6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

220

Ошибочный лапароскопический диагноз установлен у 3 больных острым катаральным калькулезным холециститом, у которых получены ложноотрицательные данные. Двум больным лапароскопия была произ­ ведена при так называемом фермен­ тативном холецистите (рис. 2.211 — 2.212). Диагностика этого заболева-

2 . 2 1 1 . Лапароскопия. Фермен­ тативный холецистит, желч­ ный пузырь прикрыт большим сальником.

2.212. Лапароскопия. Желчь в брюшной полости вокруг желч­ ного пузыря.

Руководство по клинической эндоскопии

ния на основании клинико-лаборатор- ных данных практически невозможна, и оно является, как правило, опера­ ционной находкой. При лапароско­ пии в этом случае в брюшной полости обнаруживают желчь, желчный пу­ зырь имеет тусклый сероватый по­ кров, сосуды его расширены, контуры их нечеткие, размытые, местами обнаруживаются точечные кровоиз­ лияния.

Диагностика и лечение острого панкреатита до настоящего времени являются наиболее трудными проб­ лемами неотложной хирургии желу­ дочно-кишечного тракта.

П о д а н н ы м И.М. Матяшина и соавт. (1977). частота диагностических ошибок при остром панкреатите составляет 14%. О.А. Умбрум - янц и В. Г. Зайцев (1978). изучив истории болезни 769 больных деструктивным пан­ креатитом (включая 250 умерших), показали, что частота ошибочных диагнозов составила 19,8%, причем у 15.3% больных болезнь выявлена на вскрытии, у 4,5 %— на операции.

Лапароскопия произведена нами у 115 больных, из которых у 38 (33%) была отечная форма острого пан­ креатита, у 26 (22,6%) - - жировой некроз, у 48 (41,7%) — геморраги­ ческий панкреонекроз и у 3 (2,6%) - гнойный панкреатит.

Диагностика острого панкреатита основывается па ряде прямых и косвенных признаков (табл. 2.17, рис.

Т А Б Л И Ц А 2 . 1 7 . Ч А С Т О Т А ( В П Р О Ц Е Н Т А Х ) Л А П А Р О ­ С К О П И Ч Е С К И Х П Р И З Н А К О В П Р И Р А З Л И Ч Н Ы Х Ф О Р М А Х О С Т Р О Г О П А Н К Р Е А Т И Т А

ной железы в перитонеальном экссу­ дате и в желчи. Исследования пока­ зали, что уровень трипсина, эластазы, ингибитора трипсина, ингибитора эластазы, трансаминазы в перифери­ ческой крови был достоверно ниже, чем в экссудате. Эти данные ука­ зывают на перитонеальный путь ферментной токсемии при остром панкреатите и имеют большое значе­ ние для выбора тактики лечения больных. У 16 (80%) из 20 больных с различными формами острого пан­ креатита обнаружены панкреати­ ческие ферменты в желчи, что свиде­ тельствует об опасности развития ферментативного холецистита.

при лапароскопии установлен у 32 (78,1 %). Ложноположительной диаг­ ностика была у 2 больных.

Трудности лапароскопической диагностики инфаркта кишечника обусловлены невозможностью произ­ вести тщательную ревизию петель кишечника, особенностями крово- • снабжения, разнообразием морфоло­ гических изменений в кишечнике. Анатомия тонкой кишки такова, что при лапароскопии тощая кишка рас­ полагается в брюшной полости свер­ ху и слева, а подвздошная — снизу и справа.

Особенности кровообращения в кишечнике имеют важное значение

при интерпретации эндоскопической картины. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии вначале наступают изменения в подвздошной кишке и значительно позже (или не наступают вообще) — в слепом и восходящем отделе ободочной кишки. Обнаружение изменений в правой половине ободочной кишки означает, что обязательно имеются расстрой­ ства и в тонкой кишке, отсутствие же изменений в ободочной кишке не исключает поражение тонкой кишки.

Расстройства кровообращения при высоких венозных окклюзиях (ворот­ ная вена, ствол верхней брыжеечной вены) в отличие от описанных арте­ риальных первоначально наступают в тощей кишке. Стадийность рас­ стройств кровообращения зависит от уровня, вида (артериальная, венозная) и полноты окклюзии, времени, про­ шедшего с момента возникновения заболевания, и других факторов. Согласно классификации В.С. Савель­ ева и И.В. Спиридонова (1970), раз­ личают три стадии инфаркта кишеч­ ника: ишемии, инфаркта и перитони­ та. С этих позиций мы оцениваем прямые и косвенные лапароскопи­ ческие признаки.

В стадии ишемии при артериальной окклюзии можно выявить бледнорозовую окраску петель кишечника с цианотичным оттенком, преоблада­ ние их спастического состояния, изме­ нение сосудистого рисунка серозной оболочки, выражающееся в продоль­ ной направленности сосудов и отсут­ ствии пульсации краевых сосудов, и точечные кровоизлияния. Брюшина, как правило, не изменена, выпота нет.

В стадии инфаркта лапароскопи­ ческая картина определяется его ви­ дом. При анемическом инфаркте в брюшной полости определяется жел­ товатая жидкость, париетальная брюшина тусклая, цвет кишок серова­ тый, спастически сокращенные участ­ ки их чередуются с паретичными. При геморрагическом инфаркте в брюш­ ной полости много геморрагической жидкости, стенка кишки вследствие сливных кровоизлияний имеет крас­

ный цвет, перистальтика не прослежи­ вается (рис. 2.217).

В стадии гангрены кишки и перито­ нита в брюшной полости много мутного темного геморрагического выпота, кишечные петли раздуты, покрыты фибрином, цвет их грязносерый и черный.

Наиболее характерная лапароско­ пическая картина наблюдается в стадии инфаркта. В стадии ишемии изменения незначительные, эндоско­ пических признаков мало, вследствие чего заболевание легко просмотреть. В стадии перитонита трудно опреде­ лить его происхождение и связать с инфарктом кишечника.

С позиций стадийности инфаркта кишечника легко объяснить и допу­ щенные нами ошибки: 6 в стадии ишемии и 3 — в стадии перитонита. Из этих ошибок первые особенно важны, так как они определяют непра­ вильную тактику лечения, а вторые на выбор тактики лечения не влияют.

Д ля уточнения характера расстройств мезентериального кровообращения и их локализации в клинике разработана методи­ ка хромолапаромезентерикоскопии. Она за­ ключается в следующем . По катетеру, уста­ новленному в устье одной из брыжеечных артерий, вводят 2—3 мл индигокармина. С п о м о щ ь ю лапароскопа следят за измене-

2.217. Лапароскопия. Инфаркт

кишки.

224

ниямн цвета кишечных петель. Через 2—3 с наступает их интенсивное окрашивание, кото­ рое сохраняется в течение 7—12 с и исчезает вследствие вымывания краски при сохранен­ ном кровообращении в кишечнике.

При нарушении артериального кровообра­ щения окрашивания кишечных петель не происходит (полная окклюзия^ либо интен­ сивность его невелика.

При нарушении венозного кровообращения увеличивается период окрашивания. При­ менение этой методики позволило у 7 боль­ ных получить дополнительную информацию в стадии ишемии.

Перфоративная язва желудка и

двенадцатиперстной кишки — хоро­

шо изученное заболевание с яркой симптоматикой. При подозрении на перфорацию язвы лапароскопия про­ изведена 32 больным. При лапаро­ скопии диагноз перфоративной язвы установлен у 29 больных. Еще у 3 больных он был ложно положитель­ ным: у 2 эндоскопическая картина болезни была обусловлена острым панкреатитом, у одного — обостре­ нием язвенной болезни двенадцати­ перстной кишки. У всех 3 больных, у которых отмечены диагностические ошибки, неправильно интерпретиро­ вана лапароскопическая картина, в частности косвенные эндоскопические признаки: воспалительная инфиль­ трация двенадцатиперстной кишки, выпот, сращения в подпеченочном пространстве и др. Диагноз не вызы­ вает сомнений лишь при непосред­ ственной визуализации перфоративного отверстия. Необходимо тща­ тельно осматривать подпеченочное пространство, чтобы избежать диаг­ ностических ошибок не только при типичной, но и при прикрытой перфо­ рации.

Вследствие многообразия морфо­ логических изменений в органах брюшной полости и клинических

проявлений при кишечной непрохо­

димости это заболевание является одним из самых трудных для диаг­ ностики. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе составляют 45,9%, а в условиях стационара — 12,4% [Нюренберг-Черквиани А.Е., 1969].

Руководство по клинической эндоскопии

Для определения правильной так­ тики лечения больных вопросы диаг­ ностики необходимо решать в сле­ дующей последовательности: 1) диф­ ференцировать перитонит и кишеч­ ную непроходимость, 2) отграничить механическую и динамическую не­ проходимость; 3) определить причи­ ну механической непроходимости. Решение этих вопросов позволяет наметить разные пути ведения боль­ ных: 1) проведение экстренной опера­ ции, 2) тщательная подготовка к срочной операции, 3) консервативное лечение.

Эндоскопическая картина д и н а ­ м и ч е с к о й кишечной непроходи­ мости характеризуется спазмом или вздутием кишечных петель, их си­

картина определяется ее видом, изме­ нением кишечных петель и появле­ нием выпота. При небольшом взду­ тии кишечных петель возможны их детальный осмотр, определение при­ чины непроходимости, а также уточ­ нение ее локализации. Мы неодно­ кратно наблюдали типичную картину заворота тонкой кишки, причем осматривали места перекрута бры­ жейки и кишечных петель, ущемления кишечных петель соединительноткан­ ным тяжем. Если кишечные петли резко вздуты, то установить причину механической непроходимости труд­ но из-за невозможности провести тщательную лапароскопию. В этих случаях выбор тактики лечения боль­ ных определяется наличием выпота.

При ущемленных грыжах лапаро­

скопию можно с успехом применять для: 1) диагностики внутренних ущем­ ленных грыж, осложнившихся кишеч­ ной непроходимостью, 2) дифферен­ циальной диагностики истинных и ложных ущемлений, 3) оценки морфо­ логических изменений в органах брюшной полости после самопроиз­ вольного вправления грыж.

Применение лапароскопии при ущемленных грыжах перспективно в связи как с безопасностью метода, так и ранним выявлением необратимых расстройств кровообращения в ущем­ ленном участке петли кишки, исклю­ чающим ненужное динамическое кли- нико-лабораторное наблюдение за больным.

Болезнь Крона относится к мало­ изученным и редким заболеваниям, клинико-лабораторная диагностика ее практически невозможна. Мы на­ блюдали 52 больных, у 12 из которых диагноз был установлен при эндо­ скопических исследованиях (рис. 2.218). Эндоскопию не проводили 40 больным, и диагноз у них был поставлен только на операции, пока­ заниями к которой явились различ­ ные острые хирургические заболева­ ния (аппендицит, инфаркт кишечника и др.).

Лапароскопическая диагностика за­ болевания основывается на выявле­ нии катаральных, флегмонозных и гангренозно-перфоративных измене­ ний тонкой и ободочной кишки и раз­ личных видов перитонита. Особенно трудно визуально дифференцировать флегмонозную и гангренозно-перфо- ративную формы болезни Крона.

При катаральной форме болезни Крона необходимо быть особенно внимательными и не пропустить злокачественное поражение кишки, также проявляющееся инфильтра­ цией стенки. Подобные ошибки, вери­ фицированные во время колоноскопии и операции, были допущены у 2 больных. Для предотвращения диаг­ ностических ошибок, кроме визуаль­ ной оценки органических поражений, необходимо определять функцио­ нальные изменения и производить инструментальную «пальпацию».

Диагностика закрытых поврежде­ ний органов брюшной полости, со­ провождающихся кровотечением и перитонитом, трудна в ближайшее время после травм, при множествен­ ных и сочетанных повреждениях, сопровождающихся шоком и коллап­ сом. С одной стороны, их клини­

ческая картина маскируется шоком и нарушениями функций головного и спинного мозга, в связи с чем имеется опасность, что операция будет выпол­ нена с запозданием, с другой — клинические проявления поврежде­ ний внутренних органов могут быть обусловлены травмой костей таза, позвоночника, ребер и явиться причи­ ной выполнения необоснованной лапаротомии. И в том, и в другом случае ухудшается прогноз болезни.

Опыт показывает [Васильев Р.Х., 1966; Сотников В.Н. и др., 1973; Горшков С.З. и др., 1974; Савельев В.С. и др., 1977], что этим тяжело­ больным можно провести экстрен­ ную лапароскопию. Она позволит диагностировать повреждения внут­ ренних органов, определить вид и локализацию травмы. Диагностика основывается на выявлении прямых эндоскопических признаков; обнару­ жении крови и содержимого полых органов, а также повреждений их стенки. При повреждениях паренхи­ матозных органов выявляются толь­ ко жидкая кровь и ее сгустки, причем по ее цвету можно судить о времени, прошедшем с момента травмы (рис. 2.219). При повреждении полых орга­ нов (кишечник, мочевой пузырь),

2.218. Лапароскопия. Болезнь

Крона.

системы и поджелудочной железы для проведения ЭРПХГ. Гастродуо­ деноскопия позволяет диагностиро­ вать болезни желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся теми или иными осложнениями, либо исклю­ чить их (например, пенетрирующие гастродуоденальные язвы); заподоз­ рить болезни окружающих органов (острый панкреатит) и их осложнения и т.д. Гастродуоденоскопия не по­ зволяет окончательно решить пробле­ му диагностики, но, основываясь на ее результатах, можно избежать приме­ нения неправильной тактики лечения в связи с исключением пограничных заболеваний и наметить план после­ дующего лечения.

Неотложная гастродуоденоскопия проведена нами у 254 больных: у 124 из них она явилась методом обследо­ вания при синдроме болей в верхнем отделе живота, а у 130 выполнена после лапароскопии (126) и колоноскопии (2).

Задачи, которые решали с помощью гастродуоденоскоиии, и условия про­ ведения исследований в той и другой группах больных были разными. Перед гастродуоденоскопией как пер­ вичным методом обследования 124 больных ставились следующие зада­ чи: 1) диагностика перфоративной язвы у 45 больных; 2) дифференциаль­ ная диагностика пенетрирующей язвы и острого панкреатита — у 23; 3) установление причин высокой кишеч­ ной непроходимости — у 23; 4) про­ ведение ЭРПХГ и ревизии БД С — у

33больных.

Всвязи с тем что были поставлены столь неодинаковые задачи и приме­ нены разные виды исследования, диагностическая эффективность ме­ тода оказалась небольшой. Из 124 больных правильный диагноз был установлен у 92 (74,2%), у которых патологические изменения локализо­ вались в желудке и двенадцатипер­ стной кишке (осложнения язвенной болезни, гастродуодениты и т.д.).

У 130 больных гастродуоденоско­ пия использована как дополнитель­ ный метод обследования для прицель­

ного изучения состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и окру­ жающих их органов после исключе­ ния острых воспалительных заболе­ ваний. Эффективность гастродуоде­ носкоиии у этих больных оказалась выше и составила 85,4%.

Неотложная колоноскопия. Колоноскопия использована как первич­ ный метод обследования 59 из 147

2.221. Лапароскопия. Гемато­ ма вокруг левой общей под­ вздошной артерии.

228

больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Исследо­ вание проводили; 1) при подозрении на непроходимость полости кишки; 2) при клинической картине толстоки­ шечных кровотечений; 3) для диффе­ ренциальной диагностики заболева­ ний ободочной кишки и окружающих ее органов.

Выполнить неотложную колоноскопию не удалось у 7 больных из-за усиления болей в животе. Из 52 больных с удачно проведенным ис­ следованием у 22 диагностированы опухоли, у 6 — другие заболевания ободочной кишки (дивертикулы, полипоз, колиты), а у 19 больных заболеваний выявлено не было. У 5 больных с опухолями 1ениталий исключена их первичная локализация

втолстой кишке.

У88 больных неотложная колоноскопия явилась дополнительным ме­ тодом обследования после произве­ денных лапароскопии (у 71) и гастродуоденоскопий (у 17). У 2 больных с гастродуоденальными язвами заболе­ ваний ободочной кишки не выявлено,

у13 больных с аппендикулярными инфильтратами исключены злокаче­ ственные поражения слепой кишки, а

у25 больных со злокачественными заболеваниями подтвержден диагноз, определены гистологическая струк­ тура опухоли и сопутствующие изме­ нения ободочной кишки. У 21 боль­ ной с гинекологическими заболева­ ниями при обследовании исключены заболевания толстой кишки (15) или отмечено вовлечение ее в патологи­ ческий процесс.

Применение неотложных визуаль­ ных методов исследования при подо­ зрении на острые воспалительные хирургические заболевания и закры­ тые повреждения органов желудочнокишечного тракта при тупой травме живота позволило установить пра­ вильный диагноз у 93,7 % больных, а при комплексном использовании эн­ доскопических методов у 250 боль­ ных эффективность диагностики уве­ личилась с 93,7 до 96%.

Неотложные рентгеноэндоскопи-

Руководство по клинической эндоскопии

ческие методы исследования. Диаг­ ностическая ценность холангиографии при остром холецистите общеиз­ вестна. Метод необходимо шире использовать в клинической практике для уменьшения частоты так назы­ ваемого постхолецистэктомического синдрома.

При остром панкреатите хирургов интересуют данные о состоянии обеих протоковых систем, так как без этого трудно выработать тактику и выбрать методы лечения. Мы согласны с С. Г. Ша повальянцем (1979), который при­ дает большое значение ЭРПХГ в определении причин рецидивов остро­ го панкреатита и выборе тактики лечения этого заболевания.

При изучении холангиограмм, по­ лученных нами у 43 из 46 больных (при ЭРПХГ у 13 и ЛХГ — у 30), только у 16 не выявлено заболеваний желчных протоков. У 27 больных обнаружены различные заболевания, с которыми гак или иначе связано возникновение панкреатита: холедохолитиаз — у 16, холедохолитиаз в сочетании со стенозом БСД — у 4, стснозирующий папиллит — у 2 и сдавление терминального отдела об­ щего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы — у 5 больных.

Панкреатограммы получены у 11 больных острым панкреатитом: у 5 не обнаружено изменений главного пан­ креатического протока, а у 6 отмече­ ны его деформация, сужение и изви­ тость. Кист не выявлено ни у одного больного.

Значение неотложной эндоскопии в определении тактики лечения боль­ ных. При эндоскопическом обследо­ вании 1087 больных нам удалось правильно определить тактику лече­ ния у 98,5%, из них показания к экстренной операции установлены у

98 %, к консервативному лечению — у

99 % больных.

Особого внимания заслуживают такие заболевания, как острый пан­ креатит и холецистит. Далеки от разрешения и нуждаются в дальней­ шем изучении вопросы, касающиеся

тактики лечения и видов оперативных вмешательств при остром панкреати­ те. Решение этих проблем во многом зависит от комплексного использова­ ния эндоскопических методов. Такого же мнения придерживаются Ю.П. Атанов и С.Г. Шаповальянц (1979). Применение лапароскопии и гастродуоденоскопии в сочетании с рентге­ нологическим исследованием протоковых систем открывает перспективы диагностики этого заболевания и его форм, определения этиологических моментов, изменений протоков ых систем в момент исследования, путей распространения панкреатического экссудата и прогноза болезни. Эндо­ скопические исследования пока не позволяют решить лишь одну задачу; важную для выработки тактики лече­ ния, — определить распространен­ ность поражения поджелудочной же­ лезы.

Эндоскопия при остром панкреа­ тите позволяет индивидуализировать тактику и конкретизировать средства лечения. В частности, с ее помощью можно определить показания к вы­ полнению эндоскопических вмеша­ тельств, полный комплекс которых, называемый «закрытый метод» лече­ ния, включает дренирование брюш­ ной полости с последующей инфузией и перфузией ее антиферментами, декомпрессию желчевыводящей сис­ темы чреспеченочным дренирова­ нием желчного пузыря или лапаро­ скопической холецистостомией, эндо­ скопическую папиллотомию и др.

Анализ наших наблюдений пока­ зал, что у 58,3 % больных, у которых отмечалось забрюшинное распро­ странение панкреатического экссуда­ та, развились гнойные осложнения. Этот факт свидетельствует о необхо­ димости проводить оперативное лече­ ние больных с забрюшинной гемор­ рагической инфильтрацией.

При остром холецистите вопрос о тактике лечения решается просто и быстро во время лапароскопии. Одна­ ко для определения объема операции одной лапароскопии недостаточно и необходимо проведение холангио-

графии. Если применение лапароско­ пической холецистохолангиографии на высоте острого приступа не дает эффекта, что объясняется окклюзией пузырного протока [Юхтин В. И. и др., 1977], то показана ЭРПХГ.

Современная эндоскопия ценна тем, что позволяет не только диагностиро­ вать острые хирургические заболева­ ния, но и исключить их, т.е. предот­ вратить проведение ненужных опера­ тивных вмешательств. Значение неот­ ложной эндоскопии все более возра­ стает в связи с постоянным увеличе­ нием возраста больных и высокой частотой атипических проявлений острых хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого воз­ раста.

В неотложной хирургии для выпол­ нения адекватных операций и предот­ вращения не всегда обоснованных вскрытий полых органов (желудок, ободочная кишка) необходимо шире использовать интраоперационную эн­ доскопию. Для исключения диаг­ ностических и тактических ошибок и наблюдения за изменениями органов в динамике можно применять мето­ дику многоэтапной диагностической лапароскопии. Суть ее заключается в том, что после окончания лапароско­ пии в передней брюшной стенке оставляют специальную гильзу, через которую неоднократно можно на­ кладывать превмоперитонеум и вво­ дить лапароскоп [Анахасян В. Р. и др., 1979].

Методика применена нами у 19 больных. Показаниями к ее выполне­ нию явились: инфаркт кишечника (4), болезнь Крона (2), острый панкреатит (11), холецистит (1) и другие заболе­ вания. Применяя указанную мето­ дику, можно решить следующие задачи: 1) диагностировать острые хирургические заболевания; 2) опре­ делить динамику течения выявленных заболеваний; 3) провести лечебные эндоскопические вмешательства и операции.

При инфаркте кишечника контроль­ ные исследования позволяют в не­ ясных случаях через 20—24 ч уточнить