6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

40

Руководство по клинической эндоскопии

ны, после чего, увеличив угол изгиба дистального конца кверху, осматри­ вают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по боль­ шой кривизне и ориентируясь по направлению перистальтики, под­ водят его к антральному отделу, а далее — к привратнику. Осмотр угла желудка (рис. 2.10) со стороны ан­ трального отдела и кардии (рис. 2.11) возможен лишь при резком сгибании конца эндоскопа. Пилорический от­ дел желудка представляет собой гладкостенный цилиндр, в конце которого легко обнаружить пилорический ка­ нал.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Неудачи и осложнения. Примене­ ние современных эндоскопов обусло­ вило относительную безопасность гастроскопии. Наиболее грозным осложнением является повреждение стенок исследуемых органов. Воз­ можны перфорации пищевода гастро­ скопом, которые в основном наблю­ дались у пожилых больных, больных с неустойчивой психикой, при недос­ таточной анестезии и плохой види­ мости.

Описано такое осложнение, как ретроградное проникновение дистального конца гастроскопа в пищевод. Это осложнение, при котором тре­ буется хирургическое вмешательство, наблюдалось в случаях введения эндоскопа без визуального контроля. Очень частым осложнением является повреждение слизистой оболочки же­ лудка, которое наблюдается при грубых манипуляциях, чрезмерном сгибании дистального конца эндо­ скопа, а также извлечении прибора с зафиксированными рычагами управ­ ления дистальным концом. Выражен­ ные неприятные ощущения у больно­ го вызывает нагнетание большого количества воздуха в желудок и значи­ тельное поступление его в желудочнокишечный тракт.

Кровотечения после гастроскопии чаще всего наблюдаются после прове­ дения дополнительных диагности­ ческих (биопсия) и лечебных (полипэктомия, удаление инородных тел) манипуляций. Перфорации желудка отмечались лишь в зоне язвы или опухоли и были обусловлены их предперфоративным состоянием.

2.1.3. ДУОДЕНОСКОПИЯ

Аппаратура. Наибольшее распро­ странение получили дуоденоскопы с боковым расположением оптики, ко­ торые оказались наиболее удобными для осмотра такого сложного в анатомическом отношении органа, как двенадцатиперстная кишка, и проведения операций на ней.

Дуоденоскопию можно осуще­

41

ствлять также с помощью приборов с торцевым расположением оптики. Наибольшие преимущества они име­ ют при обследовании больных, пере­ несших резекцию желудка по методу Бильрот-И. Обследование эндоско­ пами диаметром более 10 мм затруд­ нено ввиду недостаточной их мобиль­ ности и в связи с особенностями анатомического строения кишки. Пе­ диатрические эндоскопы диаметром 5 мм можно использовать не только для осмотра двенадцатиперстной кишки, но и для канюляции ее большого сосочка.

Показания и противопоказания. Достоинствами дуоденоскопии явля­ ются обеспечение детальной ревизии двенадцатиперстной кишки и ее боль­ шого сосочка, безопасность, возмож­ ность проведения повторных иссле­ дований. Эти качества позволяют широко применять плановую и экстренную дуоденоскопию для диаг­ ностики разнообразных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и их осложнений, а также для оценки результатов лечения боль­ ных, перенесших оперативные вме­ шательства.

Дуоденоскопию невозможно произ­ вести лишь у больных с сужениями пищевода, желудка и двенадцати­ перстной кишки, размер которых меньше диаметра эндоскопа и кото­ рые являются противопоказанием к исследованию. Ряд авторов [Соколов

Л.К., 1970; Васильев Ю. В., Лукашова

Т.В., 1972; \УипЪеск М., \УигЪш В.,

1976; РшЬтог§еп Р., С1а58еп М., 1979]

выделяют абсолютные и относитель­ ные п р о т и в о п о к а з а н и я к дуоденоскопии. К абсолютным про­ тивопоказаниям относят флегмонозный эзофагит, химические ожоги пищевода, а к относительным — дивертикулы, кифосколиозы и остео­ хондрозы, выраженный зоб, желудоч­ но-кишечные кровотечения, варикоз­ ное расширение вен пищевода, сердеч­ но-легочные заболевания в стадии декомпенсации. Эти ограничения сле­ дует учитывать лишь при плановых исследованиях. В неотложной эндо-

42

скопии одни противопоказания, на­ оборот, служат показаниями к иссле­ дованию, а другими приходится пре­ небрегать в связи с необходимостью произвести срочную диагностику и выбрать рациональную тактику лече­ ния острых заболеваний.

Методика. Положение больных на столе во время исследования на левом боку, а для более тщательной ревизии большого сосочка двенадцатиперст­ ной кишки и проведения его биопсии

— на животе или на правом боку. Необходимыми условиями качествен­ ного и безопасного исследования являются: 1) проведение эндоскопа мягкими движениями только под визуальным контролем; 2) минималь­ ное нагнетание воздуха и аспирация содержимого во избежание явлений дискомфорта, усиления перистальти­ ки, травмы слизистой оболочки киш-

2.12. Дуоденоскопия эндоско­ пами с торцевой оптикой (схе­ ма). Объяснение в тексте.

Руководство по клинической эндоскопии

ки; 3) оценка прямых и косвенных эндоскопических признаков при введе­ нии и выведении эндоскопа. Анатомотопографические особенности двенад­ цатиперстной кишки и вид эндоскопа определяют комплекс технических приемов, позволяющих детально осмотреть эту область.

Дуоденоскопию с помощью эндо­ скопов с т о р ц е в о й о п т и к о й начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая дистальный конец эндоскопа вверх и подтал­ кивая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если эндоскоп располага­ ется у привратника (рис. 2.12, а), то можно видеть большую часть перед­ ней и верхней стенок луковицы (рис. 2.13), а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже область иостбульбарного сфинктера Капанджи.

Пройдя через кольцо привратника (рис. 2.12, б) и изменив положение дистального конца эндоскопа, можнс осмотреть большую часть стено* луковицы двенадцатиперстной кишк* и изгиб ее кзади (рис. 2.14), в облает* сфинктера Капанджи. При недоста точной релаксации привратник спас тически сокращен, и необходимо усилие при проведении эндоскопа который проваливается глубоко \ полость луковицы и достигает пе редневерхней стенки двенадцатипер стной кишки в области ее верхней изгиба. При этом либо поле зрени: становится красным (эндоскоп при лежит вплотную к слизистой оболоч ке), либо хорошо виден ворсинчаты рисунок слизистой оболочки (эндс скоп находится в непосредственно близости от нее). Иногда эндоско достигает терминальной части вер> ней горизонтальной ветви двенадцат! перстной кишки (ДО и даже нисход* щей (Д2 ) ее части (рис. 2.15). Быстрс прохождение привратника и глубокс проникновение эндоскопа в кишк может привести к травме кишки даже ее перфорации при наличи язвы.

44

При дальнейшем проведении эндо­ скопа необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке (рис. 2.12, в, г) и согнуть дистальный конец кзади (к спине). Гладкая поверхность луковицы сме­ няется складчатым рельефом в ди­ стальной половине Д], особенно выраженным в области сфинктера. При продвижении эндоскопа в поле зрения появляются внутренняя стенка Д! и наружная Д 2 , в которую он упирается при движении вперед.

Для введения эндоскопа с торцевой оптикой в Д 2 , осмотра малого и большого сосочков двенадцатипер­ стной кишки необходимо, продвигая эндоскоп вперед, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу. Педиатрические эндоскопы

2.18.Дуоденоскопия эндоско­

Руководство по клинической эндоскопии

легко входят в Д2 и не вызывают у больных неприятных ощущений. Осмотр Д2 эндоскопами диаметром более 10 мм затруднен, и их продви­ жение сопровождается болевыми ощущениями из-за смещения и пере­ растяжения кишки.

издали виден хорошо (рис. 2.16) и изменять положение дистального конца не требуется. При располо­ жении же аппарата у привратника в поле зрения попадает лишь верхняя часть кольца (рис. 2.17) и для полной его ревизии необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа книзу. При прохождении привратника конец эндоскопа достигает верхней стенки луковицы и обзор ее стенок осуще­ ствляется за счет вращательных дви­ жений прибора вокруг собственной оси, движений вперед и назад и сгибания дистального конца книзу (рис. 2.18, а—в).

При продвижении эндоскопа в Д2 необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки (рис. 2.18, г). В поле зрения попадает весь просвет Д2 с БСД на ее медиальноверхней стенке (рис. 2.19 и 2.20). Для выведения БСД из «профильного» в «фасное» положение нередко необхо­ димо перевести больного в положе­ ние на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дисталь­ ный конец аппарата книзу и вправо.

Осмотр нижней горизонтальной (Дз) и восходящей (Д4 ) ветвей двенад­ цатиперстной кишки (рис. 2.21 и 2.22) и тощей кишки (рис. 2.23) производят при постепенном мягком продвиже­ нии эндоскопа вперед и изменении положения прибора путем вращения его вокруг собственной оси и сгиба­ нии дистального конца в той или другой плоскости.

Неудачи и осложнения. Дуодено­ скопия может оказаться неудачной при невозможности ввести эндоскоп в пищевод и двенадцатиперстную киш-

46

ку вследствие врожденных и приобре­ тенных анатомо-функциональных из­ менений органов (ригидность глотки, стенозы, дивертикулы и т.д.), возбуж­ денного состояния больных, плохой анестезии, недостатка опыта врача, а также при некачественном исследова­ нии двенадцатиперстной кишки и БСД и невозможности провести при­ цельную биопсию и другие лечебнодиагностические вмешательства в связи с теми же причинами.

Неудачи и осложнения при дуоде­ носкопии обусловлены введением эн­ доскопа как инородного тела, нагне­ танием воздуха, инфицированием ор­ ганов и др. Одним из самых серьез­ ных осложнений является перфора­ ция пищевода, желудка и двенадцати­ перстной кишки, возникающая чаще вследствие нарушения методики ис­ следования: при насильственном про­ ведении прибора через области ригид­ ных сужений без визуального конт­ роля за манипуляциями.

Перфорации возникают при ис­ пользовании жестких моделей эндо­ скопов с торцевой оптикой, но частота их невелика — 0,001—0,003% [Апё а К., 1966].

Возможны и такие осложнения, как петлеобразование эндоскопа в желуд­ ке и ретроградное внедрение его конца в пищевод, обусловленное бесконтрольным проведением при­ бора; заворот кишок, связанный с чрезмерным нагнетанием воздуха и наличием в животе сращений; аспирационные пневмонии, вызываемые по­ паданием в дыхательные пути слюны

ижелудочного содержимого; переда­ ча инфекции (сывороточный гепатит)

иДр.

2.1.4.ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ

РЕТРОГРАДНАЯ

ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ

В 70-е годы широкое распространение

вклинической практике получил новый метод исследования желчных и панкреатических протоков — эндо­ скопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)-

Руководство по клинической эндоскопии

Неоиерационная вирсунгография была впервые выполнена I.. Е)етНп§ и К. Неххе (1959). При холецистохолангиографии они вызывали спазм сфинктера Одди (сфинктер печеночно-ноджелудочнои ампулы), и конт­ растное вещество ретроградно заполняло панкреатический проток.

Возможность проведения дооперационной канюляции ампулы БСД и ретроградного введения контрастного вещества в желчную и панкреатическую протоковые системы впер­ вые показали К. КаЫпо\у и М. 5>1топ (1965) Это исследование они осуществляли без при­ менения эндоскопа под флюороскопическим контролем. В нисходящий отдел двенадцати­ перстной кишки вводили сгибающуюся труб­ ку, в которой располагался катетер. Спе циальным устройством катетер направляли I сторону БСД и «вслепую» вводили контраст ное вещество в его ампулу. Таким образо\ были получены первые неоперационные пан креатохолангиограммы.

МсСипс и соавт. (1968) первыми опублико вали сообщение о канюляции ампулы БС1 под контролем эндоскопа и получении высо кокачественных панкреатохолангиограм^ Основы техники ЭРПХГ и ее диагностическа эффективность получили отражение в рабе тах Л. 01 и соавт. (1970), К. Така^ и соавт (1970), Т. Казива! и соавт. (1974), Ь. ГЭетНп§ соавт. (1975) и др.

Аппаратура. Для успешного вы полнения ЭРПХГ и получения ка честзенных рентгенограмм, кром эндоскопов и набора катетеров, необ ходимы рентгенотелевизионная устг новка и рентгеноконтрастные препг раты.

В большинстве случаев ЭРПХ выполняют с помощью эндоскопов боковым расположением оптики, больных, перенесших резекцию ж< лудка по методу Бильрот-П, да выполнения ЭРПХГ необходимо и пользовать эндоскопы с торцевой их скошенной оптикой.

Требования к рентгеновскому об рудованию достаточно высоки. О* должно обеспечить визуальный кон роль за ходом выполнения исслед вания, получение качественных па креатохолангиограмм на различнь его этапах, воспроизведение исслед вания с диагностическими и учебн ми целями с помощью видеомагн тофона, допустимый уровень облу1 ния больного во время исследован* Для ЭРПХГ используют различи) водорастворимые рентгеноконтрас

Эндоскопия в гастроэнтерологии

ные препараты: верографин, урографин, ангиографии, гипак и др.

Показания и противопоказания.

ЭРПХГ — наиболее информативный метод диагностики морфологических изменений панкреатических и желч­ ных протоков. Это позволяет нам, как и многим клиницистам, широко опре­ делять показания к плановым и экстренным исследованиям и произ­ водить ЭРПХГ при подозрении на наличие у больного заболеваний под­ желудочной железы и желчных прото­ ков и их осложнений [Благовидов Д. Ф. и др., 1976; Шалимов А. А. и др., 1976; Панцырев Ю.М. и др., 1978; Балалыкин А.С., 1981; СИ X, 1970; СоИоп Р. В., 1972; Вайешенпег Н., 1975; Озпез М. е1 а!., 1977]. ЭРПХГ открыла возможность производить дооперационную диагностику опухо­ лей поджелудочной железы и хрони­ ческого панкреатита. Она является наиболее эффективным методом уста­ новления причин механической жел­ тухи, болезненных состояний боль­ ных после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, а при такой довольно редко встречающейся патологии, как внут­ ренние свищи поджелудочной железы и первичный склерозирующий холангит, ЭРПХГ является методом выбора.

При освоении методики ЭРПХГ и внедрении ее в клиническую практику следует определить строгий круг п о ­ к а з а н и й к ее проведению: 1) не­ переносимость рентгеноконтрастных препаратов при внутривенном их введении: 2) отрицательные или сом­ нительные результаты других иссле­ дований (прежде всего рентгенологи­ ческого); 3) наличие резистентного к терапии желудочно-кишечного

дискомфорта; 4) наличие клинических и лабораторных признаков заболева­ ний поджелудочной железы и желч­ ных протоков; 5) уточнение причин механической желтухи. Существует точка зрения [^Ис^гиЪе Н.8., 1977], согласно которой период увлечения ЭРПХГ прошел, а небезопасность метода обусловливает необходимость

47

устанавливать строгие показания к его применению.

Вопрос о противопоказаниях к ЭРПХГ спорный, а мнения различ­

5) воспалительные заболевания желч­ ных протоков с септическими ослож­ нениями. В качестве противопоказа­ ний выделяют патологические измене­ ния двенадцатиперстной кишки и БСД, препятствующие проведению ЭРПХГ.

Учитывать указанные выше проти­ вопоказания следует лишь при плано­ вых исследованиях в связи с небезо­ пасностью метода. В неотложной хирургии только ЭРПХГ может по­ мочь в диагностике многих острых заболеваний и при выборе рациональ­ ной тактики лечения больных. Под­ тверждением этой точки зрения явля­ ется тот факт, что при проведении более чем 2000 неотложных исследо­ ваний у нас не было причин отказаться от выполнения ЭРПХГ. Безусловно, отбор больных для плановых исследо­ ваний следует производить строго, даже если их производит опытный специалист, поскольку при ЭРПХГ возможны побочные реакции и ослож­ нения.

Подготовка больных, премедика­ ции и анестезия (см. 1.2.5). Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенад­ цатиперстной кишки. Если достигнуть ее не удалось и сохраняется пери­ стальтика, то к канюляции БСД приступать не следует. В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).

Методика. ЭРПХГ включает сле­ дующие этапы: ревизию двенадцати­ перстной кишки и БСД, канюляцию БСД и пробное введение рентгено-

48

контрастного препарата, контрасти­ рование одной или обеих протоковых систем, рентгенографию, контроль за эвакуацией контрастного вещества, проведение мероприятий для про­ филактики осложнений.

Оценка БСД (форма, величина, морфологические изменения, вид и количество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболе­ ваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо-топографи- ческих взаимоотношений кишки, БСД и протоковых систем, имеющих пря­ мое отношение к технике введения катетера и избирательному контрас­ тированию соответствующей протоковой системы.

Л. 01 (1977) отмечает пять типов отверстий (рис. 2.24), имеющих значе­ ние для проведения канюляции ампу­ лы БСД и ЭРПХГ: ворсинчатый, зернистый, рваный, щелевидный и строго определенный.

Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки — боль­

Руководство по клинической эндоскопии

на желчных протоках. Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение БСД (рис. 2.25—2.31) не­ редко удается получить лишь I положении больных на животе. Е некоторых случаях (при наличш дивертикула, у больных после опера тивных вмешательств на внепеченоч ных желчных протоках) выведен** БСД в удобную для канюляцга позицию удается лишь в положент на правом боку.

К а н ю л я ц и я Б С Д и п р о б н о

системы зависит от многих факторо! хорошей релаксации двенадцап перстной кишки, опыта исследовател характера морфологических измен ний БСД и др. Важным факторо является позиция БСД. Канюляци можно выполнять только в то случае, если он расположен во фро тальной плоскости и конец эндоско] заведен ниже БСД так, что ( обозревается снизу вверх и хороп

шого и малого. Панкреатография в этих случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче конт­ растирования через большой сосочек

ееможно выполнить через малый.

Вначале исследования производят р е в и з и ю д в е н а д ц а т и п е р с т ­

н о й к и ш к и и Б С Д в положении больного на левом боку. Однако в этом положении БСД виден чаще в боковой проекции и не только канюля­ ция, но и детальный осмотр его затруднен, особенно у больных, пере­ несших оперативные вмешательства

видно отверстие ампулы. В та* позиции направление общего желч: го протока будет снизу вверх г углом 90°, а панкреатического снизу вверх и вперед под углом 4

Действия исследователя и эф4 тивность селективной канюля1 определяются характером слия: протоковых систем и глубиной вв( ния канюли. Катетер предварител заполняют контрастным вещест! во избежание диагностических о) бок, вводить его следует не тороп точно определив отверстие амп;

Эндоскопия в гастроэнтерологии

тетер трудно ввести в его ам­ пулу.

2.26.Дуоденоскопия. Удобная позиция для панкреатографии.

2.27.Дуоденоскопия. Удобная позиция для холангиографии.

2.28.Дуоденоскопия. Неудоб­ ная позиция для канюляции большого сосочка двенадцати­ перстной кишки: катетер ухо­ дит вправо.

49

по его характерному виду и истече­ нию желчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинк­ тера.

При раздельном расположении от­ верстий желчной и панкреатической протоковых систем на сосочке (рис. 2.32—2.33) для контрастирования первой из них катетер вводят в

верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй — в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление. При ампулярном варианте БСД для достижения устья желчного протока необходимо за счет сгибания дистального конца эндоско-