Клиническая иллюстрация №1 (наблюдение в.М. Кеттайл, р.А. Арки, 2001)

Мария Ренальди в течение последних 15 лет страдает глютеновой энтеропатией. Диарея и потеря массы тела, вызванные этим заболеванием, возникли, когда ей было 35 лет. Несмотря на многократные посещения врачей и проведение исследований, диагноз был установлен только через несколько месяцев после начала заболевания. Лечение было непростым: она вынуждена была исключить из рациона все пшеничные продукты, поскольку страдала непереносимостью глютена, белка пшеницы. Когда она стала строго соблюдать диету, диарея прекратилась, она прибавила в весе и чувствовала себя вполне хорошо. Однако будучи итальянкой, она испытывала трудности, изменив характер питания, поскольку употреблять соусы и хлеб было категорически запрещено (даже томатные соусы могут иметь примесь муки).

Через несколько лет Марии Ренальди удалось сбалансировать свои привычки и требования диеты. По воскресеньям она съедала немного пасты и соуса, в остальные дни строго придерживалась диеты. Таким образом, удавалось поддерживать стабильный вес и иметь стул 3-4 раза в день.

Год назад у миссис Ренальди появились сильные боли в ногах, особенно во время ходьбы, и даже когда она стояла. Боль локализовалась не в суставах, а в костях бедер и голеней. Горизонтальное положение приносило быстрое и практически полное облегчение. Со временем боль усилилась до такой степени, что она могла только добраться до работы и вернуться домой. Она была не в состоянии выполнять работу по дому или в саду.

В остальном медицинский анамнез ничем не примечателен. Она не принимает никаких лекарственных препаратов.

При физикальном обследовании она выглядела усталой и худой. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 80. Физикальное обследование по обычной схеме не выявило каких-либо особенностей, кроме болезненности при пальпации обеих голеней.

Лабораторные исследования:

Тест	Мария Ренальди	Нормальные значения
Кальций	72 мг/л	85-105 мг/л
Фосфат	18 мг/л	30-45 мг/л
Альбумин	43 г/л	35-55 г/л
Азот мочевины крови	70 мг/л	80-220 мг/л
Креатинин	7 мг/л	3-15 мг/л
Щелочная фосфатаза	306 Е/л	30-120 Е/л
Функция печени	Норма	Норма

Гипокальциемию в данном случае нельзя объяснить гипоальбуминемией. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке скорее всего низкая. Концентрация паратиреоидного гормона, хотя ее не измеряли, должна была возрасти в ответ на гипокальциемию, а возможные последствия повышенного содержания паратиреоидного гормона отражены в представленных данных. Усиление обменных процессов в костях под влиянием паратиреоидного гормона приводит к повышению активности щелочной фосфатазы. Низкая концентрация фосфата, возможно, является следствием снижения его реабсорбции почками под влиянием паратиреоидного гормона и повышения экскреции с мочой.

После анализа этих результатов были назначены следующие исследования:
Тест	Мария Ренальди	Нормальные значения
Кальций Паратиреоидный гормон 25-ОН-витамин D3	74 мг/л 500 пг/мл 6 нг/мл	85-105 мг/л 10-65 пг/мл Летом: 15-80 нг/мл Зимой: 14-42 нг/мл

Дефицит витамина D отмечается у неселения многих стран мира. Даже там, где питание полноценное, некоторые люди, особенно престарелые, могут испытывать небольшой дефицит витамина D. Тяжелая недостаточность витамина D — относительно редкое явление, так как многие пищевые продукты, особенно молочные, содержат добавки витамина D. Кишечная мальабсорбция жира может сопровождаться развитием недостаточности жирорастворимых витаминов А, D, Е и К. Воскресное "мошенничество" миссис Ренальди привело к ухудшению процессов всасывания в тонкой кишке, что повлияло на величину абсорбции витамина D. У больных глютеновой энтеропатией даже небольшое количество глютена вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и ухудшение всасывания многих питательных веществ. Пациентка неплохо переносила мальабсорбцию в течение нескольких лет, но это происходило за счет истощения запасов кальция в костной ткани.

Вторичный гиперпаратиреоз, который возник вследствие неадекватного всасывания витамина D и кальция, повлек за собой значительное усиление обменных процессов в костях. Через некоторое время это привело к существенному уменьшению содержания кальция в костях скелета. Стимулированный паратиреоидным гормоном обмен в костях сопровождался поднадкостничной резорбцией костей. Растяжение надкостничной оболочки вызывает сильную, зависящую от механического напряжения боль в костях.

С учетом недостаточности витамина D миссис Ренальди был назначен кальцитриол — 1,25-дигидроксивитамин D₃. Через 6 недель приема этой активной формы витамина D пациентка уже могла работать в саду, а боль в ногах значительно уменьшилась. Она также перестала нарушать предписанную диету по воскресеньям.

Данные лабораторных исследований также улучшились:

Тест	Мария Ренальди	Нормальные значения
Кальций	84 мг/л	85-105 мг/л
Фосфат	33 мг/л	30-45 мг/л
Щелочная фосфатаза	188 Е/л	30-120 Е/л

Концентрация паратиреоидного гормона, хотя она не измерялась, по-видимому, приблизилась к нормальному значению, о чем можно судить по уменьшению болевых ощущений, падению активности щелочной фосфатазы и содержанию кальция в сыворотке крови. Кальцитриол — это очень активная форма витамина D (молекула уже имеет гидроксильные группы в 1-м и 25-м положениях и не требует активации ферментными системами печени или почек). Необходимо строго контролировать дозу этого препарата, поскольку у больных, получающих его, может быстро развиться интоксикация витамином D.