6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

100

теля на красный под влиянием щелочной среды в двенадцати­ перстной кишке.

2.75. Хромодуоденоскопия с закисленным конго красным. Не­ достаточная ощелачивающая функция антрального отдела желудка.

2.74.

Руководство по клинической эндоскопии

При этом раствор конго приобретает черный цвет. Его распыляют через катетер в луковице и нижележащих отделах двенадцатиперстной кишки, а затем фиксирую! время восста­ новления окраски красителя, что имеет прогностическое значение. В норме в двенадцатиперстной кишке, имеющей щелочную среду, краситель быстро изменяет черную окраску на красную (рис. 2.74), а при кислом содержимом в двенадцатиперстной кишке сохраняет черный цвет (рис. 2.75).

2.1.16.4. Хромоколоноскопия

Индигокармин и метиленовый синий можно применять при колоноскопии для контрастирования рельефа сли­ зистой оболочки, что позволяет выя­ вить незначительные изменения сли­ зистой оболочки и наблюдать за динамикой патологического процесса [Иа К. е1 а1., 1975]. Красители наносят на слизистую оболочку прямым распылением через катетер под ви­ зуальным эндоскопическим контро­ лем или вводят в виде клизмы.

Неизмененная слизистая оболочка приобретает голубоватый цвет и зернистый вид. Такую эндоскопи­ ческую картину не удается увидеть без окрашивания. Атрофичсски изменен­ ные участки слизистой оболочки, доброкачественные полипы и язвы не окрашиваются метиленовым синим, четко определяются на голубом фоне окрашенной слизистой оболочки. При язвенном колите интенсивность окрашивания уменьшается или сли­ зистая оболочка вовсе не окрашива­ ется. На основании этих данных можно судить о фазе (активная, ремиссия) колита, его локализации и распространенности.

Злокачественные поражения (малигнизированные полипы, язвенные и полипоидные формы рака) окраши­ ваются в интенсивный синий цвет, который не исчезает при отмывании водой.

Частота ложноотрицательных ре­ зультатов хромоколоноскопии при

Эндоскопия в гастроэнтерологии

атрофических изменениях слизистой оболочки, по нашим данным, соста­ вила 2,5%, а при злокачественных поражениях ложноотрицательных ре­ зультатов не отмечено. В 46,6% случаев границы злокачественной ин­ фильтрации при обычной колоноско-

иии казались уже, чем при хромоскопии.

2.1.17.ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНАЛЬ­ НОЙ ЭНДОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Анатомические особенности пищева­ рительного тракта у детей. Эндоско­ пические исследования пищевари­ тельного тракта у детей имеют ряд отличий по сравнению с исследо­ ваниями у взрослых. Эти отличия обусловлены главным образом ана- томо-физиологическими особен­ ностями пищеварительного тракта в детском возрасте.

Слизистая оболочка пищеваритель­ ного тракта у детей очень гонкая, нежная, содержит большое коли­ чество сосудов, мышечная и эласти­ ческая ткани развиты слабо; харак­ терна легкая ранимость слизистой оболочки при минимальной травме эндоскопом.

толщина стенки — 0,2 мм. Анатоми­ ческие сужения пищевода у детей раннего возраста выражены слабо. Наиболее узким местом является верхнее сужение, сужение, располо­ женное на уровне прохождения пище­ вода через диафрагмальное отверстие, выражено менее значительно. Суже­ ние пищевода на уровне бифуркации трахеи у детей наблюдается не всегда. Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая, слизистая оболочка и подслизистый слой бога­ ты кровеносными сосудами, мышеч­ ные слои выражены слабо. К 2—21 /2 годам у детей появляется отчетливая складчатость слизистой оболочки.

имеет длину около 5 см, ширину 3 см, средняя физиологическая емкость его составляет 7—14 с м \ но через неделю она увеличивается до 70 90 см \ В возрасте от 4 до 7 лет происходит медленное увеличение желудка, тогда как после 7 лет наступает период быстрого его роста. Желудок у новорожденных еще не сформирован. Дно, кардиальный и пилорический отделы выражены слабо. Рост и формирование желудка происходят в определенной последовательности: ко 2—3-му месяцу жизни ребенка выделяется иилорическая часть, к 4—6-му месяцу она выглядит уже относительно оформленной. Область дна желудка определяется только к 10-му месяцу. Вследствие слабого развития мышечного кольца в кар-

лишь к 8 годам. Слизистая оболочка желудка новорожденного относи­ тельно толстая, содержит небольшое количество складок, подслизистый слой богат кровеносными сосудами, мышечная оболочка развита слабо.

7,5—10,0 см. У детей первых лет жизни она имеет преимущественно кольцевидную или П-образную фор­ му.

Т о л с т а я к и ш к а у ребенка имеет относительно большую длину, чем у взрослых. Проекционно слепая киш­ ка расположена несколько выше. По мерс роста ребенка происходит опу­ щение слепой кишки и развитие восходящего отдела толстой кишки. Печеночный изгиб у детей грудного возраста располагается ниже, чем у взрослых, постепенно он поднима­ ется выше. Печеночный угол у детей более выражен, что вызывает затруд­ нения при проведении через эту зону колоноскопа. Поперечная ободочная кишка значительно провисает, так как имеет длинную собственную брыжей-

ку и отличается более быстрым ростом по сравнению с увеличением объема брюшной полости. Значи­ тельная подвижность поперечной ободочной кишки также объясняется наличием длинной брыжейки. Селе­ зеночный угол расположен выше печеночного, в этом участке может встречаться дополнительная петля, что также вызывает затруднения при проведении колоноскопа. Диаметр нисходящей кишки меньше, гаустрация более мелкая. Сигмовидная киш­ ка у ребенка имеет длинную брыжей­ ку, что обусловливает образование множества изгибов и способность перемещаться вправо далеко за сред­ нюю линию. Длинная брыжейка сигмовидной кишки может со­ храняться у детей до старшего воз­ раста, а иногда встречается и у взрослых. При переходе сигмовидной кишки в прямую отмечается участок сужения просвета. Гаустрация в сигме меньше выражена, чем в нисходящем отделе толстой кишки. Прямая кишка чаще располагается по средней линии, стенки ее у детей очень тонкие, слизистая оболочка более нежная, легко ранимая.

Аппаратура. Большое значение для успешного проведения эндоскопи­ ческого исследования у детей имеет правильный выбор эндоскопа с уче­ том анатомо-топографических осо­ бенностей пищеварительного тракта, возраста ребенка, целей исследова­ ния.

Для обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесо­ образнее применять аппараты с тор­ цевым расположением оптики и диа­ метром 5,5—9,0 мм. Не утратил своего значения и жесткий бронхоэзофагоскоп. При обследовании детей во избежание травматизации слизи­ стой оболочки пищевода недопусти­ мо применять трубки эзофагоскопа, диаметр которых больше возрастно­ го диаметра пищевода.

Для колоноскопии у детей старше 2 лет можно применять эндоскопы, предназначенные для обследования взрослых больных, у детей моложе 2

лет — педиатрический панэндоскоп С1Р-Р2 фирмы "01утрш" (Япония), диаметр которого 9 мм. Осмотр прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки производят пе­ диатрическими моделями жестких ректороманоскопов. Для проведения лапароскопии у детей наиболее широ­ ко используют отечественные лапаро­ скопы, а также педиатрические моде­ ли лапароскопов с приставкой «Мик­ рома» (ГДР), фирмы " 5 г о г 7 " (ФРГ), "01утрш" (Япония).

в е р х н и х о т д е л о в п и щ е в а р и ­

иопухолях пищевода, желудка, две­ надцатиперстной кишки, желчновыводящих путей и поджелудочной железы; 2) для дифференциальной диагностики при рецидивирующем болевом абдоминальном синдроме;

3)при синдроме рвоты и желудочнопищеводном рефлюксе у новорожден­ ных. Эти исследования выполняют после предварительного рентгеноло­ гического исследования с контраст­ ным веществом.

Ср о ч н ы е э н д о с к о п и ч е с к и е

ис с л е д о в а н и я пищевода,желудка

идвенадцатиперстной кишки про­ водят при: 1) острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительно­ го тракта для установления источника кровотечения и выполнения эндоско­ пических манипуляций с целью оста­ новить кровотечение; 2) пороках развития пищевода, желудка и две­ надцатиперстной кишки у новорож­ денных, сопровождающихся симп­ томами высокой кишечной непрохо­ димости; 3) наличии инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта для их удаления.

Фиброэндоскопические исследова­ ния верхних отделов пищеваритель­ ного тракта практически не имеют абсолютных п р о т и в о п о к а з а н и й . Относительными противопоказания­ ми являются признаки сердечнолегочной недостаточности III степе­ ни, острые нарушения мозгового

Эндоскопия в гастроэнтерологии

кровообращения и клинические при­ знаки перфорации полого органа.

П о к а з а н и я м и к п л а н о в о й к о л о н о с к о п и и служат подозре­ ние на порок развития, различные приобретенные заболевания, опухо­ левые процессы в толстой кишке. Плановые эндоскопические исследо­ вания толстой кишки проводят после рентгенологического исследования с контрастным веществом (ирригография).

Э к с т р е н н у ю к о л о н о с к о п и ю выполняют при заболеваниях, сопро­ вождающихся интенсивным кровоте­ чением из толстой кишки, а также при необходимости удалить из нее ино­ родное тело.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к проведению колоноскопии являются тяжелые формы неспецифического язвенного колита, особенно некроти- ческо-язвенный колит у новорожден­ ных, а также подозрение на перфора­ цию полого органа и перитонит.

П о к а з а н и я м и к л а п а р о с к о ­ пии у детей являются: I) острые хирургические заболевания органов брюшной полости с атипичными клиническими проявлениями, когда возникают трудности при установле­ нии диагноза; 2) закрытая травма живота с подозрением на поврежде­ ние органов брюшной полости; 3) подозрение на опухолевое поражение органов брюшной полости - для установления локализации процесса и возможности метастазирования; 4) хронические рецидивирующие боли в животе неясного генеза —для диффе­ ренциальной диагностики; 5) желтухи

— для установления причины, прове­ дения прицельной биопсии печени и других диагностических манипуля­ ций; 6) гермафродитизм - для установления пола ребенка; 7) различ­ ные формы кишечной непроходи­ мости — для диагностики, контроля дезинвагинации и, наконец, рассече­ ния единичных спаек с целью восста­ новления пассажа по кишечнику.

П р о т и в о п о к а з а н и я к лапаро­ скопии у детей, как и у взрослых, делят на общие и местные. К общим

103

относятся крайне тяжелое общее состояние больного, выраженная сер­ дечно-легочная недостаточность, на­ рушение свертываемости крови. Местными противопоказаниями являются выраженный спаечный процесс органов брюшной полости с передней брюшной стенкой, наличие свищей передней брюшной стенки.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. Объем мероприятий, выполняемых для подготовки ребен­ ка к эндоскопии, зависит от целей и задач исследования, предполагаемого заболевания, возраста и общего со­ стояния больного.

П о д г о т о в к а к э н д о с к о п и ­ ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю п и щ е ­ в о д а , ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и ­ п е р с т н о й к и ш к и заключается только в назначении голода в течение 6—8 ч перед манипуляцией. При острых массивных кровотечениях предварительно тщательно промы­ вают желудок холодной водой, для того чтобы удалить кровяные сгустки и создать благоприятные условия для полноценного осмотра.

Перед эндоскопией проводят премедикацию, вводя возрастную дозу 0,1 % раствора атропина за 30 мин до исследования. Исключение состав­ ляют дети с предполагаемым по­ ражением кардиальной зоны: премсдикацию им не проводят в связи с нежелательным релаксирующим дей­ ствием атропина на кардиоэзофагальный сфинктер [Исаков Ю.Ф. и др., 1980].

Выбор оптимального варианта обезболивания при эзофагогастродуоденоскопии зависит прежде всего от возраста ребенка, тяжести его состояния и цели исследования. Эндо­ скопические исследования верхних от­ делов пищеварительного тракта у новорожденных и детей первых 3 мес жизни проводят без обезболивания, у детей старше 7 лет — как правило, под местной анестезией. У детей в возрасте от 3 мес до 7 лет целесооб­ разнее выполнять исследование под общим обезболиванием, оптималь­ ным вариантом которого является

104

назофарингеальный комбинирован­ ный фторотано-закисно-кислородный наркоз. Показанием к применению эндотрахеального наркоза независи­ мо от возраста больного является тяжелое состояние в до- и послеопе­ рационном периоде, а также предпо­ лагаемая значительная продолжи­ тельность эндоскопического исследо­ вания [Исаков Ю.Ф. и др.. 1980; Мостовая С.С., 1980; Мопеепог. Л., 1976; А т е т М. ет а1., 1977].

Для проведения колоноскопии у детей требуется с п е ц и а л ь н а я п о д г о т о в к а желудочно-кишечно­ го тракта. Накануне исследования днем ребенку назначают 20—30 мл касторового масла внутрь, вечером ставят две очистительные клизмы с интервалом в один час. Утром в день исследования также ставят две очи­ стительные клизмы с интервалом в один час, притом последнюю жела­ тельно за час до колоноскопии. Исследование проводят натощак. Премедикация заключается во введе­ нии возрастной дозы 1 % раствора промедола и 0,1 % раствора атропина за 30 мин до исследования. Фиброколоноскопию у детей выполняют под общим обезболиванием, как правило, под масочным фторотано-закиспо- кислородным наркозом [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., 1980;РЫШре1а1., 1979; ЗсЬ^ащег СЬ. е1 а1„ 1979].

Л а п а р о с к о п и я является опера­ тивным вмешательством, следова­ тельно, ребенка готовят к этому исследованию, как к обычной полост­ ной операции. Премедикацию про­ водят за 30 мин до исследования, вводя внутримышечно возрастную дозу 1 % раствора промедола и 0,1 % раствора атропина. Лапароскопию у детей выполняют под общим обезбо­ ливанием, оптимальным вариантом которого является эндотрахсальный наркоз с применением мышечных релаксантов, особенно у детей ранне­ го возраста [Окулов А.Б., 1969; Долецкий С.Я., 1970; Ьиаап В., 1977; ВиШегеку М., 1979].

Особенности методики эндоскопи­ ческих исследований у детей. Мето­

Руководство по клинической эндоскопии

дика эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у детей не имеет существенных отличий от применяемой у взрослых больных, следует лишь подчеркнуть, что необходимо очень осторожно вводить эндоскоп под постоянным визуальным контролем, так как вели­ ка опасность повреждения нежной и тонкой слизистой оболочки пищево­ да, желудка и двенадцатиперстной киш к и [ Васи л ье в Ю. В., Л у ка шева Т. В., 1972; Исаков Ю.Ф. и др. 1977; ВиМегзку М., 1978].

У детей с хирургическими заболе­ ваниями пищевода и желудка, кроме прямой эзофагогастродуоденоскопии,

тельным методом исследования. Про­ ведение ретроградной эзофагогастроскопии показано больным с гастростомой и Рубцовыми сужениями пищевода различной этиологии, а также тем, кому произведена пласти­ ка пищевода, в ближайшем послеопе­ рационном периоде для контроля и диагностики возможных осложнений.

Ретроградную эзофагогастроскопию выполняют фиброскопом не­ большого диаметра (7 мм) с торце­ вым расположением оптики. Иссле­ дование проводят под общим обез­ боливанием в положении ребенка лежа на спине. Фиброскоп вводят через гастростому в полость желудка, первоначально осуществляют обзор­ ный осмотр желудка. Для осмотра антрального отдела желудка и при­ вратника больного поворачивают на левый бок, затем придают ему исход­ ное положение и фиброскоп подтяги­ вают из желудка до гастростомического канала. Дистальный конец эндоскопа изгибают кверху и продви­ гают по направлению к средней линии живота и вверх до появления в поле зрения кардии. Затем дисталь­ ный конец аппарата несколько рас­ прямляют, и фиброскоп легко входит в пищевод. При исследовании боль­ шое внимание уделяют оценке функ­ ционального состояния кардии, что

Эндоскопия в гастроэнтерологии

особенно важно при проведении диф­ ференциальной диагностики стенозов пищевода различной этиологии (рефлюксные, врожденные, послеожоговые).

И н т р а о п е р а ц и о н н у ю э н д о ­ с к о п и ю у детей проводят с целью получения диагностической информа­ ции, которая может повлиять на ход операции (при ангиоматозном пора­ жении желудочно-кишечного тракта и пр.), или для контроля за выполне­ нием определенного этапа оператив­ ного вмешательства, например во время интраоперационного бужирования для профилактики разрыва пищевода. Интраоперационное ис­ следование проводят в положении больного, необходимом для опера­ тивного вмешательства. Методика интраоперационной эндоскопии не имеет существенных отличий от при­ меняемой при обычном исследовании пищевода, желудка и двенадцати­ перстной кишки, исследование может быть прямым или ретроградным (у детей с гастростомой).

М е т о д и к а к о л о н о с к о п и и у детей не имеет принципиальных отли­ чий от применяемой у взрослых больных. У детей наиболее эффекти­ вен ротационный способ проведения аппарата с поэтапным «сбориванием» толстой кишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., 1984]. Исследование проводят в положении больного на спине. На разных этапах колоноско­ пии положение больного следует менять, чтобы облегчить проведение эндоскопа через трудные для исследо­ вания анатомические зоны. Особая осторожность необходима при об­ следовании новорожденных с подо­ зрением на искротическо-язвенный энтероколит. В этом случае исследо­ ванию подвергаются лишь дистальные отделы сигмовидной и прямой кишки.

Методика л а п а р о с к о п и и у детей также не имеет отличий от применяемой у взрослых больных. Пневмоперитонеум накладывают в горизонтальном положении больно­ го, газ вводят шприцем Жане или

105

специальным аппаратом. Обычно для наложения пневмоперитонеума при­ меняют атмосферный воздух. Коли­ чество газа при наложении пнев­ моперитонеума у детей зависит от возраста ребенка, величины и объема брюшной полости. У детей школьно­ го возраста на исследование уходит от 2000 до 5000 мл газа. Обычно необходимое количество газа опре­ деляют перкуторно и визуально непо­ средственно в период его введения. Наложение пневмоперитонеума явля­ ется одним из важных моментов исследования, требующим большого внимания анестезиолога, так как недостаточная анестезия при введе­ нии газа в брюшную полость ребенка может явиться причиной рефлектор­ ной остановки дыхания и сердечной деятельности.

Точки, в которых производят пунк­ цию брюшной полости, и основные моменты лапароскопии у детей такие же, как у взрослых. Эндоскопический осмотр проводят в следующем поряд­ ке: обзорный осмотр правого верхне­ го квадранта живота и остальных отделов ведут по часовой стрелке, при необходимости визуальное исследо­ вание дополняют инструментальной «пальпацией» с помощью специаль­ ного манипулятора. По окончании осмотра газ выпускают из брюшной полости, на место прокола брюшной стенки накладывают лейкопластырь, сближающий края раневого отвер­ стия. В течение 1—2 дней после лапароскопии ребенку назначают по­ стельный режим.

Неудачи и осложнения при прове­ дении ф и б р о э з о ф а г о г а с т р о - д у о д е н о с к о п и и у детей связаны, как правило, с нарушением методики исследования, с неправильным вы­ бором модели фиброскопа и метода анестезии. У детей, так же как и у взрослых, осложнения могут возни­ кать в результате реакции на местную анестезию и вследствие нарушения техники эндоскопического исследо­ вания. В связи с этим у детей ограничено применение для местной анестезии высокотоксичных анестети-

ков (кокаин и дикаин), 1 % раствор дикаина используют для местной анестезии только у детей старше 10 лет.

Повреждения стенки полого ор­ гана во время исследования могут быть различными: от травмы слизи­ стой оболочки до перфорации полого органа. Наиболее грозное осложне­ ние — перфорация пищевода, которая наблюдается довольно редко. Леталь­ ность в этих случаях выше, чем при перфорации других полых органов. Собственный опыт проведения более 7 тыс. фиброэзофагогастроскопий без осложнений свидетельствует о малой трав матичн ости этого метода иссле­ дования.

При выполнении к о л о н о с к о п и и у детей могут отмечаться следующие неудачи: 1) невозможно провести колоноскоп во вес отделы кишечника, гак как толстая кишка у детей имеет множество дополнительных петель, один отдел переходит в другой под острым углом; 2) нельзя осуществить полноценный осмотр из-за послеопе­ рационного спаечного процесса в брюшной полости: 3) невозможно выполнить полноценное исследова­ ние в связи с плохой подготовкой кишечника.

Осложнения при колоноскопии, как правило, связаны с нарушением ме­ тодики исследования и, по данным

литературы, встречаются крайне ред­ ко [О'Соппог X, 1981]. Имеются лишь единичные сообщения о возможности перфорации толстой кишки при эндо­ скопическом исследовании у детей [РптЬег§еп Е. е1 а1., 1979]. Большое значение в профилактике осложнений имеет правильный выбор модели колоноскопа с учетом возрастного диаметра толстой кишки.

Осложнения при л а п а р о с к о п и и у детей могут отмечаться непосред­ ственно при введении лапароскопа, а также при проведении дополнитель­ ных хирургических манипуляций во время этого исследования. Выполне­ ние лапароскопии строго по разрабо­ танной методике позволяет избежать серьезных осложнений. При наложе­ нии пневмоперитонеума вследствие неадекватной анестезии может отме­ чаться рефлекторная остановка дыха­ ния и сердечной деятельности [Оку­ лов А.В., 1969; Виаап Ь., 1977]. Осложнения могут быть связаны также с повреждением органов брюш­ ной полости, что встречается крайне редко. Иногда отмечаются ранение сосудов сальника и нагнетание возду­ ха в сальниковую сумку [ВиИегзку М., 1979]. Как правило, при подобных повреждениях не наблюдаются вы­ раженные кровотечения и нет необхо­ димости в проведении оперативного вмешательства.

2.2.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

2.2.1.1. Воспалительно-дегенеративные заболевания желудочнокишечного тракта

Эзофагиты. Наиболее распростра­ ненной формой хронического эзофагита является к а т а р а л ь н ы й (по­ верхностный), при котором слизистая оболочка пищевода диффузно отеч­ ная, с участками разлитой гиперемии,

местами покрыта вязкой слизью, нередко легко ранимая, с подслизистыми кровоизлияниями. В неко­ торых случаях слизистая оболочка становится более рыхлой, на ее поверхности появляются небольшие просовидные выбухания диаметром до 0,2—0,3 см с обильным слоем вязкой слизи — ф о л л и к у л я р н ы й

эз о ф а г и т .

Вболее поздних стадиях гиперемия

иотечность могут усиливаться, вслед­ ствие этого слизистая оболочка ста-

108

оттенком, легко ранимая, складки почти полностью исчезают.

Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г а с т р и т (рис. 2.78) является понятием преиму­ щественно рентгено-эндоскопическим

структуру слизистой оболочки желуд­ ка при этом виде гастрита, правильнее было бы говорить о гиперпласти­ ческом процессе. Однако при доволь­ но часто встречающемся несоответ­ ствии микро- и макроскопических данных при этом заболевании эндо­ скопическая картина при гипертрофи­ ческом гастрите всегда более ярко выражена. Наиболее характерным

Руководство по клинической эндоскопии

признаком является утолщение скла­ док от умеренного до значительно­ го (наличие значительно утолщенных складок нередко трактуют как проя­ вление гигантского гипертрофическо­ го гастрита). Эти складки часто причудливо извиты, слизистая обо­ лочка умеренно отечная, гиперемированная, между складками образуются скопления слизи, которые при выра­ женной гиперемии слизистой оболоч­ ки складок иногда могут быть приня­ ты за язвенный кратер. В некоторых случаях на утолщенных складках появляются разрастания, разнообраз­ ные по форме и величине.

ной формы. Соединяясь, они обра­ зуют неровную поверхность, кото­ рую очень точно характеризует опре­ деление «булыжная мостовая». В некоторых случаях разрастания на

слизистой оболочке расположены на расстоянии друг от друга и имеют вид более крупных зерен, сосочков или бородавок, иногда одновременно представлены все эти варианты раз­

на утолщенных складках полиповидных образований на широком осно­ вании. Чаще эти разрастания множе­ ственные, реже — единичные, что по­ зволяет при небольшом размере разрастаний трактовать их как очаго­ вую гиперплазию слизистой оболоч­ ки. В большинстве случаев гипер­ пластические изменения отмечаются на большой кривизне, задней стенке тела и синуса желудка, реже наблю­ дается более диффузное распростра­ нение их на другие отделы (в частнос­ ти, пилороантральный), значительно реже выявляется тотальная гипер­ трофия складок во всех отделах желудка.

При рентгенологическом исследо­ вании этих больных часто высказы­ вают подозрение на злокачественное поражение желудка вследствие резко выраженного атипизма рельефа сли­ зистой оболочки в зоне гипертрофи­ рованных складок. При гастроскопии обычное раздувание желудка возду­ хом приводит к значительному изме­ нению (уменьшению) формы и раз­ меров складок и становится ясен характер дефекта наполнения, опре­ деляемого рентгенологически, что позволяет полностью отвергнуть предположение о раке. В крайне редких случаях, при некоторой ригид­ ности участка утолщенных складок, необходимо произвести прицельную биопсию этой зоны для полного исключения злокачественного про­ цесса.

От гипертрофического гастрита

заболевание, для которого гигантская гипертрофия складок слизистой оболочки желудка является одним из

симптомов. Для больных с этим заболеванием характерны уменьше­ ние массы тела, слабость, отеки, гипоальбуминемия, развивающиеся вследствие повышенного выделения альбумина в просвет желудка, железодефицитная анемия, явления дис­ пепсии (иногда с кровавой рвотой) и резко гипертрофированные складки слизистой желудка (размером 2—5 см) с множественными полиповидными выбуханиями из них. При морфологическом исследовании вы­ являют выраженную гиперплазию поверхностного эпителия, перестрой­ ку железистого аппарата с появле­ нием большого количества слизесекретирующих клеток и признаков разлитого воспаления.

г а с т р и т (рис. 2.79) характеризуется изолированным поражением антраль­ ного отдела желудка с постепенным увеличением деформации и сужения полости выходного отдела. В основе этого поражения лежит хронический воспалительный процесс, захваты­ вающий постепенно все слои желудка, включая серозный. При этом возни­ кает резкий отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также дли­ тельное спастическое напряжение мышечного слоя. В результате стенки антрального отдела теряют свою эластичность. При морфологическом исследовании в слизистой оболочке обнаруживают изменения типа атро- фически-гипер пластического гастри­ та. Своеобразна гастроскопическая картина: отмечается сужение просве­ та антрального отдела различной степени, полость его имеет вид трубки, почти не поддается рас­ правлению вдуваемым воздухом, складки обычно утолщенные, мало­ эластичные, перистальтика резко ослаблена, слизистая отечная, на­ бухшая, с участками выраженной гиперемии и налетами слизи.

При преобладании функциональ­ ного компонента (нарушение мотор- но-эвакуаторной деятельности вслед­ ствие спастического состояния мы­ шечного слоя) заболевание протекает