6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

наблюдая в течение 6 лет за 142 боль­ ными, не обнаружил у них злока­ чественных изменений полипов.

Другие авторы относят желудоч­ ные полипы аденоматозной структу­ ры к предраку. Частота их малигнизации колеблется в пределах от 5 до 30%. Ыокаптига (1970) приводит сле­ дующие гистологические критерии злокачественной трансформации: на­ личие участков доброкачественной и злокачественной ткани в полипе, интерстициальной и подслизистой инфильтрации или выраженной кле­ точной атипии.

Гиперпластические и гиперплазиогенные полипы злокачественной трансформации не подвергаются [Климентов А.А. и др., 1981; Оаззеп М., Ргиптогёеп Р., 1972; МоиНшег В. е1 а1., 1975; Козсп XV., 1980].

Благодаря применению эндоско­ пии и петельной биопсии разработана рациональная т а к т и к а л е ч е н и я больных с полипами и полипозом желудка. В настоящее время не может быть применена тактика динамиче­ ского наблюдения, которая основы­ вается на рентгенологических (увели­ чение размеров полипа, ригидность стенки желудка в области его ножки) и клинических (появление и усиление болей, развитие кровотечений) дан­ ных.

Рациональной можно считать лишь активную тактику — эндоскопи­ ческое удаление полиповидных ново­ образований с обязательным морфо­ логическим исследованием их. Эндо­ скопическая электроэксцизия диатер­ мической петлей и щипцами является

и диагностической, и лечебной опера­ цией. Она позволяет безошибочно определить гистологическую струк­ туру доброкачественных новообразо­ ваний и служит методом их лечения. Эндоскопическая полиэктомия — ор­ ган осохраняющая операция, так как ее можно неоднократно повторять у больных полипозом. Количество по­ липов не имеет принципиального значения. У одного больного может быть удалено до 50—90 полипов.

Рак желудка. Хирургическое лече­ ние рака желудка может быть успеш­ ным лишь в том случае, если операции будут производить при ранних формах рака. Однако их диагностика на основании клини­ ческих данных невозможна из-за отсутствия типичных желудочнокишечных симптомов. Правильнее было бы сказать, что для раннего рака желудка типично отсутствие харак­ терной симптоматики. Тем не менее существует мнение [МШег О. е1 а1., 1979], что у большинства больных с ранними формами рака желудка отмечаются в течение нескольких месяцев и даже лет клинические проявления различных гастроэнте­ рологических заболеваний, а у 11,4% больных старше 40 лет наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения. Эти данные свидетельствуют о необ­ ходимости проводить тщательное обследование больных, страдающих хроническими желудочно-кишечны­ ми заболеваниями.

Эндоскопическая д и а г н о с т и к а ранних форм рака желудка представ­ ляет собой непростую задачи. При

Э н д о с к о п ия в гастроэнтерологии

гастроскопии можно обнаружить любые, даже мельчайшие, полипо­ видные, плоские и язвенные пораже­ ния желудка, но правильно интерпре­ тировать их характер на основании визуальных данных трудно, а иногда практически невозможно.

Эффективность визуальной диагностики малигнизированных полипов составляет все­ го 13,3—20% [Балалыкин А.С. и др., 1974; Корнилов Ю.М., 1977; Лукомский Г.И. и др., 1977], а ранних карцином — 68,7% [Мали­ новский Н.Н. и др., 1977].

Широкое применение биопсии и морфологических исследований в хначительной степени облегчило диагностику раннего рака желудка.

По данным гастробиопсий правильный диагноз можно поставить в 8 5 , 2 % [Мали­ новский Н.Н. и др.. 1977] и даже в 91 % наблю ­ дений [ МШег С е1 а!., 1979]. Наибольшая точ­ ность морфологических заключений наблю ­ дается при эрозивных и язвенных поражениях (типы Не и 111 ранних форм рака).

Н. \Уе1!>е (1976) отмечает решающее значе­

ние биопсии в диагностике раннего рака, при котором она успешна почти всегда, а при запущенных формах рака биопсия эффектив­ на только в 70 % наблюдений. Если визуаль­ ные данные сомнительны, а при биопсии получены отрицательные результаты, то необходим динамический контроль или про­ ведение петельной биопсии.

Точность морфологического заключения зависит от количества материала, взятого для исследования. При биопсии н е о б х о д и м о получить не менее шести фрагментов из ткани, подозрительной на рак. Только в этом случае можно обнаружить злокачественные клетки в двух — трех фрагментах, т. е. полу­

Цитологический метод исследования не нашел достаточно широкого распростране­ ния в клинической практике. О. МШег и соавт. (1979) при анализе европейской статистики получили данные о применении цитологиче­ ских исследований лишь у 159 из 2475 боль­ ных с ранними формами рака желудка. Эффективность метода составила 78 %.

Перспективным в диагностике ран­ них форм рака желудка является метод хромогастроскопии с метиленовым синим.

Необходимость применения этого метода обусловлена трудностью интерпретации по­ ражения на основании визуальных данных, особенностями патологической анатомии

201

раннего рака, возможностью его прерывисто­ го роста с сохранением островков неизме­ ненной слизистой оболочки [К65СП XV., 1979] и наличием мультицентрических карциноматозных фокусов [Каграз е1 а!., 1971].

Синяя окраска канцероматозных пораже­ ний не только способствует установлению визуального диагноза, но, как уже отмечалось, позволяет определить место, где осущест­ вляют прицельные биопсии (рис. 2.206 и 2.207).

2.206. Гастроскопия у больно­ го раком тела желудка: общий

метиленовым синим у того же больного. Стойкая окраска участков опухоли.

Прижизненное определение приро­ ды новообразований на морфологи­ ческом уровне позволяет решить многие теоретические и практические вопросы современной онкологии: установление возможности злока­ чественной трансформации доброка­ чественных полипов, зависимости структуры новообразований от их величины (табл. 2.13), локализации, возраста больных и ряда других пока­ зателей, которые еще недавно служи­ ли критериями озлокачествления по­ липов.

Т А Б Л И Ц А 2 . 1 3 . С О О Т Н О Ш Е Н И Е Р А З М Е Р О В И Ч А С Т О - Т Ы Р А Н Н И Х Ф О Р М Р А К А Ж Е Л У Д К А

Применение комплексного эндо­ скопического исследования (гастро­ скопия, лапароскопия) при ранних формах рака нецелесообразно, так

как изменений серозного покрова, как правило, не бывает. Неэффективна также инструментальная «пальпация» при лапароскопии. Не облегчает дифференциальную диагностику доб­ рокачественных и злокачественных поражений и сочеганная гастролапароскопия ввиду отсутствия в том и другом случае инфильтративного роста.

Таким образом, внедрение в клини­ ческую практику эндоскопии открыло перспективу решения проблемы диаг­ ностики рака желудка на ранних стадиях. В связи с этим увеличились частота выявления этого заболевания

ичисло больных, оперированных на ранних стадиях.

С.МШег и соавт. (1979) па основании ана­ лиза анкетных данных оценили некоторые показатели (выявляемость. смертность и др.), касающиеся ранних форм рака, при эндоско­ пии проксимальных отделов пищеваритель­ ного тракта и установили, что диагноз ранне­ го рака устанавливают в о д н о м случае из 308 (0,3%). Из 2260 случаев раннего рака опухоли чаще располагались на малой кривизне (41 %.)

ив теле желудка (44%). По нашим данным

(рис. 2.208), в проксимальном отделе желудка локализовались 11,9% из 43 злокачественных новообразований, в теле — 37,2 % и в аптраль-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

н ом отделе — 51,2 %. По данным литературы,

применение эндоскопии позволило увеличить частоту выявления раннего рака у больных раком желудка, которая составляет в настоя­ щее время 10 —22%, однако этот показатель еще не достиг желаемого уровня.

Задачами эндоскопического иссле­ дования у больных раком желудка, помимо ранней диагностики опухоли, являются проведение дифференциаль­ ной диагностики рака с другими заболеваниями и определение стадии болезни. Решение этих вопросов позволяет обосновать тактику лече­ ния и выбрать метод операции.

Диагностика рака желудка основы­ вается на оценке его макроскопи­ ческих признаков (см. раздел 2.2.1.4). Не представляет затруднений ви­ зуальная диагностика полиповидного рака и инфильтративной раковой язвы, которые имеют характерные эндоскопические признаки. Труд­ ности нередко возникают при диф­ ференциальной диагностике неинфильтративной раковой и хрониче­ ской каллезной язв. Они обусловлены сходством эндоскопической картины этих заболеваний, возможностью злокачественной трансформации хро­ нических язв и существования первич­ ного рака, подвергающегося изъяз­ влению. При этом частота ошибоч­ ных отрицательных заключений по данным гастробиопсий при язвенных формах рака составляет 2—46 % [Козсп, 1976].

203

исключения ошибок при определении истинного характера изъязвлений (злокачественное и доброкачествен­ ное), Рубцовых и инфильтративных изменений слизистой оболочки же­ лудка необходимо: I) окончательный диагноз ставить не при первичном обследовании, а в процессе динами­ ческого наблюдения за больными; 2) эндоскопическое исследование завер­ шать множественной прицельной биопсией, особенно заживающих язв и рубцов, эффективность которой значительно повышается в связи с уменьшением площади поражения.

Эндоскопическая диагностика инфильтративного рака (солидный, тип IV К. Воггшапп, Ппкю р1а5пса сага- потатоза) в отличие от всех других форм рака очень трудна, поскольку он вызывает карциноматозную ин­ фильтрацию подслизистого и мы­ шечного слоев желудка с пролифера-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

99%, а при инфильтрации подслизистого слоя

— 86—93%. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выжи­ ваемость снижается до 79 % [Клименков А.А.

идр., 1981].

В.И. Пронин и соавт. (1978) на материале 44 операций показали, что метастазы рака в регионарных лимфатических узлах отмечены

у11 больных, из которых у 10 диагностиро­ ваны эрозивпо-язвенные анатомические типы раннего рака желудка.

В последние годы в литературе [Савельев В.С. и др., 1975; Малиновский Н.Н. и др., 1977; Ко$сг1 Р ш Ь т о г ё е п Р., 1980] стали обсуж­

дать и другие подходы к лечению ранних форм рака: экономные хирургические опера­ ции и эндоскопические методы лечения при полиповидных формах раннего рака (см. 2.3.1.2). В частности допускается иссечение стенки желудка с опухолью. Во время хирур­ гических операций при этих формах рака метастазов выявлено не было. Наблюдения за больными в течение 2—6 лет показали радикальность подобных вмешательств.

Эндоскопические данные необходи­ мы не только для выбора вида операции, но и, что не менее важно, дли определения хирургического до­ ступа (абдоминальный, торакоабдоминальный). Эндоскопическое иссле­ дование помогает обоснованно пла­ нировать не только радикальные, но и паллиативные оперативные вмеша­ тельства при раке желудка. При целенаправленном комплексном эн­ доскопическом обследовании 300 больных раком желудка, поступив­ ших в клинику для хирургического лечения, у 44% нами установлена резектабельность опухоли. Ошибки отмечены при обследовании у 3% больных, у которых не было обнару­ жено прорастание опухоли в подже­ лудочную железу и операция законче­ на пробной лаиаротомией. У 56% больных диагностирована III—IV ста­ дия болезни, из них не оперированы 39 % больных из-за наличия метаста­ зов (21%), прорастания опухоли в соседние органы (13%), метастазов и прорастания (50%). У них определе­ ны показания к целенаправленной химиотерапии. У 17% больных с IV стадией болезни произведены проб­ ные и паллиативные операции.

У больных с явлениями стеноза пищевода, кардии и выходного отде­ ла желудка нет необходимости вы­

205

полнять лапароскопию и определять стадию болезни, так как им показано восстановление проходимости пище­ варительного тракта путем наложе­ ния обходных анастомозов. Если состояние больных тяжелое, то целе­ сообразно отказаться от внутреннего дренирования и произвести лапаро­ скопические операции — гастро- и еюностомию (см. 2.3.5). Эти операции уступают операции наложения обход­ ных анастомозов в психологическом отношении, но они проще, безопаснее и достаточно эффективны.

Особого внимания заслуживает комплексное применение эндоскопи­ ческих методов для установления стадии болезни и резектабельности при раке, осложненном кровотече­ нием. Это позволит при резектабельных опухолях проводить экстренные или отсроченные экстренные опера­ ции (включая паллиативные резек­ ции), которые, на наш взгляд, могут улучшить непосредственные резуль­ таты лечения.

22.2.5. Опухоли толстой кишки

Полипы толстой кишки. До недавне­ го времени считалось, что 85 - 9 0 % всех полипов толстой кишки локали­ зуются в пределах достижимости для ректоскопа и являются одиночными [Холдин С.А., 1955; Шабад Л.М., 1967; Ривкин В.Л. и др., 1969; Кожевников А.И. и др., 1971, и др.].

Уже в первых работах, посвященных оцен­ ке результатов колоноскопии, появились сообщения о значительном количестве поли­ пов, которые локализуются выше пределов достижимости для ректоскопа [Юхвидова Ж .М .. Зиновьев О.И., 1972; Савельев В.С. и др., 1975; Федоров В.Д. и др., 1975; Корни­ лов Ю.М., 1976; ^о1ГГ 8Ьуше Н., 1971; М Ш а г т СИ., 1974; 5ака1 У., 1974, и др.].

При анализе результатов эндоскопических исследований у больных с полипами толстой кишки установлено, что одиночные полипы находились в пределах достижимости для ректоскопа, а у остальных они диагностиро­ ваны рентгенологически или при колоно­ скопии.

Совпадение рентгенологических и эндоско­ пических диагнозов отмечено у 40 % обследо ­ ванных, оно зависело от размера полипа: чем больше полип, тем более высокой была точность рентгенологического диагноза.

206

Ошибки колоноскопии при первичном обсле­ довании наблюдались у 1,3% больных, а у 2,8% при первичном обследовании не были выявлены все полипы.

Эти данные свидетельствует о том, что при возникновении на основании клинических или рентгенологических данных подозрения на наличие поли­ пов толстой кишки, необходимо применять колоносконию как наибо­

внимание следует уделять больным, у которых при ректоскопии обнаруже­ ны одиночные или множественные полипы прямой кишки.

Биопсия через колоноскоп позво­ ляет с достаточной точностью судить

0 морфологическом характере поли­ па, но не дает представления о выраженности пролиферативных из­ менений в нем. Для суждения о возможной малигнизации полипа не­ обходимо исследовать его целиком либо большую часть. В связи с этим мы считаем, что проведение предва­ рительной щипцовой биопсии полипа при отсутствии эндоскопических при­ знаков малигнизации (изъязвления на головке, выраженная инфильтрация ножки или слизистой оболочки у основания полипа) и нецелесообразно и даже опасно из-за возможности возникновения кровотечения. Такие полипы для гистологического иссле­ дования лучше удалять целиком.

Анализ результатов более 5000 эндоскопических полипэктомий пока­ зал, что частота малигнизации воз­ растает по мере увеличения размера полипа: частота малигнизации поли­ пов размером менее 1 см составила

1 %, а полипов размером более 2 см —

23,7 %. Более выраженная склонность к озлокачествлению отмечена по мерс нарастания морфологической диффе­ ренциации полипов. В этом смысле наиболее опасны железисто-ворсин­ чатые и ворсинчатые полипы, частота малигнизации которых в 6—8 раз выше, чем железистых. Установлена связь между темпами роста полипа, о чем можно косвенно судить по длине и толщине ножки, и частотой малиг­

Руководство по клинической эндоскопии

низации. В группе больших полипов и ворсинчатых опухолей, не имевших ножки или с короткой и толстой ножкой, малигнизация отмечена в 3 раза чаще, чем в группе полипов такого же размера, имевших длин­ ную ножку.

Диффузный полипоз толстой киш­ ки имеет четкую клиническую карти­ ну, и первичная д и а г н о с т и к а его не составляет большого груда уже при обычном ректоскопическом ис­ следовании. Колоноскопия необхо­ дима для получения информации о степени поражения различных отде­ лов толстой кишки, форме диффузно­ го полипоза, выявления малигниза­ ции.

Для полипоза с преобладанием процессов пролиферации более харак­ терно поражение левых отделов толс­ той кишки, в то время как в слепой и восходящей кишке у 30% больных поражение было незначительным или полипы отсутствовали. Помимо это­ го, в правых отделах толстой кишки злокачественные опухоли развива­ лись в несколько раз реже, чем в левых, особенно в прямой и сигмо­ видной кишке. От выявленной степе­ ни поражения каждого отдела толс­ той кишки зависит выбор характера и типа оперативного вмешательства.

Выявление полипа с инвазивным ростом рака среди огромного коли­ чества других полипов — задача чрезвычайно сложная, гак как даже биопсия не позволяет получить до­ стоверную информацию. Раковые опухоли, развившиеся у больных с диффузным полипозом, диагности­ руются довольно точно, хотя при небольших размерах опухоли ее можно не увидеть среди скопления полипов. В связи с этим при колоно­ скопии подозрительными на милигнизацию следует считать: 1) участки кишки, где выявляются скопления полипов, находящихся на разных стадиях пролиферативной актив­ ности (аденопапилломатозные поли­ пы, крупные ворсинчатые опухоли); 2) полипы с изъязвлениями, фибринными и некротическими наложения-

Если при опухолях ободочной кишки необходимость применения колоноскопии не вызывает сомнений, то при уже диагностированном с помощью ректоскопии раке прямой кишки колоноскопию применяют редко. Однако анализ результатов колоноскопии у 302 больных с опу­ холями прямой кишки показал, что у 18 из них выявлены расположенные выше первой опухоли другие раковые опухоли, а у 67 (22,2 %) одиночные или множественные полипы, локали­ зовавшиеся в различных отделах ободочной кишки. Следовательно, у 85 (28,8%) больных имелись сочетав­ шиеся с раком прямой кишки опухо­ левые поражения ободочной кишки,

при этом почти у 30 % из них осмотреть вышележащие отделы не удалось из-за стснозирующих опухо­ лей. При обследовании больных со стенозами в различные сроки после оперативного вмешательства у 6 в сроки от 6 мес до 6 лет после операции обнаружены новые раковые опухоли, а у 17 полипы в ободочной кишке.

Помимо доброкачественных и зло­ качественных опухолей, при колоно­ скопии были диагностированы и другие заболевания, которые, несом­ ненно, влияют на хирургическую тактику и течение послеоперационно­ го периода: дивертикулез, нередко с явлениями перидивертикулита, эро­ зивные колиты, выраженные воспали-