6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

(рис. 2.45, г) и перанальные (рис. 2.45, д) исследования с использова­ нием трансинтестинальных про­ водников; 5) интраоперационную интестиноскопию.

Аппаратура. Для п е р о р а л ь н о й е ю н о с к о п и и можно использовать гастродуоденоскопы, но осмотр ими тощей кишки ограничен. Еюноскопы С1Р-Р2Ь и С1Р-РЗЬ фирмы «01утри8» (Япония), имеющие диаметр гибкой части 9 мм, изгиб дистального конца до 180° в двух плоскостях и достаточ­ ную упругость гибкой части, позволя­ ют исследовать тощую кишку на глубину 50—60 см дистальнее связки

ляемый эндоскоп типа зонда Милле­ ра—Эбботта длиной 3 м, с гибкой частью диаметром 6 мм, с металли­ ческой оливой и резиновым баллон­ чиком на дистальном конце. Аппарат имеет каналы для подачи воды и воздуха.

подозреваемые поражения тонкой кишки; 2) кишечные кровотечения с неустановленным источником; 3) полипоз пищеварительного тракта; 4) болезнь Крона пищеварительного тракта независимо от локализации;

5) состояние после операции на ки­ шечнике; 6) нарушения всасывания в кишечнике; спру, энтериты.

П р о т и в о п о к а з а н и я делят на общие и местные. Общие противопо­ казания — тяжелая сердечно-легоч­ ная и дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, тяжелые формы диабета, местные —

цесс в брюшной полости, выражен­ ный гастроптоз (для пероральной интестиноскопии), большие вентраль­ ные грыжи.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. Для проведения

П е р а н а л ь н а я и л е о с к о п и я может быть осуществлена с по­ мощью обычного колоноскопа и специального колоноскопа с инстру­ ментальным каналом диаметром 5 мм, по которому проводят «дочер­ ний» управляемый эндоскоп.

рентгенологическом исследовании и

пероральных еюноскопии и интести­ носкопии специальная подготовка не требуется. Исследование выполняют натощак с обычной премедикацией (см. 1.2.5).

Для проведения перанальной илеоскопии необходимо тщательное очи­ щение толстой кишки (см. 2.1.7).

Методика. При п е р о р а л ь н о й е ю н о с к о п и и эндоскоп проводят

Эндоскопия в гастроэнтерологии

через пищевод, желудок и двенадца­ типерстную кишку по обычной мето­ дике. При продвижении прибора по тонкой кишке в дистальном направле­ нии через каждые 10—15 см определя­ ют изгибы кишки, которые преодоле­ вают ротационными движениями ап­ парата. Интестиноскопия на различ­ ном расстоянии от связки Трейтца имеет свои особенности. При нор­ мальном положении желудка прове­ дение аппарата на глубину 10—15 см ниже связки Трейтца, как правило, не сопровождается какими-либо труд­ ностями, но при погружении его на глубину 30—100 см ниже ее необ­ ходимо производить осторожные ро­ тационные движения эндоскопом и подтягивать его вверх для присбори­ вания кишки, особенно в местах изгибов, а в дальнейшем продвигать аппарат в дистальном направлении. Проведение управляемого аппарата

61

по тонкой кишке на расстояние более 100 см затруднено, поскольку невоз­ можно удержать присборенную кишку на корпусе аппарата. Конечное положение еюноскопа в кишке регистрируют рентгенологически (рис. 2.46).

И н т е с т и н о с к о п и я н е у п р а в ­ л я е м ы м а п п а р а т о м з о н д о в о - г о т и п а сложна, трудоемка, требует согласованной работы эндоскопистов

ирентгенологов. Аппарат через рот пассивно вводят в желудок в положе­ нии больного сидя. После этого больного укладывают на правый бок

иконтролируют продвижение эндо­ скопа рентгенологически, поскольку возможны его сворачивание и узлообразование. После прохождения ап­ парата в двенадцатиперстную кишку раздувают баллон на его дистальном конце, и эндоскоп продвигается пас­ сивно под влиянием моторной актив-

62

ности тонкой кишки. После преодо­ ления связки Трейтца и попадания аппарата в тощую кишку рентгеноло­ гический контроль осуществляют че­ рез каждые 30 40 мин при постоян­ ном эндоскопическом контроле либо визуально, либо на экране телемони­ тора. Для ускорения продвижения аппарата по тонкой кишке изменяют положение больного, степень напол­ нения баллона, производят легкое подтягивание эндоскопа. Исследова­ ние считают законченным при дости­ жении терминального отдела тонкой кишки (рис. 2.47) либо при длитель­ ной, более 30 мин, остановке эндоско­ па на каком-либо уровне. Перед извлечением аппарата больному внутривенно вводят спазмолитики.

П е р а н а л ь н а я и л е о с к о п и я возможна практически во всех слу­ чаях, когда колоноскоп проведен до купола слепой кишки и удается идентифицировать отверстие бауги-

Руководство по клинической эндоскопии

При использовании специального колоноскопа с «дочерним» аппаратом проведение «материнского» эндоско­ па через баугиниеву заслонку произ­ водят по описанной выше методике. Затем через инструментальный канал «материнского» аппарата проводят «дочерний», который под визуальным контролем просвета гонкой кишки продвигают как можно дальше по кишке.

Методика илеоскопии с использо­ ванием двух аппаратов позволяет расширить границы осмотра тонкой кишки по сравнению с илеоскопией обычным колоноскопом. Однако в тех случаях, когда использование этой методики абсолютно показано (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз и пр.), проведение «материнского» ап­ парата вследствие значительной тол­ щины его гибкой части (16 мм) далеко не всегда возможно из-за сращения

ниевой заслонки (заслонка подвздош- но-слепокишечная). Управляемый конец эндоскопа подводят к нижней губе заслонки (рис. 2.48, а), затем эндоскоп ротируют по часовой стрел­ ке (рис. 2.48, б), дистальным концом его приподнимают верхнюю губу заслонки и проникают в терминаль­ ный отдел подвздошной кишки (рис. 2.48, в).

кишечных петель, фиксированных перегибов, сужений просвета толстой кишки вследствие воспалительных изменений в стенке кишки, выражен­ ного спаечного процесса после много­ численных операций.

Неудачи и осложнения. При еюно­ скопии, а также интестиноскопии неуправляемым прибором зондового типа часто не удается провести

Эндоскопия в гастроэнтерологии

эндоскоп в тонкую кишку через при­ вратник и связку Трейтца. Причинами неудач являются гастроптоз, переги­ бы и сдавления двенадцатиперстной кишки, сворачивание эндоскопа в желудке. При илсоскопии неудачи могут быть обусловлены также ана­ томическими факторами: избыточ­ ной длиной толстой кишки, деформа­ цией, ее фиксированными изгибами и перегибами в илеоцекальной области, стенозами баугиниевой заслонки и терминального отдела подвздошной кишки. При плохой подготовке ки­ шечника не удается обнаружить бау- I иниевую заслонку и отверстие в ней.

Прободение — самое тяжелое ос­ ложнение интестиноскопии. Оно мо­ жет возникнуть при использовании грансинтестинального зонда [Оаззеп М. ег. а1., 1973; Такетою Т., 1979]. При интестиноскопии неуправляемым ап­ паратом зондового типа существует также опасность возникновения своеобразного осложнения — «завя­ зывания» этого аппарата в желудке.

2.1.7. КОЛОНОСКОПИЯ

Впервые о применении фиброректоскопа сообщил К. ТштеИ (1963), а 3. Уата§а1а (1964), Р. Ма15ипа§а (1966), Н. №\уа и соавт. (1969), В. Оуегпок (1968), Л. Рох (1969), А. ГЗеап и В. Зпеаппап (1970) описали первые ре­ зультаты применения фиброколоноскопа. Благодаря совершенствова­ нию эндоскопов стал возможен осмотр всей толстой кишки [Березов Ю.Е. и др., 1972; Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И., 1972; Ннат-зика Н., 1970; ХУоггТ XV., ЗЫпуа Н., 1971, 1972, и др.].

Аппаратура. Все модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диагностические и операционные. Диагностические колоноскопы отли­ чаются по длине рабочей части: 1) сигмоидоскопы — 65—85 см; 2) ко­ роткие колоноскопы — 105—ПО см; 3) средние — 135—145 см; 4) длинные

— 165—175 см. Короткие эндоскопы предназначены для осмотра левой половины толстой кишки, а длинные

63

для тотальной колоноскопии. Наиболее универсальными являются колоноскопы, имеющие длину рабо­ чей части 135—145 см. Опыт 3000 исследований этими аппаратами по­ казал, что тотальная колоноскопия не удалась из-за недостаточной длины рабочей части эндоскопа только у 0,8% обследованных. В последние годы разработаны специальные коло­ носкопы, диаметр гибкой части кото­ рых равен 9—11 мм, что позволяет успешно осуществлять осмотр толс­ той кишки у детей различных воз­ растных групп.

Для колоноскопии следует исполь­ зовать различные типы эндоскопов в зависимости от анатомических и функциональных особенностей толс­ той кишки. Так, при заболеваниях, сопровождающихся значительным снижением тонуса и увеличением диаметра просвета толстой кишки, лучше применять длинные аппараты, гибкая часть которых имеет диаметр до 16 мм, а у больных с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки, которые перенесли множественные операции на органах брюшной полости, следует исполь­ зовать короткие и тонкие эндоскопы.

Показания и противопоказания. В литературе нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к колоноскопии. Чем больше опыт исследователя, тем шире он ставит показания и суживает противопока­ зания.

Пл а н о в а я к о л о н о с к о п и я

по к а з а н а при: 1) клинических и рентгенологических признаках, по­ зволяющих заподозрить рак толстой кишки; 2) полипах проксимальных отделов толстой кишки; 3) полипах прямой кишки, выявленных при рек­

тоскопии; 4) диффузном полипозе;

5)кровотечениях из прямой кишки;

6)рентгенологически диагностиро­

ванных злокачественных опухолях;

7) неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, ис­ ключая тяжелые формы; 8) любом процессе в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гисто-

логическое исследование материала из пораженного участка.

Не о т л о ж н а я к о л о н о с к о п и я

по к а з а н а при кишечной непрохо­ димости, кровотечениях и инородных телах в ободочной кишке.

П р о т и в о п о к а з а н и я к колоно­ скопии следует разделять на абсолют­ ные и относительные. К абсолютным относятся тяжелые формы неспеци­ фического язвенного колита и болез­ ни Крона, острая фаза ишемического колита, коррозивные (химические ожоги) поражения толстой кишки в острой фазе, при которых существует опасность прободения, тяжелые сте­ пени сердечной и легочной недоста­ точности.

Относительными противопоказа­ ниями являются заболевания аналь­ ной области, протекающие с выра­ женным болевым синдромом (ост­ рый парапроктит, тромбоз гемор­ роидальных узлов, острые и хрони­ ческие анальные трещины с выражен­ ным болевым синдромом); ранний послеоперационный период после на­ ложения толстокишечного анастомоза; психические заболевания с изме­ нениями личности; большие вентраль­ ные и внутренние грыжи.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. Для очищения толстой кишки предложены различ­ ные схемы [Юхвидова Ж.М., Зи­ новьев О.И., 1972; \УопТ\У., ЗЫпуа Н., 1972; \№Шат8 СЬ., 1973], в которых используют бесшлаковую диету, сла­ бительные, очистительные клизмы.

У. Зака1 (1972, 1981) применяет для подготовки больных К КОЛОНОСКОПИИ бесшлаковую диету и комбинацию слабительных. К.. Оиеп)апп (1980) ис­ пользует изотонические растворы — 5% раствор маннитола и солевой раствор (3—8 л) по следующей прописи: 222,3 ммоль/л №С1, 67,0 ммоль/л ЫаНС03 , 17,8 ммоль/л КС1. Больные выпивают эти растворы в течение 2—4 ч или их вводят через зонд.

Подобные методики позволяют у 80—90% обследуемых добиться хо­ рошего очищения кишки.

Целесообразно выбирать индиви­ дуальный метод подготовки больных к колоноскопии в зависимости от характера поражения толстой кишки и нарушений ритма дефекации. У большинства больных эффективна следующая схема очищения толстой кишки: в 16 17 ч в день, предше­ ствующий исследованию, больной принимает 30—40 г касторового мас­ ла, в 20 и 22 ч больному делают очистительные клизмы, используя обычную воду температуры 2526° С (1 У2 л ) - В день исследования в 7 и 8 ч утра делают еще две клизмы. Колоноскопию целесообразно произ­ водить не ранее чем через 2 ч после последней клизмы, для того чтобы исчезли или уменьшились признаки раздражения слизистой оболочки, ко­ торые могут быть приняты за воспа­ лительные изменения.

При заболеваниях, которые прояв­ ляются выраженным запором (мегадолихоколон, идиопатический мегаколон, болезнь Гиршпрунга), реко­ мендованная схема подготовки мало­ эффективна. В этих случаях следует производить многодневную подго­ товку, используя диету, комбинацию слабительных средств, очиститель­ ные и сифонные клизмы.

Убольных неспецифическим язвен­ ным колитом и болезнью Крона, которые протекают со значительным учащением стула, слабительные средства могут вызвать осложнения, поэтому применять их не следует. Достаточно использовать очисти­ тельные клизмы объемом не более 50 мл.

Убольных с толстокишечной не­ проходимостью экстренная колоно­ скопия может быть произведена без подготовки, так как в кишке дистальнее препятствия содержимого прак­ тически нет. Как правило, лечебные мероприятия, направленные на лик­ видацию непроходимости, являются также мерами по подготовке толстой кишки к исследованию.

При сильных кишечных кровотече­ ниях целесообразно проводить коло­ носкопию на высоте кровотечения,

гомологического контроля во время исследования.

Для сигмовидной кишки характерны тон­ кие складки, которые выдаются в просвет только с боков, оставляя свободными брыже­ ечный и противобрыжеечный края. Слизистая оболочка сигмовидной кишки сочная, розо­ вого цвета, но встречаются участки различ­ ной окраски — от розовой до ярко-красной. Сосудистый рисунок обычно смазан, видны крупные нодслизистые сосуды.

В нисходящей кишке складки хорошо выражены, циркулярно замыкают просвет кишки, который при эндоскопии имеет форму треугольника с закругленными краями и слегка выпуклыми сторонами. Хорошо выра­

жена брыжеечная тения. Слизистая оболочка имеет светлую окраску, поверхность ее гладкая, блестящая, хорошо выражен сосу­ дистый рисунок.

Поперечная ободочная кишка имеет сле­ дующие особенности: слизистая оболочка ее жемчужно-белого цвета, сосудистый рисунок четкий, складки высокие, образуют равнобед­ ренный треугольник с закругленными верши­ нами. Хорошо выражена сальниковая тения. В месте пересечения сальниковой тении с циркулярными складками образуются углуб­ ления, которые могут быть приняты за дивер­ тикулы.

Восходящая кишка короткая и видна после преодоления сфинктера Гирша на всем протя­ жении, просвет ее имеет форму треугольника

2.49.Фиксированные участки толстой кишки (схема).

2.50.Колоноскопия „ротаци­

онным" способом (схема).

проталкивания (схема).

2.52. Принцип продвижения ко­ лоноскопа по кишке при „рота­ ционном" способе (схема).

Эндоскопия в гастроэнтерологии

с острыми углами, складки высокие, плотные, фестончатые, слизистая оболочка сочная, разрыхленная, сосудистый рисунок смазан. Границей восходящего отдела является бау- I иниева заслонка, которая имеет разнообраз­ ную форму. Мы выделяем типы баугиниевой заслонки по следующим признакам: степени оыступания в просвет кишки, направлению баугиниевой заслонки относительно купола слепой кишки и форме отверстия.

После преодоления сфинктера Бузи откры­ вается слепая кишка, отличительными особенностями которой являются сходящие­ ся тении, образующие треугольную площад­ ку с отверстием червеобразною отростка в центре.

Большое значение в ориентировании по отделам толстой кишки имеют также и физиологические сфинктеры, которые четко дифференцируются при эндоскопическом ис­ следовании.

Характерные особенности внутрен­ ней поверхности толстой кишки со­ храняются почти при всех заболева­ ниях, исключая тяжелые формы не­ специфического язвенного колита, выраженные атонические изменения кишечной стенки, мегаколон. При этих заболеваниях нередко единствен­ ным ориентиром при эндоскопии является баугиниева заслонка. Эндо­ скопическая анатомия, система внут­ ренних ориентиров позволяют точно определить уровень поражения по анатомическим отделам толстой кишки, а не по длине введенной части эндоскопа.

Неудачи и осложнения. Одной из наиболее частых ошибок, которые допускают во время колоноскопии, является неполный осмотр толстой кишки вследствие анатомических осо­ бенностей толстой кишки или не­ достаточной подготовки ее к исследо­ ванию.

Анатомические особенности толс­ той кишки, которые не позволяют произвести ее полный осмотр, могут быть врожденными или приобретен­ ными. К врожденным относятся долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т.д.), к приобретенным — массивный спаечный процесс после воспалитель­ ных заболеваний органов малого таза у женщин, спаечный процесс после

67

операции, внутренние и наружные грыжи, в том числе и послеоперацион­ ные, воспалительные конгломераты в брюшной полости и пр.

Анатомические особенности резко затрудняют выполнение эндоскопи­ ческих исследований, однако опыт­ ный эндоскопист может произвести колоноскопию у большинства боль­ ных. Так, по нашим данным, из 47 больных, у которых первое исследо­ вание оказалось неудачным, повтор­ ное исследование, произведенное с учетом анатомических особенностей, позволило у 39 поставить правильный диагноз. Однако у 8 человек выпол­ нить полноценное исследование не удалось. Правда, исследования у этих больных произведены в период с 1973 по 1975 г., когда разрабаты­ вались методические и технические принципы колоноскопии.

Второй немаловажной причиной неполного осмотра толстой кишки является недостаточное очищение ее перед исследованием. Плохую подго­ товку кишки к исследованию при соблюдении рекомендованных пра­ вил следует расценивать как симптом обструкции толстой кишки, что обу­ словливает необходимость проведе­ ния повторной колоноскопии. В этих случаях нужно изменить тактику подготовки кишечника, отказаться от приема слабительных средств и производить исследование у таких больных непосредственно после про­ ведения очистительных и сифонных клизм. Разработанные в последние годы колоноскопы с принудительным обмывом оптического окна и боль­ шими биопсийными каналами по­ зволяют исследовать даже больных с кишечной непроходимостью.

Основными и наиболее грозными осложнениями колоноскопии явля­ ются прободение толстой кишки и кровотечения. Р. Ргиптог^еп и Ь. Е)етИп§ (1979) при анализе сводных данных 23 клиник ФРГ отметили, что на 35 892 диагностические колоноско­ пии отмечена 51 (0,14%) перфорация, которая в 7 случаях привела к летальному исходу. К. ООегмдпп

68

(1980) в обзоре литературы, касаю­ щейся осложнений колоноскопии, приводит данные о 125 (0,8%) пробо­ дениях на 68 773 колоноскопии, в 10 случаях отмечен летальный исход. Он считает, что частота осложнений зависит от опыта исследователей: при проведении возглавляемой им рабо­ чей группой первых 2000 колоноско­ пии наблюдалось 4 прободения, а последующих 9000 ни одного.

Кровотечения при диагностической колоноскопии отмечаются редко, но часто образуются внутристеночные гематомы. Встречаются и такие осложнения, как разрывы серозной оболочки толстой кишки [Ыузюпе Е. е1 а1., 1974], ретроперитонеальная эмфизема [Ьегак М., ОокШаЪег М., 1974; Ескег М. е1 а1., 1977], инфаркт миокарда, вагусные реакции [Ко^еге К,, 1974], эмболии и кровотечения из аневризмы аорты [Оиеп^апп К., 1980] и т.д.

Мы при выполнении более 24000 диагностических колоноскопии име­ ли 3 (0,012 %) прободения и 3 (0,012 %) кровотечения. Оперативные вмеша­ тельства предприняты у 4 (0,016%) больных с осложнениями, у 2 боль­ ных кровотечения остановлены пу­ тем электрокоагуляции через эндо­ скоп.

Главным условием безопасности колоноскопии мы считаем исключе­ ние насильственных моментов при проведении аппарата по толстой кишке, т.е. проталкивания аппарата вперед. Болевые ощущения обусло­ влены перерастяжением кишки вво­ димым воздухом и растяжением брыжейки толстой кишки. Они осо­ бенно часто возникают у больных с повышенным тонусом толстой киш­ ки. Введение избыточного коли­ чества воздуха может быть причиной диастатических перфораций слепой кишки, и мы рекомендуем вводить его в таком количестве, чтобы про­ свет кишки раскрывался только пе­ ред оптическим окном эндоскопа. Если имеется спазмированный учас­ ток, то не следует пытаться распра­ вить его воздухом, а нужно дождать­

Руководство по клинической эндоскопии

ся, когда он раскроется самостоятель­ но во время расслабления кишки.

Исследование необходимо выпол­ нять при постоянном визуальном наблюдении за просветом кишки. При проведении аппарата вслепую возможны сворачивание его и обра­ зование петли из эндоскопа в просвете кишки, что вызывает резкие болевые ощущения и может бьпь причиной разрыва кишки.

2.1.8. ЛАПАРОСКОПИЯ

В развитии лапароскопии можно выделить три периода. Первый — это период открытия метода, охватываю­ щий начало XX века. Ряд авторов [Отт Д., 1901; Сережников Г.П., Якобсон Л.В., 1907; ЛасоЬаеиз Н., 1912; КогЪзсп К., 1921], используя различные доступы, показали воз­ можность осмотра органов брюшной полости с помощью сконструирован­ ных ими приборов и инструментов. Второй — период развития метода и применения его при хронических и онкологических заболеваниях, в ос­ новном в гепатологии. Началом его можно считать 1929 г., когда Н. Ка1к, много занимавшийся разработкой инструментов и техники лапароско­ пии, сообщил о 100 лапароскопи­ ческих исследованиях. В работах последующих лет был обобщен на­ копленный опыт, они способствовали популяризации метода [Орловский А.С., 1937; Аминев А.М., 1948; Логи­ нов А.С., 1964; Лукомский Г. И., Березов Ю.Е., 1967; Киачзок X, 1939; ВепеШс1 Е., 1951; Ка1к Н., \МИЫгт Е., 1962; У т т а п п I., 1966]. Началом третьего периода — периода расцвета метода и широкого клинического применения его в неотложной хирур­ гии с диагностическими и лечебными целями при травме и острых заболе­ ваниях органов брюшной полости — являются 60-е годы.

К концу 70-х годов был накоплен большой материал, свидетельствую­ щий о высокой эффективности лапа­ роскопии [Савельев В.С. и др., 1977; Сотников В.Н. и др., 1980; Ыапю К.,