6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

роэндоскония менее опасна. Особен­ но наглядно преимущества фибро­ скопов прослеживаются в эндоскопии желудочно-кишечного тракта. По сводной статистике т опе$ и соавт. (1951), на 49000 гастроскопии, произ­ водившихся с помощью жестких эндоскопов, частота осложнений со­ ставила 0,1 %, а по данным К. Агща (1966), на 704 000 исследований фибро­ скопами — 0,003%. В связи с рас­ ширением применения диагности­ ческих исследований и оперативных вмешательств, естественно, повы­ шается опасность эндоскопии и уве­ личивается частота осложнений. Сравним приведенные выше статис­ тики со сводными данными М. ВнЪао и соавт. (1976), которые при проведе­ нии 7304 ретроградных панкреатохолангиографий отметили осложне­ ния в 3,7% наблюдений, при этом летальность составила 0,2 %.

Сравнительный анализ осложне­ ний, возникающих при эндоскопии, представляет собой нелегкую задачу в связи с отсутствием их классифика­ ции и неодинаковым подходом к трактовке самих осложнений, мето­ дам их анализа и т.д. Например, 8. 8П\Т5 и соавт. (1976) провели анализ осложнений в зависимости от в и д а эндоскопических диагностических ис­ следований и оперативных эндоско­ пии [эзофагогастродуоденоскопий и дуоденоскопий с катетеризацией боль­ шого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД), колоноскопий с полипэктомией]. Другие авторы выделяют септические [ТТшгппеп Н. е1 а1., 1976; ВаксЬ А. е1 а1., 1977; Ь а т 8. е1 а1., 1978; ВаиггщаПеп К., Реп§1ег С В . , 1979], сердечно-сосудистые [Огооуег С, В1егГе1с1 С, 1976; ВощгЬ Е., 1978], редкие [Оегдоп М, Изах М., 1976; Оа\узоп О., 1977] осложнения и т.д.

Аналитический метод имеет особое значение в оценке осложнений. При этом р е т р о с п е к т и в н ы й анализ их имеет ряд недостатков. В историях болезни, протоколах эндоскопи­ ческих исследований и операций фик­ сируют лишь достаточно тяжелые осложнения, каким-либо образом от­

разившиеся на состоянии больных и течении болезни. При таком подходе трудно учесть все осложнения, имею­ щие значение для оценки опасности эндоскопии и, следовательно, для разработки профилактических меро­ приятий. П р о с п е к т и в н ы й анализ осложнений лишен подобных не­ достатков, однако требует тщатель­ ной подготовки и предварительного создания программ исследования, в частности, специальной документа­ ции.

На наш взгляд, эндоскопическая классификация осложнений должна предусматривать их деление по видам исследований (с учетом травматичности и опасности для больного), характеру и локализации патологи­ ческих реакций и повреждений, выра­ женности клинических проявлений, срокам возникновения, характеру ле­ чения и исходам.

Травматичность эндоскопических вмешательств составляет основ) классификации. По этому признак} нами выделено пять групп эндоско пических исследований (схема).

В первую группу отнесены визуаль ные исследования через естественны! пути (эзофаго-, гастро-, дуодено-, рек то-, колоно-, бронхо-, гистероскопия) которые широко применяют в раз личных лечебных учреждениях. Час тота осложнений при их ироведени1 относительно невелика. Возникнове ние опасных для жизни осложнений большинстве случаев связано с ш достаточной квалификацией враче» незнанием особенностей заболевани больных, небрежным выполнение; исследований. В редких случаях т: желые осложнения при визуальны исследованиях могут быть обусло] лены выраженными анатомические изменениями обследуемых органов

такие диагностические и лечебнь исследования, как хромоскопия, а пликация и инсталляция лекарстве ных и контрастных веществ и др., п| которых не повреждаются органы ткани, но возникают условия д развития осложнений: удлиняет

Характер: повреждение органов и систем, функциональные расст­ ройства органов и систем, инфи­ цирование полостей и органов, прочие осложнения.

Опасность: опасные для жизни больного, неопасные

Локализация: местные, общие

зремя исследования, вводятся различ­ ные химические вещества, может быть временно нарушена функция того или иного органа (бронхогра­ фия, ретроградная нанкреатохоланшография). В т р е т ь ю г р у п п у зкдючены вмешательства, сопровож­ дающиеся повреждением внутренней и внешней поверхности органов: различные виды биопсии, электро­ хирургические и лазерные операции, инъекции лекарственных препаратов и др. Ч е т в е р т у ю и п я т у ю г р у п - п ы составили лапаро-, кульдо-, тора­ кс-, медиастиноскопия и дополни­ тельные манипуляции при их выпол­ нении. При этих диагностических и лечебных вмешательствах нарушает­ ся целость полостей и органов и изменяется их функциональное со­ стояние. Подобное деление эндоско­ пических вмешательств не лишено недостатков и не является окончатель­ ным.

Для изучения и создания классифи­ кации эндоскопических осложнений мы выделили следующие критерии.

Характер осложнений. Эндоскопи­ ческие осложнения разделены на: 1) повреждения органов и систем (по­ верхностные, или частичные, глубо­ кие, или полные); 2) функциональные расстройства органов и систем; 3) инфицирование полостей и органов; 4) прочие осложнения.

Опасность осложнений. Осложне­

ния мо1ут быть опасными и неопас­ ными для жизни больного. Угроза жизни вследствие анатомических и функциональных нарушений органов и систем (остановка сердца, расстрой­ ства дыхания) может возникать в момент исследования и в различные сроки после него в результате ухудше­ ния течения заболеваний и возникно­ вения новых заболеваний (непосред­ ственная и отдаленная опасность). При развитии опасных осложнений прекращают исследование и опера­ цию, поэтому нельзя оценить их эффективность.

Локализация осложнений. Ослож­ нения могут быть местными и общи­ ми. К местным относят различные повреждения (кровоизлияния, крово­ течения, перфорации) и функциональ­ ные нарушения органов, а к общим — аллергические реакции, нарушения деятельности сердца, легких, печени, почек.

Клинические проявления осложне­ ний. Эндоскопические осложнения могут иметь клинические проявления или протекать скрыто. Этому крите­ рию следует придавать особое значе­ ние в общей характеристике осложне­ ний, так как от него зависит коли­ чество учитываемых осложнений. Ка­ залось бы, те из них, которые клинически не проявляются, не сле­ дует анализировать. Они не представ­ ляют непосредственной угрозы для

2.1.1. ЭЗОФАГОСКОПИЯ

Аппаратура. Осмотр пищевода осу­ ществляют с помощью гибких или жестких эндоскопов. Для диагности­ ки целесообразнее применять гибкие эзофагоскопы, которые позволяют детально осмотреть все отделы пище­ вода. Лечебную эзофагоскопию часто производят с помощью жесткого эндоскопа, так как через его широкий тубус можно провести в пищевод под контролем зрения различные инстру­ менты.

Показания и противопоказания.

П л а н о в а я э з о ф а г о с к о п и я по­ казана: 1) при подозрении на заболе­ вания пищевода при отрицательных или неопределенных результатах рентгенологического исследования; 2) для подтверждения или исключения злокачественного процесса в пищево­ де; 3) для уточнения распространен­ ности процесса на слизистой оболоч­ ке пищевода; 4) для оценки эффектив­ ности терапевтического, лучевого или хирургического лечения; 5) для прове­ дения лечебных манипуляций и хи­ рургических вмешательств (полипэктомия, склеротерапия и др.).

Э к с т р е н н а я э з о ф а г о с к о п и я показана: 1) при подозрении на

наличие инородного тела в пищеводе; 2) при пищеводном кровотечении; 3) при подозрении на повреждение и перфорацию пищевода; 4) при стено­ зах пищевода для проведения зонда в желудок с целью кормления и др.

П р о т и в о п о к а з а н и я к эзофаго­ скопии определяются крайне тяже­ лым общим состоянием и местными изменениями, при которых проведе­ ние этого исследования невозможно большая аневризма аорты, ожог и значительная деформация входа Е пищевод и др.

Таким образом, показания и проти вопоказания к эзофагоскопии в каж дом конкретном случае следует уста навливать, учитывая целесообраз ность и необходимость исследование состояние больного, имеющийся на бор эндоскопических приборов, также опыт врача-эндоскописта. Эзо фагоскопию необходимо проводит! во всех случаях, когда с ее помощью установив или уточнив диагноз, мож но активно влиять на тактику лечени больного.

Методика. Эзофагоскопию выпол няют на специальном столе с подни мающимся ножным и головньи* концами, в положении на спине ил боку (рис. 2.1), возможно проведени

исследования в положении сидя (рис. 2.2). В зависимости от того, какие приборы применяют для эзофагоско­ пии, используют соответствующую методику.

При выполнении эзофагоскопии с помощью р и г и д н о г о э н д о с к о п а необходимо так расположить голову

итуловище, чтобы рот, ротоглотка и пищевод находились в одной плос­ кости. Эндоскоп проводят под посто­ янным контролем зрения, последова­ тельно оттесняя кпереди корень языка

инадгортанник, постоянно ориенти­ руясь на заднюю стенку ротоглотки. Наиболее сложный участок — пере­ ход ротоглотки в пищевод, который представляет собой щель, располо­ женную во фронтальной плоскости, раскрывающуюся в момент глотка.

тельно проще, чем при использовании жесткого эндоскопа, и менее травма­ тична для больного. Изогнув конец эндоскопа по форме ротоглотки, при­ ближают его к входу в пищевод и в момент глотка проводят в него. После введения эндоскопа в пищевод дальнейшее его продвижение и осмотр осуществляют при постоян­ ном нагнетании воздуха. Осмотр пищевода производят как во время проведения эндоскопа до желудка, так и при его выведении.

В шейном отделе пищевода про­ дольные складки слизистой оболочки соприкасаются своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую оболочку этого отдела удается лишь при интенсивном нагне­ тании воздуха, добиться полного расправления складок трудно. В тот момент, когда пищевод легко распра­ вился под действием воздуха, можно констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела пищевода (рис. 2.3). Здесь слизистая оболочка становится гладкой, просвет пищево­ да приобретает округлую форму.

Место прохождения пищевода че­ рез диафрагму определяют по харак­ терному кольцевидному сужению пи­ щевода и небольшому расширению

над ним. Брюшной отдел пищевода хорошо расправляется воздухом и представляет собой воронку, дном которой является пищеводно-желу- дочный переход (рис. 2.4; 2.5; 2.6).

Для успешной диагностики различ­ ных заболеваний при эзофагоскопии следует изучать не только целость слизистой оболочки, ее цвет, подвиж­ ность, складчатость, но и функцию пищевода — перистальтику его сте­ нок, изменение их в зависимости от дыхания и сокращений сердца, нали­ чие ригидности стенок, не расправ­ ляющихся при введении воздуха.

Неудачи и осложнения. Примене­ ние гибких эндоскопов при эзофаго­ скопии обеспечивает практическую безопасность исследования. Однако при неправильном использовании фиброскопов возможны тяжелые по­ вреждения стенок пищевода и даже его перфорация. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда нарушается основной принцип эндо­ скопии — проведение эндоскопа толь­ ко под визуальным контролем без приложения силы при преодолении препятствий. Перфорация пищевода

— очень тяжелое осложнение, при котором требуется экстренное хирур­ гическое вмешательство. Наиболее часто возникают осложнения общего характера, которые обусловлены не­ переносимостью препаратов, исполь­ зуемых для премедикации и анесте­ зии.

2.1.2. ГАСТРОСКОПИЯ

Аппаратура. Для осмотра полости желудка применяют специальные приборы — гастроскопы, различаю­ щиеся в основном по расположению оптики на дистальном конце прибора: торцевое, косое, боковое. Технические приемы гастроскопии, которую про­ водят с помощью гастроскопов с торцевой оптикой, легче осваиваются, чем методика осмотра желудка эндо­ скопом с боковым расположением оптики, но после овладения всеми приемами гастроскопии исследова-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

2.3.Эзофагоскопия. Грудной отдел пищевода.

2.4.Эзофагоскопия. Брюшной отдел пищевода.

2.5.Эзофагоскопия. Пищевод-

2.6. Эзофагоскопия. Пищевод- но-желудочный переход рас­ крыт.

37

ния с его помощью проводят быстрее и с меньшим количеством диагности­ ческих ошибок.

Преимущество эндоскопов с торце­ вой оптикой заключается в том, что с их помощью можно последовательно осмотреть пищевод, желудок и две­ надцатиперстную кишку. В связи с этим они получили название панэндоскопов. В настоящее время созданы гастроскопы, специально предназна­ ченные для проведения лечебных манипуляций. Наличие в распоряже­ нии эндоскописта нескольких прибо­ ров разного диаметра, с различным расположением оптики и дополни­ тельными инструментальными кана-

лами, а также набор специальных инструментов является идеальным условием для его работы.

Показания и противопоказания. П л а н о в а я г а с т р о с к о п и я п о ­ к а з а н а во всех случаях, когда она способствует установлению или уточ­ нению диагноза и выявлению измене­ ний в желудке, которые могут по­ влиять на выбор рационального ме­ тода лечения.

Эк с т р е н н а я г а с т р о с к о п и я

по к а з а н а : для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний, для установления характера пилородуоденального стеноза (органическо­

го или функционального). П р о т и ­ в о п о к а з а н и я м и к гастроскопии являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндо­ скоп в желудок или имеется повы­ шенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, анев­ ризма аорты и др.). О т н о с и т е л ь ­

больного в связи с наличием сопут­ ствующих заболеваний. В то же время проведение эзофагогастроскопии может быть оправдано даже у больного с острым инфарктом, на­ рушением мозгового кровообраще­ ния и др. Это прежде всего относится

Руководство по клинической эндоскопии

момент глотка аппарат без насили* вводят в пищевод, отпуская в этот момент рычаги, сгибавшие коне! эндоскопа. Свободное продвижени< аппарата, отсутствие кашля и резкой изменения голоса указывают на на хождение его в пищеводе. В течени этого периода в окуляре видно лиш ярко-красное поле зрения. Прохожде ние эндоскопа через пищеводнс желудочный переход ощущается п наличию легкого сопротивления. Пс давая с этого момента воздух желудок, можно наблюдать постепе! ное изменение цвета поля зрения: он бледнеет, становится оранжево-же: тым и вскоре появляется изображен! слизистой оболочки желудка. Осмот желудка производят в определенно последовательности после четко ориентации положения дистально: конца эндоскопа. Обычно ориент ром служат угол, а также те. желудка, по которому определяь ось желудка и устанавливают приб в положение, при котором дуга мал кривизны в поле зрения занима горизонтальное и симметричное г ложение. Это позволяет избежг чрезмерного вдавления изогнуто колена эндоскопа в большую к; визну и появления болей.

Вращая прибор вокруг оси, сначг осматривают малую кривизну (р 2.7, а), субкардиальную зону и п легающие к ним переднюю и задш стенки тела желудка, а также больн>

собой прямую угрозу жизни больно­ го. Так, гастроскопию следует прово­ дить даже у больного инфарктом миокарда при возникновении у него желудочно-кишечного кровотечения, как для выявления причины и степени кровотечения, так и для его остановки.

Методика. Последовательность осмотра желудка и применяемые технические приемы различны и за­ висят от вида используемого эндо­ скопа.

Перед введением в пищевод эндо­

дистальный конец его слегка сгибают соответственно изгибу ротоглотки. В

осматривают дно и кардиалы отдел (рис. 2.7, б, в). Следуюи этапом гастроскопии явлж осмотр тела желудка. Эндоскоп о ентируют на 12 часов и сгибак большой кривизне, в результат поле зрения оказывается все п желудка (рис. 2.8). После панорал го обзора осуществляют ос\ слизистой оболочки с близкого стояния. Особенно тщательно оа ривают угол желудка и обе поверхности.

При продвижении эндоскопа ред из-за полукруглой складки, с зуемой углом, появляются антр

ный отдел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму. Продвигая эндоскоп вперед и изгибая в разных направлениях, осматривают антральный отдел и привратник по кругу (рис. 2.7, г). Необходимо учитывать, что просвет желудка, форма складок и вид слизистой оболочки значительно изменяются при нагнетании воздуха в желудок. Для того чтобы лучше оценить функциональные и органические из­ менения, осматривать желудок сле­ дует при различных стадиях расшире­ ния его воздухом.

Слизистая оболочка кардиальной зоны нежно-розового цвета, с невы­ сокими продольными складками, че­ рез слизистую оболочку просвечи­ вают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка розово-желтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно увеличива­ ется.

Конфигурация тела и антрального отдела желудка изменяется в соответ-

дела ровная, блестящая, складки нежные, едва выраженные и имеют неправильную форму.

Даже при умеренной инсуффляции воздуха антральный отдел приобре­ тает конусовидную форму, складки полностью расправляются. Приврат­ ник постоянно меняет свой вид, иногда это точечное отверстие, и тогда область привратника напоми­ нает розетку (рис. 2.9). Такой вид ему придают короткие утолщенные склад­ ки, сходящиеся к отверстию. В момент прохождения перистальти­ ческой волны привратник расправ­ ляется, и через него можно осмотреть весь пилорический канал, который представляет собой цилиндр длиной до 5 мм. Слизистая оболочка в зоне канала гладкая, блестящая, иногда собирается в широкие продольные складки. Здесь же можно обнаружить валикообразные циркулярные склад­ ки, которые при прохождении пери­ стальтической волны могут пролабировать в желудок. Через зияющий пилорический канал, что чаще наблю­

ствии с количеством вводимого воз­ духа. Полость желудка сначала имеет щелевидную форму с выраженной складчатостью слизистой оболочки, степень которой уменьшается по мере нагнетания воздуха. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих парал­ лельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По направлению к антральному отделу количество и выраженность складок уменьшаются. Слизистая оболочка антрального от­

хом в после зрения обычно попадает большая кривизна, которую опре­ деляют по характерному виду скла­ док. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая аппарат вперед, достигают большой кривиз-