6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

Сроки эвакуации контрастного вещества из главного панкреатического протока являются одним из критериев оценки функциональных расстройств поджелудочной железы. К. О ё о - згц и соавт. (1973) считают нормальной эва­ куацию в течение 20—30 мин, а Н. Апаскег и соант. (1978), К.. КаЮп и соавт. (1978) — 15 мин. Относительность этого критерия оценки функционального состояния железы вполне очевидна, но в комплексе с другими показателями он может быть ценным диагно­ стическим симптомом .

Добавочный панкреатический проток имеет

М. Ктш (1979), диаметр дополнительного панкреатического протока составляет 1,5± 0,6 мм, длина — 2,5±0,6 см. Терминальный отдел протока имеет различную форму. При анализе 49 наблюдений автор установил, что постепенное сужение отмечено в 10,2%, мешотчатая дилатация — в 40,8%, разделе­ ние на несколько ветвей - в 10,2% наблю ­ дений. Очень часто (38,8%) терминальный отдел добавочного панкреатического прото­ ка не визуализируется.

Э Р П Х Г позволяет прижизненно диагно­ стировать аномалии развития поджелудоч­ ной железы, которые встречаются редко. По данным '. РЫШр (1974), на 666 исследований дополнительный панкреатический проток от­ мечен в 0,2%, вентральная протоковая система — в 1,6%, раздельная протоковая

в 0,6%, фиброзная киста — в 0,2% иссле­ дований.

При анализе панкреатограмм сле­ дует оценивать характер заполнения протоков контрастным веществом, изменение длины (уменьшение) и диаметра главного панкреатического протока (расширение, сужение, пол­ ная обструкция), очертания контуров (ровные, зазубренные), направление протока (его оттеснение и смещение в

различных плоскостях), наличие де­ фектов наполнения в просвете прото­ ков и по их контуру (конкременты), структуру поджелудочной железы (не­ однородность строения, направление мелких протоков, их стенозы, расши­ рения и кистозные образования, де­ струкция междольковых протоков с

Т А Б Л И Ц А 2.10. А Н О М А Л Ь Н Ы Е П Р И З Н А К И П А Н К Р Е А ­ Т О Г Р А М М И К Р И Т Е Р И И О Л Н П О С Т А Н О В К И П О Н И М Д И А Г Н О З А ( П О М . М А К А Л М А )

Аномальные признаки

главный панкреатический проток

Критерии для постановки диагноза по панкреатограммам

I.Варианты нормы Наблюдения, в которых на панкреатограммах не

отмечается аномальных признаков и максималь­ ные калибры главного панкреатического протока

II.Варианты патологии:

1)максимальный калибр главного панкреатиче­ ского протока не менее 6 мм;

2)максимальный калибр главного панкреатиче­ ского протока не менее 5 мм и не более 6 мм, при этом отмечаются те или другие аномаль­ ные признаки, относящиеся к пл. 9—17;

3)отмечаются отчетливые аномальные признаки, относящиеся к пл. 2—17.

III.Наблюдения, не относящиеся к пп. I н II.

экстравазатами контрастного веще­ ства), скорость выведения контраст­ ного вещества и др. На наш взгляд, интересна и удобна для практическо­ го применения схема оценки рентге­ нологических симптомов и установ­ ления диагноза, предложенная М. Кака^та (табл. 2.10).

Желчнокаменная болезнь. Морфо­ логические проявления желчнокамен­ ной болезни, на основании которых устанавливают эндоскопический диагноз, весьма разнообразны.

Чем острее воспалительный про­ цесс и выраженнее морфологические изменения, тем значительнее инфор­ мация, получаемая при эндоскопи­ ческом исследовании.

Х о л с ц и с т о л и т и а з . При лапа­ роскопии признаки холецистолитиаза могут отсутствовать. Форма и размер

желчного пузыря обычные, серозный покров его гладкий, сосудистый рису­ нок хорошо выражен. Конкременты могут хорошо контурироваться, если желчный пузырь переполнен ими, в этом случае их можно выявить при инструментальной пальпации.

Холецистолитиаз, как правило, ве­ дет к хроническому холециститу, для которого характерны плоскостные сращения желчного пузыря с окру­ жающими органами (рис. 2.155), «сморщенный» желчный пузырь. При лапароскопии в этих случаях обнару­ живают типичную эндоскопическую картину: желчный пузырь частично или на всем протяжении прикрыт волокнами неизмененного большого сальника. Если до и во время лапаро­ скопии не удастся диагностировать холецистолитиаз, то показана лапа-

162

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

роскопическая холецистохолангиография. При дуоденосконии диагноз холецистолитиаза поставить нельзя, за исключением тех случаев, когда имеются холецистодуоденальные фистулы.

При анте- и ретроградной холецистографии холецистолитиаз про­ является дефектами наполнения раз­ личной величины и формы, измене­ нием контуров желчного пузыря (перетяжки, деформации, «сморщен­ ный» пузырь), деформацией пузырно­ го протока и его обструкцией (рис. 2.156). При увеличении желчного пузыря и введении большого коли­ чества контрастного вещества можно не обнаружить мелкие камни. Обяза­ тельным условием холецистографии является выполнение рентгенограмм

внескольких проекциях.

Хо л е д о х о л и т и а з . При лапаро­ скопии никаких признаков болезни выявить не удается, если она не сопровождается желтухой. При дуоденоскопии у больных с длительно существующей болезнью и частыми миграциями камней через БСД мож­ но выявить ряд эндоскопических признаков: выбухание орального от­ дела продольной складки двенадцати­ перстной кишки, увеличение разме­ ров БСД, его деформацию, наличие внутреннего желчною свища, конкре­ ментов в сосочке (ущемление) и в просвете кишки (рис. 2.157). 8. КаЪауа.яЫ (1979) при обследовании 70 больных выбухание оральной части продольной дуоденальной складки выявил у 67,1%, а значительное увеличение сосочка — у 17,1 %.

Выбухание орального конца про­ дольной складки отражает изменения в терминальном отделе общего желч­ ного протока и может явиться не только результатом увеличения его диаметра вследствие наличия камня и гипертензии желчных протоков при стенозе БСД. Этот эндоскопический признак может наблюдаться при раке поджелудочной железы и терминаль­ ного отдела общего желчного прото­ ка, но тогда он будет сочетаться с другими изменениями слизистой обо-

лочки: «безжизненностью» окраски, уплощенностью и неровностью рель­ ефа, изъязвлениями и т.д.

Рентгенологическими признаками холедохолитиаза являются дефекты наполнения и расширение общего желчного протока. Дефекты наполне­ ния имеют четкие границы и округ­ лую форму. При сочетании холедохо­ литиаза с холангитом (рис. 2.158) очертания их расплывчатые, а форма неправильная, так как поверхность покрывается «замазкой». Нередко при холангите дефекты наполнения обу­ словлены не истинными крупными конкрементами, а конгломератами, состоящими из мелких камней и замазкообразного детрита.

Максимальный диаметр общего желчного протока, по данным 8. КаЬауазЫ (1979), увеличивается при холецистолитиазе до 8,99±0,18 мм (норма 7,82±0,12 мм), холецистохолсдохолитиазе —до 15,14+0,71 мм и холедохолитиазе — до 14,71 ±1,40 мм.

Рак желчных протоков. К. Окис1а (1976) считает, что наиболее частой локализацией рака является общий желчный проток, а в проксимальных отделах желчевыводящих путей час­ тота его убывает. Е. ЗеИеП и соавт. (1974) придерживаются другой точки зрения. Разделив желчные протоки на три секции, они установили, что чаще (14 из 28 наблюдений) опухоли локализуются в первой секции (I тип), включающей левый, правый и общий печеночные протоки, далее по частоте поражения (10 наблюдений) следует тройное соединение общего печеноч­ ного, пузырного и общего желчного протоков (II тип); III тип — дистальный отдел общего желчного протока (3 наблюдения); IV тип — диффузно распространенное поражение.

С помощью визуальных методов исследования диагностировать это заболевание чрезвычайно трудно. При лапароскопии правильный диаг­ ноз можно поставить при обнаруже­ нии злокачественной инфильтрации гепатодуоденальной связки, метаста­ зов и желтухи.

2.157. Дуоденоскопия. Камни в просвете двенадцатиперстной кишки.

164

2.159. ЭРХГ. Рак общего пече­ ночного протока.

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

Дуоденоскопия эффективна лишь при локализации опухоли в терми­ нальном отделе общего желчного протока. Обнаруживают выбухание супрапапиллярного отдела двенадца­ типерстной кишки, сглаженность рельефа, «безжизненность» окраски этого отдела вследствие инфильтра­ ции стенки кишки, эрозии и изъязвле­ ния. Однако эти симптомы неспеци­ фичны для рака общего желчного протока и встречаются также при раке поджелудочной железы. При обосно­ вании диагноза нужно учитывать, что желтуха в первом случае возникает раньше и при меньших морфологи­ ческих изменениях, чем во втором.

Диагностика рака желчных прото­ ков с помощью ЭРПХГ имеет ряд негативных сторон. Во-первых, желч­ ные протоки контрастируются реже, чем панкреатические; во-вторых, во­ зникают трудности при канюляции ампулы БСД, связанные со сдавлением опухолью нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Именно этими причинами М. Ыака^та объяс­ няет низкую эффективность (65%) ЭРПХГ при раке желчных протоков.

При удачном анте- и ретроградном контрастировании желчных протоков (рис. 2.159 и 2.160) диагноз злока­ чественного процесса нетрудно уста­ новить на основании таких признаков, как неравномерное стенозирование, блокада и супсрстенотическое расши­ рение протоков. Эвакуация контраст­ ного вещества, как правило, наруше­ на. Ь. 8аггапу (1976) подчеркивает, что при наличии суженного сегмента с «изъеденным» контуром и супрастенотического расширения отмечается нормальный диаметр протока ниже сужения.

Рентгенологическую картину дистальной зоны злокачественной об­ струкции общего желчного протока по данным ЭРПХГ делят на несколь­ ко типов: I тип — в виде перевернутой буквы II, II тип перевернутой буквы V; III тип — нечеткий [0§озЫ К., 1979]. Для получения более обширой и точной информации об изменениях протоков можно один

метод рентгеноконтрастного исследо­ вания дополнить другим.

Рак общего желчного протока имеет сходные рентгенологические признаки с другими заболеваниями, и по данным холангиографии его необ­ ходимо дифференцировать от холедохолитиаза, рака желчного пузыря, рака поджелудочной железы и хрони­ ческого панкреатита, также сопро­ вождающихся желтухой. При холедохолитиазе обнаруживают дефекты наполнения различной формы и вели­ чины, сужение интрадуоденального и расширение (более 15 мм в диаметре) других отделов общего желчного протока.

Рак желчного пузыря и поджелу­ дочной железы нужно дифференци­ ровать лишь в тех случаях, когда инфильтрация распространилась на общий желчный проток. Рак желч­ ного пузыря диагностировать лс1 ко. поскольку обструкция общего желч­ ного протока локализуется в области слияния трех протоков и отсутствует контрастирование желчного пузыря. Диагноз рака поджелудочной железы

устанавливают правильно в том слу­ чае, если контрастируются общий желчный и панкреатический протоки или только панкреатический.

В диагностике рака желчных про­ токов, определении распространен­ ности злокачественной инфильтрации и стадии болезни, а также в дифферен­ циальной диагностике рака с другими заболеваниями особая роль принад­ лежит сочетанному применению ла­ пароскопии и дуоденоскопии с анте- и ретроградным контрастированием желчевыводящей системы (рис. 2.161). Эта методика применена нами при обследовании 5 больных, и этот небольшой опыт показал высокую эффективность методики.

Рак желчного пузыря. Это заболе­ вание на ранней стадии до операции диагностируют очень редко, что и определяет плохие результаты лече­ ния.

При лапароскопии установление диагноза не представляет труда, если процесс распространился на серозный покров и обнаруживается типичная злокачественная инфильтрация сте-

166

2.162. ЭРХГ. Киста общего желчного протока.

2.163. Лапароскопическая холангиография (ЛХГ). Киста общего желчного протока.

Руководство по клинической эндоскопии

нок и бугристость поверхности. Диаг­ ностика трудна на ранних стадиях болезни, когда отмечаются лишь нарушение сосудистого рисунка и ригидность стенки при инструмен­ тальной «пальпации», которые не позволяют исключить острый холе­ цистит и эмпиему желчного пузыря.

Большие надежды в отношении ранней диагностики рака желчною пузыря связывают с ЭРПХГ, кото­ рую можно применять в клинической практике шире, чем ЛХГ. Непре­ менным условием успеха является обязательное получение при ЭРПХГ холецисгограмм и внимательное изу­ чение их результатов.

К . О^ОБЫ (1979) выделяет три типа рентгенологических картин при этом заболевании: I тип — отмечается не­ ровность контуров, II тип — желч­ ный пузырь не контрастируется, не­ смотря на хорошее изображение внутрипеченочных протоков, III тип обнаруживается обструкция обще­ го желчного протока и желчный пузырь не контрастируется. Эти поло­ жения, несмотря на их дискутабельность, следует признать отправными

вдиагностике.

К.Окис!а (1974) указывает на важность таких рентгенологических симптомов, как криволинейное сда­ вление общего желчного протока с правой стороны со смещением сю вперед и влево, окклюзия или ампута­ ция пузырного протока, которая предшествует обструкции общего желчного протока и является призна­ ком болезни. Вероятность диагности­ ческих ошибок минимальна при ис­ пользовании ЛХГ.

Киста, или идиоматическое расши­ рение, общего желчного протока. Это редкое заболевание, встречаю­ щееся чаще в детской хирургии как причина желтухи. Диагностируют его, как правило, только на операции.

Визуальная диагностика кисты не­ возможна. При ЛХГ и ЭРПХГ (рис. 2.162 и 2 . 163) выявляют резкое рас­ ширение различных отделов внепеченочных желчных протоков, чаще общего желчного протока. Желчный

рентгенологического (рис. 2.166) ис­ следований, а также выявления орга­ нических и функциональных измене­ ний сосочка и впепеченочных желч­ ных протоков, особенно терминаль­ ного отдела общего желчного про­ тока.

Для стеноза БСД характерны сле­ дующие основные признаки: I) изме­ нение формы и размеров сосочка; 2) затруднения при введении канюли в его ампулу; 3) расширение желчных и нередко главного панкреатического протоков; 4) стриктура общего сег­ мента желчного и панкреатического протоков или изолированное пора­ жение терминального отдела общего желчного протока, определяемое ви­ зуально и на рентгенограммах, если сохранен пассаж контрастного веще­ ства в двенадцатиперстную кишку. Ь. Заггапу (1976) признаками папилляр­ ного стеноза, кроме указанных, счи­ тает гомогенное заполнение расши­ ренных протоков, задержку выведе-

2.166. ЭРХГ. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз.

ния контрастного вещества в двенад­ цатиперстную кишку и медленное поступление контрастного вещества в кишку тонкой струей.

Следует признать ценным в диаг­ ностике этого заболевания ряд крите­ риев, которые предлагают Р. Кагоп и соавт. (1978): одновременное конт­ растирование обеих протоковых сис­ тем, увеличение времени выведения контрастного вещества из общего желчного (более 45 мин) и главного панкреатического (более 15 мин) протоков. Однако в неотложной хи­ рургии не всегда удается получить данные о функциональном состоянии БСД и исследовать пассаж рентгеноконтрастных препаратов в связи с необходимостью экстренно выпол­

Морфологические и функциональ­ ные изменения при стенозе, выявляе­ мые при холангиографии, зависят от его локализации и протяженности. Если в результате хронического во­ спаления и склеротического процесса поражается общий сегмент желчного и панкреатического протоков, то обнаруживают его сужение нитевид­ ной формы с гладкими или неровны­ ми контурами, изменение его хода (изогнутость), супрастснотическое расширение обоих протоков и за­ держку эвакуации контрастного веще­ ства.

При изолированном поражении одного из протоков эти изменения наблюдаются только в области пора­ жения.

Необходимо дифференцировать органические изменения (стеноз) БСД от функциональных (гипертоническая форма дискинезии). При спазме со­ сочка, обусловленном удлиненным и учащенным сокращением собствен­ ного сфинктерного аппарата или гиперперистальтикой двенадцатипер­ стной кишки, могут отмечаться сте­ ноз общего сегмента, престенотическая эктазия и задержка эвакуации контрастного вещества из протоков (рис. 2.167).

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Дифференциальная диагностика возможна лишь при наличии высоко­ качественного рентгеновского обору­ дования, которое позволяет хорошо визуализировать «игру» мышц и выя­ вить такие признаки, как выпячивание сфинктера в просвет общего желчного протока, переверпу I ый контур сфинктера (рис. 2.168), четкие ровные и прямые очертания суженного отде­ ла и др. [Хаглеи Н., ВепоЦ О., 1980].

дать методику исследования, определить диа­ метр внепеченочпых. заполнение внутрипеченочных желчных протоков, и знакуацню к о н т р а а н о г о вещества. П о д а н н ы м М. Коуег и соавт. (1942), введение контрастного веще­ ства в желчный пузырь при Л Х Г необходимо производить медленно — 10 12 мл в 1 мин, что предотвращает растяжение желчного пу­ зыря и желчных протоков (диаметр общего желчного протока в норме не превышает 8 мм). При соблюдении этого правила желчные протоки не растягиваются, к о н т р а р н о е ве­ щее 1 во свободно поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку, не попадая в печеночные и внутрипечепочные ходы.

Признаками гипертопической дискинезии являются контрастирование внутрипеченочных протоков, отсут­ ствие расширения общего желчного протока, эвакуация контрастного ве­ щества из внутрипеченочных прото­ ков в течение 10—15 мин, отсутствие свободного пассажа контрастного вещеечва в двенадцатиперстную киш­ ку в начале исследования.

Случаи дооперационной диагнос­ тики а д е н о м Б С Д являются казуистикой. Аденомы могут сопро­ вождаться желтухой и болями, но в отличие от рака не вызывают дли­ тельной и полной непроходимости БСД [Зыков Ю.А., Никитенко С.А., 1970] либо приводят к панкреатиту [Виноградов В.В., Базилевич Ф.Б.. 1977]. Их можно не обнаружить и во время операции, так как они плохо диагностируются при холангиографии и инструментальной ревизии.

Дуоденоскопия с биопсией сделали реальной предоперационную диаг­ ностику аденом. В. В. Виноградов и

169

2.167. ЭРХГ. Функциональные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки: контрастное вещество тон­ кой струей поступает в две­ надцатиперстную кишку.

2.168. ЭРХГ. Сокращение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выбухание его в просвет об­ щего желчного протока.