6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

150

формы первичного рака печени: I) массивную (уницентрический рост) с наличием солигарного узла; 2) узло­ ватую (мультицентрический рост) с наличием множественных отдельных или сливных узлов; 3) диффузную (цирроз-рак), развивающуюся на фо­ не цирроза печени, обычно без обра­ зования узлов.

При лапароскопии злокачествен­ ный процесс выявляют чаще всего в

Руководство по клинической эндоскопии

тех случаях, когда опухоль достигает поверхности печени. Предположение о карциноме может быть высказано при растущей изнутри органа опухо­ ли, не достигшей еще поверхности печени, но уже вызывающей выбуха­ ние ее. Очень часто опухоль, дости­ гающая поверхности печени, имеет настолько характерный вид, что нет необходимости в проведении других диагностических методов.

Лапароскопически (рис. 2.136) при массивном раке наблюдается увели­ чение соответствующей доли печени, поверхность ее неровная, капсула утолщена, консистенция плотная. Цвет печени различный от краснокоричневого до желто-зеленоватого, что зависит от расположения на поверхности участков нормальной и опухолевой ткани, гиперемии, стаза желчи. Узловатая форма рака встре­ чается чаще, чем массивная. Для нее характерно появление на поверх­ ности печени узлов опухоли желтова­ то-розового цвета различной формы и величины.

Первичный рак нередко развивает­ ся из узлов регенерации при циррозе печени. При этой форме на цирротически измененной поверхности печени видны раковые узлы. В некоторых случаях опухолевый процесс инфиль­ трирует ткань печени, тогда на поверхности ее вместо типичных раковых узлов виден массивный фиб­ роз капсулы.

П е р в и ч н а я с а р к о м а печени встречается еще реже, чем первичный рак. К другим редким первичным злокачественным опухолям печени относятся лимфо- и гемангиоэндотелиомы, мсланомы (меланокарциномы), смешанные опухоли (тера­ томы).

Известно, что печень является од­ ним из органов, которые наиболее часто поражаются метастазами зло­ качественных опухолей. При этом первичная опухоль чаще всего лока­ лизуется в желудке, толстой кишке, легких, яичниках, матке, молочной железе, почке. Чаще метастазирует рак, реже — саркома, меланома,

152

жественные узлы овальной либо округлой формы, черного или синечерного цвета, с углублением в центре, имеющие четкие контуры. Метастазы могут быть выявлены и в

а - проксимальное выбухание, со­ ответствующее интрадуоденальному отделу общего желчного про­ тока с циркулярными складками кишки (1); 6 - область большого сосочка двенадцатиперстной киш­ ки; 2 - прикрывающая складка, 3 -

отверстие, 4 - корона, 5 — основа­ ние; в - уздечка.

других органах брюшной полости, их легко обнаруживают при лапароско­ пии благодаря их специфическому цвету. Иногда узлы не содержат пигмента и имеют серовато-красный цвет.

2.2.1.8.Заболевания гепатопанкреатобилиарной системы

При проведении дуоденоскопии мож­ но выявить ряд прямых и косвенных эндоскопических признаков, которые отражают функциональное и морфо­ логическое состояние двенадцати­ перстной кишки и позволяют диаг­ ностировать (или заподозрить) забо­ левание БСД, печени, поджелудочной железы и терминального отдела об­ щего желчного протока.

Руководство по клинической эндоскопии

двенадцатиперстной кишки и вариантов нор­ мы, которые отличаются особенностями рельефа и цвета слизистой оболочки, харак­ тером перистальтики, состоянием просвета кишки и т.д.

Рельеф слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки представлен неж­ ными складками, которые полностью рас­ правляются при нагнетании воздуха. Слизи­ стая оболочка бархатистая, имеет ячеистый вид, сочная, цвет ее светло-розовый.

В терминальном отделе луковицы и во всей

выбухают в просвет кишки. При недостаточ­

верхушками и исчезает просвет кишки. В связи с этим детальный осмотр поверхности слизистой оболочки этого отдела кишки затруднен. Положение усугубляется тем, что здесь имеется выраженный изгиб ее кзади.

Стенки нижележащих отделов двенадцати­ перстной кишки легко расправляются при введении воздуха, просвет их имеет округлую форму, четко контурируются изгибы кишки. Во всех отделах складчатость х о р о ш о выра­ жена, причем в нисходящем отделе складки узкие и невысокие, а в дистальных ширина и высота складок постепенно увеличиваются. Цвет слизистой оболочки розовый с желто­ ватым оттенком, который обусловлен на­ ходящейся на ее поверхности желчью.

Особое внимание при дуоденоско­ пии необходимо уделять осмотру БСД, который легко обнаруживают на внутренней стенке кишки при осмотре сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выражен­ ной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите.

I. О1 (1979) считает, что в продоль­ ной складке двенадцатиперстной кишки нужно различать (рис. 2.138): I) оральное выбухание, которое пере­ секают циркулярные складки двенад­ цатиперстной кишки; 2) зону БСД, включающую сосочек и прикрываю­ щую его складку; 3) уздечку, соеди­ ненную с основанием сосочка дорож­ кой.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Особого внимания заслуживает анатомия БСД. Знание ее необходимо не только для правильной интерпре­ тации патологических изменений, но

153

Дуоденоскопия позволила изучить вариан­ ты нормы и аномалий БСД, а также околососочковой области. 3. РшШр и соавт. (1974) отметили при проведении 895 эндоскопиче­ ских исследований, что частота аномалий

поджелудочная железа, но диагно­ стировать эту аномалию по визуаль­ ным данным очень трудно.

Оценивая диагностическое значе­ ние деформации и сужения стенок двенадцатиперстной кишки, нужно особое внимание уделить состоянию ее продольной складки. Выбухание ее орального отдела (рис. 2.147) может быть связано с дилатацией и повыше­ нием давления в общем желчном протоке, обусловленным ущемлением камня в папилле и ее стенозом, холангитом и холедохитом, опу­ холью терминального отдела общего

перстной кишки. Успех диагностики различных заболеваний желчных и панкреатических протоков определя­ ется не только теми критериями, которые позволяют удачно произвес­ ти исследование и получить каче­ ственные холангио- и панкреатограммы (см. раздел 2.1.4), но, непременно, хорошим знанием нормальной рентгеноанатомии желчевыводящей сис­ темы и протоков поджелудочной железы. Без этого невозможно преж­ де всего избрать необходимую пози­ цию больного при проведении панкреатохолангиографии, дифференци­ ровать варианты нормы и патологи­ ческие изменения, соблюдать прин-

2.143.

158

Для правильной интерпретации рентгено­ логических данных важно знание трех ва­ риантов открытия желчных и панкреати­ ческих протоков в двенадцатиперстную киш­ ку: I) одним отверстием с формированием общего канала (рис. 2.148): 2) одним отвер­ стием без общего канала (рис. 2.149); 3) раз­ дельно двумя отверстиями (рис. 2.150). На­ копленный опыт показал, что в связи с воз­ можностью осуществить хорошее контрасти­ рование желчевыводящей системы Э Р П Х Г позволяет выявить анатомические варианты

ианомалии развития желчевыводящих путей. По данным Л. РЫШр и соавт. (1974), на 541 исследование обнаружены: киста общего желчного протока, глубокая бифуркация желчных протоков, агенезия желчного пузыря

ижелчный пузырь на ножке — по одному случаю (0,2%), дополнительный желчный

проток и разделенный желчный пузырь — п о 2 случая (0,4 %).

Э Р П Х Г позволила производить оценку функциональных расстройств желчевыводя­ щей системы. Критериями при этом являют­ ся такие показатели, как время эвакуации контрастного вещества и изменения Б С Д («игра сфинктеров»). Р.. Каюп и соавт. (1978) считают, что время эвакуации из общего желчного протока при удаленном желчном пузыре не д о л ж н о превышать 45 мин.

2.150. ЭРПХГ, два отверстия на большом сосочке двенадца­ типерстной кишки.

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

При наличии рентгенотелевизионного контроля и выполнении серий­ ных снимков можно хорошо изучить «игру» БСД и дифференцировать нормальное состояние, функциональ­ ные и морфологические изменения сфинктерного аппарата сосочка.

При оценке измененных холангиограмм диагноз различных заболева­ ний ставят на основании таких рентгенологических признаков (рис. 2.151), как дефект наполнения прото­ ков, неровность контуров, сужение, стеноз, блокада и расширение прото­ ков на разных уровнях желчевыводя­ щей системы. Особенно внимательно необходимо оценивать состояние тер­ минального отдела общего желчного протока и БСД.

При введении контрастного вещества по­ степенно заполняется и визуализируется вся протоковая система (рис. 2.152): главный и добавочный панкреатические протоки, междольковые и внутридольковые протоки и ацинусы. При контрастировании последних получается изображение контура всей желе­ зы — паренхимограмма.

Изображение протоков в различных отде ­ лах железы неодинаковое, лучше заполняют­ ся и визуализируются протоки головки и хвоста, хуже — протоки тела железы. При изучении 117 неизмененных панкреатограмм М. Клги (1979) установил, что изображение главного панкреатического протока получено в 2 3 % наблюдений, междольковых протоков

— в 37,6%, внутридольковых протоков в 18,8% и паренхимограммы — в 20,5% наблюдений.

В зависимости от характера расположения поджелудочной железы и ее строения направ­ ление главного панкреатического протока относительно позвоночного столба может быть различным. М. Кл/и (1979) выделяет ВОСХОДЯЩИЙ тип, отмеченный им в 49 . 6% наблюдений, горизонтальный — в 35,8%, сигмовидный — в 10,3% и нисходящий — в 4,3%. Изменение направления главного панкреатического протока (смешение в раз­ ных плоскостях) — важный симптом, свиде­ тельствующий о наличии патологического процесса.

М. С1ахяеп и соавт. (1973) установили, что угол подъема главного панкреатического протока изменяется в различных частях поджелудочной железы и составляет в голов­ ке 74°, теле 19° и хвосте 21°. Главный пан­ креатический проток начинается обычно справа от позвоночного столба на уровне

2 . 1 5 1 .

2 . 1 5 2 .

Ь», а пересекает проекцию позвоночного столба на уровне Ь|.

Неизмененный главный панкреатический проток имеет ровные контуры и гладкие стенки. Диаметр его постепенно уменьшается к хвосту. Важно определить точки физиоло­ гических сужений, расположенных в месте отхождения дополнительного панкреати­ ческого протока в области перехода головки железы в тело, в средней трети тела и на уровне мезентериальных сосудов. Расшире­ ние протока — это признак заболевания, а не вариант нормы.

При оценке панкреатограмм важно знать варианты строения терминального отдела главного панкреатического протока. М. К1211

(1979) выделяет четыре тина: постепенно сужи­ вающийся (частота достигает 67,5%), быстро суживающийся (12,8%), локальное мешотча-

тое расширение (11,2%) и невизуализирующийся (8,5%). Размеры (диаметр, длина) главного панкреатического протока имеют большое значение для правильной интерпре­ тации панкреатограмм. Данные, представлен­ ные в табл. 2.9, свидетельствуют о вариабель­ ности этих показателей.

Диаметр главного панкреатического про­

1,0—2,0 мм . Длина главного панкреатическо­ го протока в среднем достигает 14,5—20,1 см (колебания 9,5—24,4 см). При выявлении короткого главного панкреатического прото­ ка н е о б х о д и м о искать дефекты техники ис­ следования, а также исключить аномалии развития (разделение протока) и заболевания (рак хвоста поджелудочной железы).

С возрастом размеры и контуры главного панкреатического протока могут изменяться. Диаметр его у лиц пожилого возраста либо увеличивается и достигает даже 10 мм в области головки [Кгее1, 1975], либо умень­ шается вплоть до окклюзии больших и маленьких протоков [Вескег, 1973]. Пролиферативные изменения эпителия приводят к изменению контуров и хода протока, что нужно учитывать при дифференциальной диагностике возрастных изменений и хрони­ ческого панкреатита.