6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

10

нить такой объем работы невозмож­ но без создания комплекса эндоскопи­ ческих кабинетов, которые могут быть либо сгруппированы в одном блоке, либо размещены в соответ­ ствующих отделениях. Первый ва­ риант целесообразнее, так как по­ зволяет более экономично использо­ вать оборудование, применяя его в смежных кабинетах.

При планировании эндоскопиче­ ского отделения (рис. 1.1) следует учитывать виды исследований и необ­ ходимость создания асептических условий. Эндоскопические кабинеты, предназначенные для проведения ис­ следований через естественные пути (рег У1а$ пашгаНз — гастро-, колоно-, бронхоскопии), должны располагать­ ся ближе к главному входу в отделе­ ние, а операционные, в которых выполняют исследования рег орегаиопет (торако-, медиастино-, лапаро­

Руководство по клинической эндоскопии

скопии), — в глубине его. В эндоско­ пическом отделении должна быть фотолаборатория, которая позволит накапливать иллюстративный мате­ риал и, главное, создать документаль­ ный архив.

1.12.КАДРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

В настоящее время еще недостаточно разработаны штатные расписания эндоскопических отделений (кабине­ тов). Количество врачебных долж­ ностей можно определять, исходя из вида и числа исследований (приказ министра здравоохранения СССР № 1164 от 10 декабря 1976 г.). При наличии 4 врачей предусматривается должность заведующего отделением. Состав бригады (число врачей, сред­ него медицинского персонала и др.) нельзя установить твердо, поскольку

Общие вопросы эндоскопии

он определяется различными факто­ рами: видом, характером и слож­ ностью исследований, методом обез­ боливания, особенностями состояния больных.

Наиболее простые эндоскопические исследования выполняет бригада, со­ стоящая из 2 человек (врач и его помощник). Один человек не может проводить исследование, так как не­ обходимы контроль за состоянием больного, выполнение биопсий и других дополнительных манипуля­ ций. Состав бригады увеличивается до 3—6 человек (врачи, медицинские сестры, рентгенотехники) при прове­ дении трудоемких диагностических (бронхография, ретроградная панкреатохолангиография) и оператив­ ных эндоскопии. Квалификация пер­ сонала и слаженность его работы определяют успех исследований и операций.

Врач может быть допущен к самостоятельному проведению иссле­ дований лишь в том случае, если он овладел необходимыми знаниями по технике исследований, изучил воз­ можные опасности и осложнения, меры их профилактики и лечения, прошел соответствующую практи­ ческую подготовку под контролем опытных специалистов и выполнил достаточное количество исследова­ ний при их участии. Средний меди­ цинский персонал (сестры, рентгено­ техники) должен пройти курс соответ­ ствующего обучения, четко знать свои функции при проведении иссле­ дований, правила обработки и хране­ ния приборов, инструментов и т. д. Совершенствование врачами знаний, разбор ошибок и неудач, овладение смежными специальностями — это те условия, которые будут определять дальнейшее развитие эндоскопиче­ ской службы.

Обучение врачей и среднего меди­ цинского персонала является актуаль­ ной задачей в связи с широким использованием эндоскопических ме­ тодов исследования. Согласно «Еди­ ной унифицированной программе последипломной подготовки специа­

11

листа-эндоскописта» [Сотников В. Н., 1978], обучение может включать цик­ лы специализации, общего усовер­ шенствования, тематического усовер­ шенствования и курсы информации и стажировки. На специализацию (про­ должительность занятий 4 мес) на­ правляют врачей со стажем работы не менее 3 лет. За этот срок они должны овладеть определенным минимумом теоретических знаний и практических навыков, необходимых для само­ стоятельной работы в качестве спе­ циалиста-эндоскописта.

Цикл общего усовершенствования (продолжительность 3 мес) позволяет специалисту углубить знания по раз­ личным вопросам диагностической и лечебной эндоскопии. Периодичность направления на занятия этого цикла

— 1 раз в 5 лет.

Цель тематического усовершен­ ствования — углубление специалис­ том теоретических знаний по одному или нескольким разделам эндоско­ пии, а также совершенствование прак­ тических навыков. К занятиям до­ пускают врачей со стажем работы в качестве специалиста-эндоскописта не менее 5 лет.

Курсы информации и стажировки предназначены для ознакомления с достижениями в конкретных разде­ лах эндоскопии. Их организуют на базе крупных научных и лечебных учреждений, продолжительностью 10—30 дней. На них зачисляют врачей-эндоскопистов независимо от стажа работы и занимаемой долж­ ности.

Для того чтобы овладеть диаг­ ностическими и лечебными методи­ ками, требуется соответствующее оборудование, позволяющее непо­ средственно наблюдать за процессом исследования. Эндоскопические каби­ неты и отделения учебных и исследо­ вательских центров должны быть снабжены различными техническими средствами обучения (рис. 1.2), запи­ сывающими устройствами (рис. 1.3), комплектами эндоскопических и рентгеновских диапозитивов.

В штате эндоскопического отделе-

Общие вопросы эндоскопии

ния должен состоять врач-цитолог. Цитологическое исследование — тех­ нически самое простое из морфологи­ ческих исследований. Применение цитологических исследований может в значительной степени повысить диагностическую эффективность эн­ доскопии, особенно при ранних фор­ мах рака.

Работа медицинских сестер в эндо­ скопических кабинетах и отделениях значительно отличается от работы среднего персонала поликлиник и отделений больниц. Она связана с применением техники, электрическо­ го, рентгеновского и другого обору­ дования. В связи с этим необходима тщательная подготовка среднего ме­ дицинского персонала, работающего в эндоскопических кабинетах и отде­ лениях. Медицинские сестры должны знать свои обязанности при проведе­ нии исследований, правила обработ­ ки и хранения приборов и инструмен­ тов.

Специализация медицинских сестер по эндоскопии осуществляется на местах в процессе проведения иссле­ дований и операций, а также на теоретических занятиях. Их проводят, как правило, врачи, с которыми сестры работают в одной бригаде. Медицинская сестра должна знать задачи и технику выполнения иссле­ дований, уметь подготовить к ним больных, участвовать в исследовании как непосредственный помощник врача. Особая роль отводится сестрам в уходе за оборудованием, так как именно они подготавливают прибо­ ры и инструменты к исследованию, обрабатывают их после эндоскопии, осуществляют контроль за хране­ нием оборудования.

13

зультаты визуальных наблюдений, рентгенологических, клинических, ла­ бораторных и морфологических ис­ следований.

Простейший способ регистрации — ведение протоколов исследований, иллюстрируемых рисунками-штам­ пами (рис. 1.4; 1.5; 1.6; 1.7). Регистра­ ция результатов исследований на перфокартах более рациональна, так как обеспечивает быструю обработку их и получение данных. Однако она требует тщательной предваритель­ ной подготовки и соответствующих разработок. Наиболее эффективно использование в эндоскопии компью­ терной системы. Этот способ требует дополнительных материальных за­ трат и времени для накопления и ввода информации. Компьютерной системе, несомненно, принадлежит будущее. Цветное фотографирование (слайды, фотографии), кинофильмы и видеозапись являются чрезвычайно наглядными и информативными, но трудоемкими и дорогостоящими ви­ дами документации.

Используя различные виды и фор­ мы учетной документации, необхо­ димо соблюдать принцип преем­ ственности, так как диагностические и лечебные эндоскопические вмеша­ тельства повторяются. Для этого необходимо вести учет информации по фамилиям больных и по нозологи­ ческим формам заболеваний. Если учет осуществляют только по журна­ лам исследований, то для быстрого получения необходимой информации целесообразно использовать алфа­ витную книгу, в которую заносят паспортные данные больного, срок исследования и номер его протокола.

1.1.3.ДОКУМЕНТАЦИЯ ЭНДОСКОПИ­ ЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Трудности регистрации и накопления сведений об эндоскопических иссле­ дованиях и операциях объясняются разнообразием получаемой информа­ ции. Необходимо документировать описание самих вмешательств, ре­

1.1.4. ПРИБОРЫ И ИНСТРУМЕНТЫ

Большинство современных эндоско­ пов созданы на основе волоконной оптики. Высокая разрешающая спо­ собность определяет их широкое клиническое применение.

Идея передачи света с помощью волоконной оптики принадлежит

14

Вайс! (1928), а практическое ее исполь­ зование в эндоскопах стало возмож­ ным благодаря работам Уап Нее1 (1954), Норкгш и Карапу (1954), Ь. Сиги58 и соавт. (1957). Первое сообще­ ние о клиническом применении гибко'о фиброгастродуоденоскопа сде­ лали В. Н1Г8СПО\УП2 и соавт. (1958).

Принцип передачи света но во­ локну-световоду диаметром в не­ сколько десятков микрон заключает­ ся в его полном внутреннем отра­ жении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противопо­ ложном конце. Светопередача осуще­ ствляется при любом изгибе волокна

Руководство по клинической эндоскопии

(рис. 1.8). Для того чтобы исключить потери света и улучшить его отраже­ ние от стенок, каждое волокно покры­ вают слоем стекла с низким показате­ лем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна складывают в жгу­ ты, из них формируют волоконнооптическую систему эндоскопа, кото­ рую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри гибкого тубуса. Фиброскопы должны быть гибкими, подвижными, с управляемым дистальным концом, хорошо переда­ вать свет (яркое освещение объекта) и давать цветное изображение, иметь инструментальный канал.

Фиброскоп состоит из управляемой

1.4.Штамп для гастродуоденоскопии.

1.5.Штамп для лапароскопии.

1.7. Штамп для колоноскопии.

Общие вопросы эндоскопии

дистальной головки, гибкой средней части, проксимально расположенных системы управления и окуляра, гиб­ кого шнура-световода для передачи света от источника к фиброскопу (рис. 1.9). На дистальной части (головке) эндоскопа (рис. 1.10) располагаются концевое окно световода, объектив, отверстия каналов для введения инструментов, аспирации жидкости и пнсуффляции воздуха. Расположение оптики может быть боковым, ско­ шенным и торцевым. Назначение фиброскопа определяют его длина, наружный диаметр, характер распо-

жения объектива на дистальной головке, диаметр и количество биопсийных каналов.

Подвижность дистального конца эндоскопа и управляемое перемеще­ ние его в одной и двух плоскостях обеспечивают прицельный осмотр и биопсию. Управлять эндоскопом можно одной рукой, освобождая др\ 1ую для проведения манипуляций. Фотографирование производят с по­ мощью фотоаппарата, присоединен­

15

ного к окуляру, который не мешает выполнять сложные операции. В не­ которых типах эндоскопов фотока­ меры располагаются на дистальном конце прибора.

Важным достижением современ­ ной оптики является возможность получать при эндоскопии изображе­ ния объектов, увеличенные в 10—35 раз и более, и производить фокусиров­ ку с расстояния от 2,5 мм до бесконечности. В результате повы­ шается разрешающая способность эндоскопов и улучшается качество диагностики, что имеет особое значе­ ние в онкологии. В связи с созданием волоконной оптики значительно из­ менилась конструкция и улучшилось качество жестких эндоскопов. Обеспе­ чение хорошей освещенности объекта, холодный свет, возможность стери­ лизовать эндоскоп расширили приме­ нение ланаро-, торако-, кульдо-, цистоскопии и др. с диагностической и лечебной целями. Более того, возникли новые виды исследований

— цефало- и артроскопия.

Общие вопросы эндоскопии

В настоящее время эндоскопия вышла далеко за рамки «осмотра», понятие «эндоскопия» стало значи­ тельно шире. Это связано не только с возросшими техническими возмож­ ностями эндоскопов, но и в равной степени с созданием специального инструментария (рис. 1.11): разнооб­ разных щипцов для биопсии, цитоло­ гических щеток, захватов, ножниц,

г оок-катетеров, кюреток, игл, пе- ЕЛЬ, диатермических электродов и резцов, с помощью которых можно выполнять разнообразные диагностиие и лечебные вмешательства. Знание моделей эндоскопов и уме­ ние их комплектовать очень важны

17

при оснащении эндоскопических отделений (кабинетов). Приборы без инструментов — это глаза без рук. Применение эндоскопии даже с диаг­ ностической целью предусматривает проведение оперативных вмеша­ тельств, поэтому отсутствие спе­ циального инструментария снижает ее диагностический и лечебный потен­ циал.

1.1.5.ОБРАБОТКА ЭНДОСКОПОВ

ИУХОД ЗА НИМИ

Проблема инфекции в эндоскопии стоит как никогда остро в связи с широким, порой массовым, примене-

18

нием эндоскопических методов, огра­ ниченным выбором средств дезин­ фекции и стерилизации фиброскопов, опасностью инфицирования больных и персонала вирулентными микроор­ ганизмами, необходимостью ранней диагностики и лечения бактериемии и сепсиса.

В эндоскопии выделяют несколько

групп инструментов в зависимости от вида эндоскопических исследований и требований к их стерильности [Ноппег К., КотГеИ С, 1979]. В первую группу отнесены эндоскопы и инструменты (иглы, троакары, щипцы), применяе­ мые при торако-, лапаро- и кульдоскоиии, которые должны быть абсо­ лютно стерильными. Во вторую группу включены инструменты с ограниченной стерильностью: жест­ кие эндоскопы (эзофаго-, бронхо- и ректоскопы), диатермические петли и ножи, катетеры, в третью — фибро­ скопы, которые стерилизуют в исклю­ чительных случаях (после исследова­ ния больных активным туберкулезом, с инфекционными заболеваниями, с положительным тестом на австра­ лийский антиген), а в повседневной работе дезинфицируют.

Общими этапами ухода за всеми приборами и инструментами являют­ ся их механическая очистка, промы­ вание, дезинфекция и стерилизация, просушивание и хранение. Приборы и инструменты после каждого исследо­ вания разбирают, очищают от крови, слизи и других примесей щетками, промывают в мыльных растворах и обрабатывают дезинфицирующими растворами.

Устройство фиброскопов сложное, и произвести их дезинфекцию трудно, особенно таких частей, как воздуш­ ные, биопсийные каналы и окуляры. Тем не менее после каждого исследо­ вания фиброскопы необходимо тща­ тельно обрабатывать. Клапаны и про­ кладки удаляют, каналы эндоскопов очищают ершиками-щетками, а на­ ружную оболочку — щетками и губкой, затем моют мыльными раст­ ворами, промывают водой и проду­ вают воздухом. Затем производят

Руководство по клинической эндоскопии

дезинфекцию и стерилизацию эндо­ скопов — основные этапы обработки. Способы дезинфекции и стерилиза­ ции: физические (автоклавирование, кипячение, ультразвук, ультрафиоле­ товое облучение) и химические (раст­ воры антисептиков, газы) выбирают индивидуально в зависимости от свойств материала, из которого изго­ товлены эндоскопы.

Автоклавирование фиброэндоскоиов невозможно, а газовая стерили­ зация не нашла еще широкого приме­ нения. Стерилизация в парах окиси этилена [1кес1а 3., 1974] — самый эффективный (убиваются все микро­ организмы, включая споры и вирусы)

ищадящий метод обработки фибро­ скопов, но она технически сложна, продолжительна (экспозиция 6—10 ч)

итребует длительного периода дега­ зации, поскольку полимеры абсорби­ руют газ и удерживают его некоторое время. Этот вид стерилизации можне применять как метод эпизодическое обработки приборов третьей группы но он, обладая высокой эффектив ностью, в то же время ограничивае сроки их повторного использованш Стерилизация в парах формалин также не получила признания ввщ многочисленных недостатков метод Бактериологические исследования п казали, что при его применен! биопсийный канал в большинст случаев остается нестерильным [К леспикова Г.Д., Корнева Т.К., 198(

Наиболее широко в клиническ практике применяют химическ (холодную дезинфекцию эндоског путем замачивания их в различи бактерицидных и бактериоста ческих жидкостях (кюветный спос< йод-, хлорсодержащие и спирто растворы (0,5% спиртовой раст хлоргексидина — гибитан, 1 % р вор хлорида бензалкония — рок 0,1 % раствор диоцида и 70 % этг вый спирт) с экспозицией 5—10 I Мнения об эффективности средств холодной дезинфекции, бенно применяемых при кювеспособе обработки, спорны, но гих, более эффективных средств

Общие вопросы эндоскопии

нет. Эффективность дезинфекции эн­ доскопов повышается при использо­ вании циркуляционных режимов об­ работки антисептиками в промывоч- но-дезинфекционных агрегатах.

Изучаются возможности использо­ вания ультразвука и ультрафиолето­ вого облучения для стерилизации эндоскопов. Полученные результаты

19

свидетельствуют о перспективности этих методов.

В связи с невозможностью произ­ вести тщательную дезинфекцию эн­ доскопов есть основание относить эндоскопические исследования к ис­ следованиям, при которых суще­ ствует повышенная опасность пере­ дачи инфекции.

1-2.1. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перед современной эндоскопией в клинике стоят важные диагности­ ческие и лечебные задачи:

1) решение организационных во­ просов, включая выбор первичного метода диагностики, определение по­ казаний к комплексному эндоскопи­ ческому обследованию и применению дополнительных диагностических вмешательств;

2)проведение диагностики и диф­ ференциальной диагностики заболе­ ваний и их осложнений;

3)определение прогноза болезни

ивыработка индивидуальной тактики лечения больных на основании обна­ руженных морфологических и функ­ циональных изменений;

4)планирование вида и объема хирургических вмешательств с уче­ том основного диагноза, сочетанных

исопутствующих заболеваний;

5)определение показаний к эндо­ скопическим операциям и их прове­ дение.

Выполнение этой программы воз­ можно при высокой профессиональ­ ной подготовке специалистов и хоро­ шей технической оснащенности эндо­ скопических отделений и кабинетов. Эндоскопия станет совершенным диагностическим методом лишь в том случае, если при установлении диагноза будут использоваться не только визуальные данные, но и результаты морфологических, цито­

логических, рентгенологических и

других методов исследования.

При современных эндоскопических исследованиях возможна диагности­ ка не только органических, но и функциональных поражений органов и систем, которая определяет пра­ вильный выбор средств медикамен­ тозного лечения и метода хирурги­ ческого вмешательства.

Л22. ПЛАНОВЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При плановых исследованиях боль­ ных, находящихся в стационаре, врач должен предварительно познако­ миться с анамнезом, течением болез­ ни, результатами клинических, лабо­ раторных и инструментальных иссле­ дований, осмотреть больных. Это позволяет ему составить представле­ ние о больном и болезни, определить противопоказания к проведению ис­ следований, выбрать соответствую­ щий вид эндоскопических исследова­ ний и способы подготовки к ним, установить порядок их проведения при комплексном обследовании, определить опасности и наметить меры их профилактики. При проведе­ нии плановых исследований у врача есть помощники, а также лучшие возможности для проведения каче­ ственных исследований, консульта­ ций и оказания необходимой помощи больным.

Одной из причин популярности