6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

190

К. А т о и г у и Н. Вагкег (1966) показали, что среди желчных фистул чаще (69%) встре­ чаются холецистодуоденальныс свищи, реже - холецистоободочпые (14%). холецистожслудочныс (5.7%) и холецистодуоденальиые (4,3%). Особое значение дуоденоскопия и Э Р П Х Г имеют в диагностике холедоходуо - денальных свищей. Установлено [1кес1а Я.. 1974]. чю холедоходуоденальпыс свищи могут локализоваться непосредственно на Б С Д (холсдохопапиллярные) и выше него (холсдохопреиапиллярные) в проекции интрадуоденального отдела общего желчного

протока.

С п о м о щ ь ю дуоденоскопии и Э Р П Х Г можно получить новые сведения о возмож­ ностях миг рации желчных камней через БСД. Камни (даже диаметром до 7 мм) могут проходить через него, не вызыпая выражен­ ных клинических симптомов [КаЬауазМ В.. 1979]. Однако (рис. 2.191) после прохождения камня сосочек имеет довольно характерный вид: увеличен в объеме, отечен, отверстие ампулы щелсвидное или рваное, зияет. Эти изменения быстро проходят (через 2—3 псд).

Новым и перспективным направ­ лением является изучение взаимо­ связей желчнокаменной болезни с панкреатитом с помощью ЭРПХГ. Эти возможности дуоденоскопии и ЭРПХГ еще требуют уточнения. Нет сомнений в том, что детальное изучение прогоковых систем и диаг­ ностика их изменений позволят опре-

2.191. Дуоденоскопия. Боль­ шой сосочек двенадцатиперст­ ной кишки после прохождения через него камня.

Руководство по клинической эндоскопии

делять объем оперативных вмеша­ тельств.

В связи с возможностью ранней диагностики холелитиаза с помощью ЭРПХГ возникает вопрос о выборе т а к т и к и л е ч е н и я больных. Наиболее рациональной следует при­ знать активную хирургическую так­ тику при отсутствии у больных противопоказаний к операции. Ее применение обусловлено разнообра­ зием морфологических изменений, возникающих в желчевыводяшей сис­ теме при миграции камней (ущемле­ ние камней в БСД, травма и стеноз терминального отдела желчного про­ тока и БСД) и приводящих к тяжелым осложнениям (желтуха, холангит, панкреатит).

О необходимости раннего проведения хо - лецистэктомии свидетельствует большой ма­ териал клинических наблюдений МсЯИеггу и СЛепп (1980). При анализе результатов хирур­ гического лечения 11 808 больных они уста­ новили, что летальность при холецистэк гомии составляет всего 0,5''I. расширение опе­ рации за счет холсдохотомии повышает летальность до 3,5%:, а при коррекции стрик­ тур на различных уровнях она увеличивается до 8,4%,.

В клинической практике прослежи­ вается четкая закономерность ранние операции небольшие по объе­ му и сопровождаются меньшим коли­ чеством осложнений и низкой леталь­ ностью. Совершенно очевидно, что эта тактика является наиболее рацио­ нальной.

Разработка и внедрение в практику весьма эффективной и относительно простой эндоскопической операции папиллосфинктеротомии (ЭПТ) — позволили по-новому решить вопрос о тактике лечения больных с холслигиазом. Это обусловлено тем, что после ликвидации стеноза и устране­ ния запирательного механизма неиз­ мененного сфинктерного аппарата БСД создаются условия для свобод­

ной миграции камней (рис. 2.192).

Существует мнение [КосН Н. е1 а1.. 1977], что после проведения Э П Т спонтанно от­ ходят камни не только из общего желчного протока, но и из ж е л ч н о ю пузыря. Этот факт

Э н д о с к о п ия в гастроэнтерологии

отмечается рядом авторов, наблюдался нами и заставляет более сдержанно относиться к операции холецистэктомии.

1_ 5аггапу (1978) считает, что после устране­ ния механической желтухи холецистэктомию необходимо выполнять по строгим показа­ ниям: при невозможности ликвидировать острый воспалительный процесс в желчном пузыре консервативными мероприятиями. Некоторые авторы [Сгетег М.. 1978; Клги М. 01 а!., 1978] рекомендуют применять активную тактику лечения хронического холецистита лишь у больных с небольшим риском опера­ тивного вмешательства. Это сдержанное отношение к хирургической операции заслу­ живает внимания и специального изучения.

На наш взгляд, тактика лечения больных холецистолитиазом и хро­ ническим холециститом после прове­ дения ЭПТ должна определяться не только степенью операционного рис­ ка, но и другими факторами: нежела­ тельностью проведения плановой хи­ рургической операции в данный мо­ мент (например, при беременности), размером и количеством конкремен­ тов в желчном пузыре, диаметром пузырного протока. Особое значение нужно придавать соотношению раз­ мера камней в желчном пузыре и диаметра пузырного протока, которос определяет возможность мигра­ ции камней желчного пузыря в желчные протоки.

Опыт наблюдения в течение 3 лет за 30 больными, которым после ЭПТ холецистэктомию не производили, позволил нам сделать следующие предварительные выводы. Если.раз­ мер камней не превышает диаметр пузырного протока, то у больных с высокой степенью операционного риска от хирургического лечения можно воздержаться и проводить интенсивную терапию желчегонными средствами. При контрольном обсле­ довании у 22 больных этой группы отмечен отличный терапевтический эффект: у них не было никаких клинических проявлений, отсутство­ вали конкременты в желчном пузыре и не наблюдалось явлений хрони­ ческого воспаления.

Если диаметр конкрементов мень­ ше диаметра пузырного протока, то больным показана холецистэктомия.

191

В противном случае у них могут отмечаться типичные клинические проявления желчных колик. Вместе с тем ни у одного из 5 больных этой группы, по нашим данным, не было желтухи, так как камни не могли ущемляться в БСД. отверстие которо­ го после ЭПТ может равняться диаметру общего желчного протока и даже превышать его. Если диаметр камней желчного пузыря больше диаметра пузырного протока и их миграция через него, а следовательно, и мучительные желчные колики ис­ ключаются, то вопрос о тактике лечения решают индивидуально с учетом риска операции.

Нет сомнения в том, что решение проблемы диагностики желчнокамен­ ной болезни и ее осложнений с помощью ЭРПХГ приведет к улуч­ шению результатов их хирургическо­ го лечения. Подобный вывод основы­ вается, во-первых, на том, что ЭРПХГ позволяет диагностировать в полном

2.192. ЭРХГ. Холелитиаз: кам­ ни отошли спонтанно после эн­ доскопической папиллотомии.

лудке и упорной симптоматике, кото­ рая трудно поддается медикаментоз­ ной терапии.

Образование большого «слепого» мешка терминального отдела общего желчного протока (рис. 2.194), в котором скапливаются остатки пищи, приводит к развитию холангита и панкреатита с соответствующей тяже­ лой клинической картиной. Именно у этой категории больных нередко удается исключить хронический пан­ креатит как основную причину забо­ левания (рис. 2.195) и предупредить применение неправильной тактики лечения.

Обнаружение (рис. 2.196) у опери­ рованных больных лигатур, анасто-

2.194. ЭРХГ через холедоходуоденоанастомоз. „Слепой ме­ шок" общего желчного прото­ ка (указан стрелкой).

2.195. ЭРХГ через отдельное устье на большом сосочке две­

мозита, холангита и других заболе­ ваний не является проблемой для современной эндоскопии. Получение качественных холангиограмм по­ зволяет установить у больных причи­ ны патологических изменений, лока­ лизующихся во внепеченочных желч­ ных протоках: холедохолитиаз (рис. 2.197), длинная культя пузырного про­ тока (рис. 2.198), нередко с камнями, стеноз терминального отдела общего желчного протока (рис. 2.199), стрик­ туры желчных протоков на разных уровнях (рис. 2.200 и 2.201).

По нашим данным, больные кото­ рым были произведены различные вмешательства на желчных протоках, составили 15,5% от 330 больных желтухой. При их обследовании диаг­ ностированы холедохолитиаз, стеноз БСД и стриктуры общего желчного протока, неустраненные при первой операции и развившиеся в результате вмешательства. Это является лучшим подтверждением недостаточной эф­ фективности методов предоперацион­ ной и интраоперационной диагности­ ки желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Установление причин болезненных состояний у оперированных больных позволяет правильно выбрать такти­ ку лечения больных: планировать вил восстановительных и реконструктив­ ных операций, выбрать средства медикаментозной терапии, а также определить показания к эндоскопи­ ческим вмешательствам (ЭПТ, удале­ ние лигатур).

Разработка и внедрение в клини­ ческую практику ЭПТ должно при­ вести к улучшению результатов лече­ ния желчнокаменной болезни и ее осложнений за счет предупреждения нов горных операций при «забытых»

камнях общего желчного протока, нсустраненных стенозах БСД, желч­ ных свищах. ЭПТ может быть выполнена при околососочковых ди­ вертикулах (рис. 2.202), стенозах БСД и других заболеваниях, при которых, по мнению ряда авторов, эта опера­ ция считается противопоказанной. Это позволит значительно расширить практическое применение ЭПТ и использовать ее не только до, но и после хирургического вмешательства.

2.2.2.3. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — одно из недостаточно изученных заболеваний, и тактика его лечения представляет собой трудную задачу. Это обьясня-

пузырного протока после холецистэктомии.

ется отсутствием высокоинформа­ тивных инструментальных методов диагностики. Несвоевременные диаг­ ностика и устранение причин хрони­ ческого панкреатита обусловливает рецидивирующий характер его кли­ нического течения, а также плохой прогноз в связи с развитием грубых органических изменений протоковой системы и паренхимы поджелудоч­ ной железы.

Диагностика, выбор рациональной гак гики лечения и оперативного вме­ шательства невозможны без решения следующих главных задач: I) диаг­ ностики заболеваний двенадцатипер­ стной кишки. БСД и желчных прото­ ков, с которыми может быть связано развитие хронического панкреатита

2.199. ЭРХГ. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктура общего пе­ ченочного протока после опе­

2.201. ЭРХГ. Стриктура гепатодуоденоанастомоза.

(так называемый вторичный панкреа­ тит): 2) изучения характера морфоло­ гических изменений в протоках и паренхиме поджелудочной железы.

При отсутствии органических из­ менений органов, окружающих под­ желудочную железу, необходимо вы­ явить и другие причины панкреатита: аллергические, гормональные, алко-

ны, увеличением головки поджелу­ дочной железы, а с другой переходом воспалительного процесса с железы на кишку и желудок.

При дуоденоскопии и биопсии можно диагностировать и заболева­ ния БСД (стеноз, полипы), с которы­ ми взаимосвязан панкреатит. Л. III Гаджиева (1977) у 69% из 130 больных хроническим панкреатитом обнару­ жила полипы БСД. которые обусло­ вили возникновение панкреатита. Взаимосвязь полипов БСД и пан­ креатита отмечают и другие авторы [Заводное В.Я., 1978], но частота полипоза, по их данным, не столь высока.

Изучение патологии желчных про­ токов при хроническом панкреатите с помощью непрямой холангиографии не всегда успешно, и внедрение в клиническую практику ЭРПХГ долж­ но существенным образом улучшить положение. ЭРПХГ как метод пря­ мой холангиографии позволяет диаг­ ностировать холелитиаз и стеноз БСД, а следовательно, и обосновать т а к т и к у л е ч е н и я .

Обнаружение стенозирующего папиллита, обструкций на различных уровнях протоковой системы, панкреатолитиаза и других заболеваний поджелудочной железы свиде­ тельствует о бесперспективности ме­ дикаментозной терапии, и в этом случае следует принять решение о проведении ранней хирургической операции. Особое значение ЭРПХГ заключается в том, что она позволяет произвести индивидуальный выбор оперативного вмешательства в зави­ симости от характера, локализации и выраженности морфологических из­ менений в железе: папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, в том числе эндоскопическая (рис. 2.203, а), резек­ ция поджелудочной железы и различ­ ные виды и типы соустий поджелу­ дочной железы с тонкой кишкой. Опыт показывает [Шаповальянц С.Г., 1979; Балалыкин Л.С., 1980], что у 44—48% больных хроническим пан­ креатитом определяются прямые по­ казания к операциям на желчных

2.203. Дуоденоскопия.

а — большой сосочек двенадцати­ перстной кишки после эндоскопи­ ческой папилловирсунготомии; б - большой сосочек двенадцатиперст­ ной кишки после резекции подже­ лудочной железы и пломбировки главного панкреатического прото­ ка: в устье ампулы сосочка видна застывшая пломбировочная масса, затрудняющая пассаж желчи; про­ ходимость ампулы восстановлена после извлечения пломбы биопсийными щипцами.

протоках и у 15—18% больных на поджелудочной железе.

ЭРПХГ как метод обследования не лишен недостатков. В частности, с помощью этого метода трудно диф­ ференцировать хронический панкреа­ тит и рак поджелудочной железы на ранних стадиях его развития, когда опухоль еще не приводит к обструк­ ции магистральных протоков. В связи с этим при проведении дифферен­ циальной диагностики заболеваний следует проводить повторные пан­ креатографии, а также использовать другие эндоскопические методы (РПХС, лапароскопическая панкреатоскопия).

ЭРПХГ в настоящее время являет­ ся основным методом диагностики заболеваний у больных, которым произвели холецистэктомию, и вме­ шательства на желчных протоках, БСД (холедоходуоденостомия, папиллосфинктеротомия) и поджелу­ дочной железе (рис. 2.203, б). Причи­ ной болезненных состояний у 40— 50% этих больных, как показывает опыт, является не хронический пан­ креатит, а стеноз и рестеноз сосочка, камни желчных протоков, синдром «слепого мешка». Ценность ЭРПХГ в связи с получением холангиограмм и

2.204. Гастрос копия. Полипоз же­ лудка (эндофото).

панкреатограмм заключается в том, что она позволяет исключить хрони­ ческий панкреатит и обосновать не­ обходимость хирургической и эндо­ скопической коррекции указанных выше заболеваний.

ЭРПХГ является эффективным ме­ тодом оценки результатов оператив­ ных вмешательств на поджелудочной железе, в частности резекции ее по поводу рака и хронического панкреа­ тита, а также создания разнообраз­ ных соустий между поджелудочной железой и тонкой кишкой.

Таким образом, широкое и раннее применение ЭРПХГ позволит улуч­ шить диагностику и лечение хрони­ ческого панкреатита.

2.2.2.4. Опухоли желудка

Полины желудка. Эндоскопический метод позволяет решить многие тео­ ретические и практические вопросы диагностики и лечения полипоза желудка, проблему малигнизации доброкачественных полипов.

Широкое применение эндоскопии, особенно в поликлинической практи­ ке, позволило впервые объективно прижизненно определить частоту по­ липоза среди других заболеваний желудка. По данным разных авторов, она составляет 2 -19,9%, [Барчунов Б.П. и др., 1973; Павлов К.А. и др., 1975; ЯсЫпсПег К., 1942; Коясп XV. еЫ . , 1971].

Эндоскопия позволила решить проблему обнаружения полиповидных новообразований (рис. 2.204), но дифференциальная диагностика истинных, ложных полипов и зло­ качественных новообразований на основании макроскопических при­ знаков оказалась трудной задачей, и ни в одном случае правильный диагноз не может быть гарантирован.

данным колеблется в пределах от 55,7 до 91,7% [Кан 4. и др.. 1973; Подцубный Б. К., 1979]. По нашим данным, частота установления пра­ вильного диагноза составила 81,2 %, а

в остальных случаях за истинные были приняты ложные полипы.

Несомненным достоинством ви­ зуальных исследований является воз­ можность исключить рентгенологи­ ческую гипердиагностику полипов при гипертрофических и гипер­ пластических изменениях слизистой оболочки: при нагнетании воздуха в желудок стенки его растягиваются и складки, симулирующие новообразо­ вания, исчезают.

Возможность прижизненного опре­ деления гистологической структуры полиповидных новообразований свя­ зана с проведением прицельной биоп­ сии и морфологическими исследова­ ниями. Однако правильная трактовка гистологической структуры полипо­ видных новообразований по резуль­ татам прицельных биопсий возможна, по данным М. Япцег и соавт. (1975), лишь в 55 % наблюдений, а по нашим

в 74,5%. В частности, правильный диагноз аденоматозных полипов по результатам прицельной биопсии устанавливают только в 23 -28% наблюдений [Йсйег Е., Е1$1ег К., 1973; МоиНшег В. е1 а1., 1975]. Диагности­ ческие ошибки обусловлены особен­ ностями строения аденоматозных по­ липов: на их поверхности может располагаться гиперпластическая ткань, а в глубине - аденоматозные структуры (рис. 2.205).

Отождествлять результаты морфо­ логического исследования фрагмен­ тов, полученных при направленной биопсии, с истинным характером строения ткани не всегда возможно, так как при биопсии получают образ­ цы из поверхностных слоев, а изме­ ненная ткань нередко располагается рядом или глубже.

Этого недостатка лишена петель­ ная биопсия, которая позволила при­ жизненно изучать многие вопросы полипоза желудка. Мы убедились в ее эффективности и преимуществе перед щипцовой биопсией, проанализиро­ вав результаты исследований 256 из 501 новообразования, удалению кото­ рых предшествовала щипцовая био­ псия (табл. 2.11).

Анализ показал, что частота добро­ качественных полипов среди всех полиповидных новообразований со­ ставила 87,4%, а эффективность при­ цельной биопсии при них всего 83,5%.

С того времени, как при эндоскопи­ ческом исследовании был впервые обнаружен полип желудка [8сЫпс11ег К., 1942], клиницисты, кроме решения проблемы визуальной дифферен­ циальной диагностики доброкаче­ ственных и злокачественных полипо­ видных новообразований, обсуждают

2.205. Схема строения полипов, объясняющая причину диагности­ ческих ошибок при их биопсии с по­ мощью щипцов [ЕШег К., 1974].

1 - гиперплашрованная ткань на поверхности новообразования; 2 и 3 - аденоматозные структуры в глубине крипт.

возможность малигнизации полипов, высказывая противоречивые мнения.

Осуществляя в течение 6—8 лет эндоскопические исследования у боль­ шого числа больных, некоторые ав­ торы не отметили значительных изменений в полипах. Оеопо и соавт. (1970) за 8 лет лишь у 5 из 288 больных выявили увеличение размеров по­ липов, а у 2 - злокачественную дегенерацию. К. Рикигогш (1972),