6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

кают из нее с помощью щипцов, а удаляют — с помощью петли.

Большинство больных после удале­ ния инородного тела могуч находить­ ся под наблюдением участкового врача. При подозрении на перфора­ цию пищевода при неудачных попыт­ ках извлечь инородное тело и необхо­ димости проводить наблюдение боль­ ных следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Неудачи эндоскопических удалений инородных тел обусловлены наруше­ нием технических приемов, отсут­ ствием необходимого инструмента­ рия, неправильным выбором типа эндоскопа и вида обезболевания идр. В среднем частота неудач составляет от 1 до 3,5%. В этих случаях для удаления инородных тел используют различные виды эзофаготомий.

2.3.7.2.Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки

До создания фиброскопов для удале­ ния инородных тел, застрявших в желудке или в двенадцатиперстной кишке, в основном использовали хирургический метод —- лапаротомию и гастротомию. Создание со­ временных эндоскопов коренным об­ разом изменило это положение. В настоящее время основным методом удаления инородных тел, как случай­ но проглоченных, так и образовав­ шихся в полости желудка, является эндоскопический.

Большинство проглоченных мел­ ких предметов выходят естественным путем. Значительную часть (до 85 %) застрявших инородных тел, образо­ вавшихся в полости желудка (безоары) или оставленных во время опера­ ции (шелковые лигатуры, «потерян­ ные» дренажи, металлические скрепки и др.), удаляют с помощью эндоско­ пов и лишь 12—15% инородных тел извлекают хирургическим путем. Оперативное вмешательство реко­ мендуется предпринимать лишь после эндоскопической диагностики при невозможности извлечь инород­

ное тело во время эндоскопии. Наи­ более часто неудачи наблюдаются при эндоскопическом удалении круп­ ных безоаров. не поддающихся дро­ блению, плоских инородных тел (стекло, пластины) и крупных пред­ метов, при извлечении которых воз­ можно травмирование кардии и пи­ щевода.

Успех эндоскопического удаления инородных тел из желудка во многом зависит от того, как подготовлен желудок. Пища, жидкость и слизь затрудняют обнаружение инородного тела и прочное его захватывание инструментом. В ряде случаев при наличии содержимого в желудке

2.334. Извлечение иглы из пи­

щевода с помощью диатерми­ ческой петли при фиброэзофагоскопии (схема).

инородное тело можно обнаружить, изменяя положение больного, но лучше произвести промывание же­ лудка с тщательным отсасыванием содержимого. Захватывание предме­ тов намного облегчается при исполь­ зовании эндоскопов с двумя манипуляционными каналами. При этом одним инструментом фиксируют и удерживают инородное тело, а вто­ рым прочно захватывают его. Чаще

удаление не вызывают затруднений. Под контролем зрения на выступаю­ щий из БСД конец дренажа набра­ сывают и затягивают полипэктомическую петлю. Захваченный дренаж подтягивают вплотную к эндоскопу и, извлекая эндоскоп, выводят ино­ родное тело в просвет двенадца­ типерстной кишки и далее в желудок. Здесь, определив уровень захвата и убедившись, что передний (захвачен­ ный) конец дренажной трубки не будет травмировать пищевод, извле­ кают эндоскоп вместе с дренажем.

После извлечения дренажа целесо­ образно провести ревизию двенадца­ типерстной кишки, а в ряде случаев — и желчных путей. Для ревизии желч­ ных путей используют катетериза­ цию БСД и ретроградную холаш иографию.

Извлечение безоаров. Мелкие безоары обычно фиксированы к сли­ зистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где они образо­ вались. Это можно осуществить с помощью биопсий ных щипцов и экстракторов. Нет необходимости обязательно извлекать безоар, разме­ ры которого не превышают 1,5—2,0 см. Если безоар плотной консистен­ ции и его не удается захватить щипцами или другими приспособле­ ниями (корзинкой), то безоар можно оставить в желудке или перевести его концом эндоскопа в двенадцатипер­ стную кишку. Будучи нефиксирован­ ным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем.

Крупные безоары, диаметр кото­ рых более 5 см, извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколь­ ко частей. Наиболее легко разру­ шаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэктомические петли, иногда в сочетании с диатермокоагуляцией. Безоары мож­ но разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захваты­ вающих корзинок или проведя их (в

основном небольшого размера) в двенадцатиперстную кишку. Дробле­ ние и удаление безоаров — довольно длительная процедура, трубующая большого терпения как эндоскописта, так и больного.

Оставленные в желудочно-кишеч­ ном тракте крупные фрагменты могут стать причиной развития осложнений. Мы наблюдали больную, у которой из-за длительности эндоскопической процедуры было решено удаление второй половины разрушенного бе­ зоара отложить на следующий день. В первую же ночь после произведен­ ной эндоскопической операции у больной развилась клиническая кар­ тина острой обтурационной кишеч­ ной непроходимости. При гастродуоденоскопии безоар в желудке и двенадцатиперстной кишке не выяв­ лен. Была произведена экстренная операция, во время которой установ­ лены все признаки тонкокишечной непроходимости, обусловленной обтурацией кишки фрагментом безоара в зоне баугиниевой заслонки. Выздо­ ровление наступило после энтеротомии и извлечения безоара.

После удаления безоара из желудка или двенадцатиперстной кишки необ­ ходимо тщательно исследовать место, где он был фиксирован, вплоть до выполнения прицельной биопсии. Мы в одном случае наблюдали малигнизацию слизистой оболочки в зоне пролежня, обусловленного пиксобезоаром.

2.3.7.3.Извлечение инородных тел из толстой кишки

Как было указано, инородные тела в толстую кишку могут попадать из верхних отделов желудочно-кишеч­ ного тракта вместе с пищевой массой. При этом необходимо удалять в основном мелкие острые предметы (иглы, кости, булавки), внедрившиеся в слизистую оболочку кишки.

Показанием к удалению этих ино­ родных тел с помощью эндоскопа является длительное нахождение их в одном месте, о чем судят по данным

диагностического рентгенологи­ ческого контроля, а также на основа­ нии клинических признаков (боли, воспаление и др.). Мелкие инородные тела извлекают после колоноскопического исследования, во время кото­ рого определяют наличие инород­ ного тела и характер его фиксации в стенке кишки, выбирают способ уда­ ления. Чаще всего инородные тела из толстой кишки извлекают с помощью полипэктомической петли так же, как из желудка.

2.336. Извлечение термометра из сигмовидной кишки при ко-

Более крупные инородные тела попадают в толстую кишку при случайном или преднамеренном вве­ дении их через прямую кишку. Слу­ чайными инородными телами чаще всего бывают наконечники от балло­ нов для клизм и термометры (рис. 2.336). Преднамеренно введенные инородные тела могут быть разно­ образными по форме и фактуре (деревянные, стеклянные, металли-

ческие); чаще их обнаруживают у лиц с нарушенной психикой. Для извлече­ ния таких инородных тел нередко требуется общее обезболивание. Ис­ пользуют как жесткие приборы — ректоскопы, так и гибкие — сигмоскопы. Извлекают инородные тела с помощью петель, захватов, иногда изогнутым концом эндоскопа, заве­ денным за инородное тело.

Копролиты нередко достигают больших размеров и способны за­ крыть просвет толстой кишки, выз­ вать явления кишечной непроходи­ мости или пролежень стенки кишки. При отсутствии эффекта от клизм можно попытаться разрушить или удалить копролит с помощью эндо­ скопа. Не очень крупные (до 4—5 см в диаметре) копролиты можно извлечь

изогнутым концом эндоскопа (рис. 2.337). Более крупные целесообразно разрушить с помощью диатерми­ ческой петли, щипцов и других инструментов. После разрушения их можно удалить с помощью обычной очистительной клизмы. Предприни­ мать оперативное вмешательство следует, лишь убедившись в невоз­ можности удалить инородное тело с помощью эндоскопа.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

2.3.8.ПРОЧИЕ ВИДЫ ЭНДОСКОПИ­ ЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

С помощью гастродуоденальных эн­ доскопов можно осуществлять еще ряд лечебных манипуляций. Наиболь­ шее распространение получили скле­ розирование вен и проведение зондов.

2.3.8.1. Склерозирование варикознорасширенных вен пищевода и желудка

Особую группу среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями составляют больные с кровотечением из арозированных варикозно-расширенных вен пище­ вода и желудка, у которых причиной кровотечения являются заболевания печени, сопровождающиеся повыше­ нием венозного давления в системе портальной вены.

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении гшщеводножелудочных кровотечений, возник­ ших на почве портальной гипертензии, летальность после этих операций остается высокой и колеблется от 20 до 50%, а рецидивы кровотечения отмечаются в 3—12% случаев [Пациора М.Д. идр., 1980; Шалимов А.А. идр., 1980;Реггио1О.е!а1., 1977, и др.]. Общеизвестные консервативные ме­ роприятия, такие, как общая интен­ сивная'гемостатическая терапия, там­ понада варикозно-расширенных вен пищевода баллонами Блекмора и другие методы временной остановки кровотечения, часто бывают неэф­ фективны,

Применяемые в последние годы методы местной гемостатической те­ рапии с помощью эндоскопа электрокоагуляция источника крово­ течения, обкалывание его сосудосужи­ вающими препаратами, лазерное об­ лучение и др., не позволяют остано­ вить кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желуд­ ка. Это связано, по-видимому, с частичной или полной потерей элас­ тических и мышечных волокон вари­ козно-расширенных вен, наличием

343

участков атрофии и изъязвлений в их стенке, нарушениями в свертываю­ щей системе крови вследствие пече­ ночной недостаточности.

Принципиально новым методом, который используют для остановки кровотечения или его профилактики, является склерозирование варикознорасширенных вен пищевода и желуд­ ка путем введения склерозирующих лекарственных веществ с помощью иглы через канал эндоскопа.

Впервые этот метод был применен в 1939 г. Р. СгаГооМ и Р. РгопсЬег. которые вводили склеротирующие растворы с п о м о щ ь ю длин­ ной иглы через эзофагоскоп, получая при этом хорошие результаты. Однако данный метод не получил широкого распростране­ ния, гак как аппаратура, применяемая для этих целей, в то время была несовершенной и само исследование, проводимое с п о м о щ ь ю эндоскопов, могло привести к усилению кровотечения.

Первое сообщение о проведении склерози­ рования вен с п о м о щ ь ю фиброэндоскопа сделал Ь. ОетПпц (1974). В нашей стране большой вклад в разработку методики тромбирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка внесли В.М. Буянов (1976), В.С. Савельев (1977), М.Д. Пациора и соавт. (1980) и др.

Больным с желудочно-кишечным кровотечением производят экстрен­ ное эзофагогастродуоденоскопическое исследование, позволяющее установить источник кровотечения. Обычно при выявлении кровотечения из арозированных узлов варикознорасширенных вен пищевода проводят мероприятия, направленные на вре­ менную остановку кровотечения (вве­ дение пищеводного зонда-обтурато­ ра, промывание через него желудка ледяной водой, общая интенсивная гемостатическая терапия и др.). Пред­ лагаемая методика склерозирования вен эффективна и выгодно отличается от перечисленных выше.

Показания и противопоказания. Склерозирующая терапия варикознорасширенных вен пищевода показана больным на высоте кровотечения, которым противопоказано выполне­ ние шунтирующих операций из-за наличия тромбоза портальной вены или декомпенсации функции печени, а

также больным с тромбозом ранее наложенного портокавального ана­ стомоза. Кроме того, проведение данной процедуры показано больным с циррозом печени старше 60 лет с сопутствующей патологией сердечно­ сосудистой системы и лицам, кото­ рым ранее неоднократно производи­ ли операции на венах кардиоэзофагеальной области. Данный метод может быть с успехом применен в плановом порядке для профилактики кровотечения у больных, у которых имеется реальная угроза возникнове­ ния этого осложнения. Противопока­ зания аналогичны таковым при диаг­ ностической эзофагодуоденогастроскопии.

Методика. С к л е р о з и р о в а н и е вен п и щ е в о д а обычно осу­ ществляют под местной анестезией. При эзофагоскопии (рис. 2.338) под контролем зрения пунктируют вену ниже источника кровотечения и в нее вводят 2—3 мл склерозирующего препарата. Чаще всего для этих целей используют 5 % раствор варикоцида, 1 % или 3 % растворы тромбовара. Затем вену пунктируют выше места кровотечения и вводят в нее такое же количество препарата. После этого

2.338. Эзофагоскопия. Склеро­ зирование варикозно-расши­ ренных вен пищевода.

участок вены между точками пункции прижимают на некоторое время дистальным концом аппарата, пред­ упреждая тем самым распростране­ ние препарата по сосудистым ана­ стомозам в верхнюю полую вену. Во время эндоскопического исследова­ ния следует тромбировать не более двух-трех варикозно-расширенных вен, так как полное прекращение оттока по венам пищевода способ­ ствует значительному повышению венозного давления в области кардиального отдела желудка, что может привести к профузному кровотече­ нию из варикозно-расширенных вен этой области. Повторное склерози­ рование оставшихся варикозно-рас­ ширенных вен пищевода выполняют через 2—3 дня, а курс лечения вклю­ чает 3—4 сеанса. Контроль за эффек­ тивностью проводимого лечения осу­ ществляют через 10—12 дней с помощью рентгенологического и эн­ доскопического исследований.

отчетливо видны при нерезко разду­ том желудке. При осмотре опре­ деляют направление тока крови. Вену пунктируют на 1—2 см дистальнее дефекта и в нее вводят 2—3 мл склерозирующего раствора, одно­ временно максимально раздувают желудок и удерживают его в этом состоянии в течение 5 10 мин. При отсутствии эффекта производят скле­ розирование соседней вены. Иногда остановить кровотечение удается лишь после трех-четырехкратного введения препарата.

Неудачи и осложнения. Несмотря на высокую гемостатическую эффек­ тивность склерозирования варикознорасширенных вен пищевода, в ряде случаев возможны неудачи, осложне­ ния и ранние рецидивы кровотечения. Так, Р. Казёи (1973) отмечает, что из 12 больных, которым проводили склерозирующую терапию на высоте кровотечения, она оказалась неэф­ фективной у 2 больных, которые умерли от продолжающегося крово­ течения.

Из осложнений эндоскопического тр ом бир овани я вар икозно-расш иренных вен наиболее часто встречается некроз оболочек пищевода или же­ лудка в результате подслизистого введения склерозирующего вещества. Описаны случаи некроза всех слоев стенки пищевода.

Таким образом, в настоящее время из всех методов экстренной гемостатической тарапии, применяемых у больных с кровотечением из варикоз­ но-расширенных вен пищевода, наи­ более эффективными являются эндо­ скопические методы, лучшим из кото­ рых следует признать склерозирова­ ние вен как наиболее эффективный и перспективный. Дальнейшие усовер­ шенствования сделают его одним из основных методов профилактики кровотечения из варикозно-расши­ ренных вен пищевода и желудка.

2.3.8.2.Прицельное проведение зондов в различные отделы желудочнокишечного тракта

Проведение зондов в желудок, две­

надцатиперстную и тонкую кишку. В

хирургической практике часто возни­ кает необходимость в зондовом энтеральном питании больных, которым производили оперативные вмеша­ тельства на верхних отделах пищева­ рительного тракта в связи с разви­ тием анастомозитов или пареза куль­ ти желудка.

Слепое зондирование в раннем послеоперационном периоде опасно из-за возможных осложнений и тех­ нически трудно выполнимо. Проведе­ ние зонда под рентгенологическим контролем не всегда бывает эффек­ тивным. В связи с этим в последние годы, благодаря усовершенствова­ нию фиброскопов, появилась воз­ можность выполнять данную мани­ пуляцию под визуальным эндоскопи­ ческим контролем.

М е т о д и к а п р о в е д е н и я з о н ­

анестезии носоглотки и пищевода по общепринятой методике через носо­

вой ход зонд с проведенной через его просвет струной вводят в пищевод до кардиального отдела желудка. После этого вводят эндоскоп и под визуаль­ ным контролем, предварительно аспирировав желудочное содержимое, продвигают зонд вдоль большой кривизны желудка. Используя упру­ гость зонда и корректируя его движе­ ния с помощью щипцов или цапок, проведенных через биопсийный ка­ нал, зонд продвигают через суженный участок (анастомоз, привратник) в отводящую кишку (рис. 2.340).

М е т о д и к а п р о в е д е н и я з о н ­

ванных больных более безопасен и технически легче выполным метод проведения катетера для кормления через биопсийный канал эндоскопа. Эндоскоп с торцевой оптикой под­ водят к анастомозу и через биопсий­ ный канал под визуальным контро­ лем проводят катетер на 15 20 см за сужение. Этот прием можно ис­ пользовать лишь при условии, что

длина катетера в 2 раза больше рабочей части аппарата. Это по­ зволяет удалить эндоскоп, оставив конец катетера на установленном уровне. Наружную часть катетера следует прочно зафиксировать поло­ ской лейкопластыря на коже лица.

Контроль за местом нахождения зонда осуществляют с помощью рентгеноскопии. В случае, если ис­ пользуют рентгенонеконтрастный катетер, его заполняют контрастным веществом. При случайном извлече­ нии или самостоятельном выхождении катетера из-за препятствия при необходимости продолжать энтеральное питание данную манипуля­ цию можно повторить.

Наш опыт прицельного проведения зондов при нарушениях моторноэвакуаторной функции желудка у оперированных больных позволяет высоко оценить этот метод, с по­ мощью которого у ряда больных можно осуществить энтсральное зондовое питание или декомпрессию верхнего отдела желудочно-кишечно­ го тракта, что существенно влияет на результаты лечения послеоперацион­ ных осложнений.

2.340. Гастроскопия. Зонд, проведенный с помощью эндо­ скопа через стенозированный гастроэнтероанастомоз.

Проведение зонда в желчные пути через холедоходуоденоанастомоз. У больных с наложенным холедоходуоденоанастомозом иногда возни­ кают симптомы холангита и наруше­ ния функции билиодигестивного ана­ стомоза. Наиболее объективно это можно установить с помощью дуоденоскопии и ретроградной холангиографии через анастомоз. При дуоденоскопии холедоходуоденоанасто­ моз обнаруживают легко. Он имеет щелевидную или овальную форму, которая изменяется в зависимости от перистальтики кишки. При достаточ­ ной ширине анастомоза в момент его открытия можно увидеть общий желчный проток и оценить его со­ стояние. Причиной анастомозита наиболее часто являются инфициро­ ванные лигатуры. Воспаление ана­ стомоза и наличие инфекции нередко ведут к холангиту. После удаления лигатур при наличии холангита и желтухи целесообразно в течение нескольких дней проводить промы­ вание желчных путей по катетеру, проведенному в желчные ходы через холедоходуоденоанастомоз.

Техника катетеризации несложна. При использовании аппарата с торце­ вой оптикой его изгибают в направле­ нии передневерхней стенки и за луковицей двенадцатиперстной киш­ ки обнаруживают анастомоз. Катетер через анастомоз проводят макси­ мально высоко и производят промы­ вание протоков растворами антисеп­ тиков или антибиотиков. Контролем эффективности лечебной процедуры может служить ретроградная холангиография, которую проводят через тот же катетер.

Наш опыт показывает, что ликви­ дировать явления холангита и анасто­ мозита удается после трех—четырех сеансов катетеризации и промывания протоков.

Проведение зонда в вирсунгов проток с лечебной целью. Исследова­ ния, проведенные С. Г. Шаповальянц (1979), показали, что активная аспи­ рация панкреатического сока при остром панкреатите в значительной

мере способствует стиханию явлений острого панкреатита. Лечебный эф­ фект объясняется значительным сни­ жением внутрипротокового давления, что обеспечивает ускоренную эвакуа­ цию секрета из мелких протоков и уменьшает проникновение его в интерстиций железы.

Техника катетеризации аналогична описанной в разделе 2.1.4. Обязатель­ ным условием является проведение зонда в проток на глубину не менее 2 см. Правильное положение катетера определяют по поступлению прозрач­ ного панкреатического секрета. Ак­ тивную аспирацию проводят по 40— 50 мин ежедневно в течение 3—4 дней.

Данная методика является не толь­ ко лечебной, но и диагностической процедурой. По характеру экссудата можно судить о форме панкреатита: геморрагический характер секрета характерен для геморрагического панкреонекроза.

2.3.9. Эндоскопическая криохирургия

Локальное охлаждение тканей с вре­ менным расстройством кровообра­ щения в них или деструкцией все более привлекает внимание клини­ цистов как метод лечения различных заболеваний органов желудочнокишечного тракта.

Оборудование. Мы использовали криоэлектрокоагулятор КЭК-1, раз­ работанный Институтом проблем криобиологии и криомедицины АН УССР. В его состав входят блок для хранения и подачи хладагента и зонд

диаметром 2 мм, вводимый по каналу эндоскопа, по которому хладагент распыляется прицельно в органе. В качестве хладагента используют чаще френон, создающий на выходе из зонда температуру —30° С и ниже, при которой его применение стано­ вится эффективным.

Показания к криохирургии: 1) кро­ вотечения различной этиологии, 2) полипоидные новообразования раз­ мерами до 5 мм, 3) гастродуоденальные изъязвления. Криовоздействие оказывает коагулирующий эффект, способствует деструкции тканей и повышению регенераторной способ­ ности их.

Техника. Производят эндоскопи­ ческое исследование и определяют показания к криохирургическому воз­ действию. По биопсийному каналу эндоскопа вводят криозонд, уста­ навливают его на расстоянии 1 см от очага поражения и, включив педаль, распыляют хладагент прицельно или по всей поверхности патологического очага.

В зоне воздействия через 3—5 с образуется белый иней, что означает снижение температуры тканей до —28° С. Длительность воздействия хладагентом определяется характе­ ром очага поражения и целей воз­ действия (временное расстройство кровообращения, деструкция тканей)

иколеблется в пределах 5—20 с.

Спомощью криовоздействия удается временная и даже окончатель­ ная остановка кровотечения, ликвида­ ция новообразования и сокращение сроков эпителизации гастродуоденальных язв.

В современной пульмонологии широки применяют эндоскопические методы, которые играют все большую

роль в дифференциальной диагности­ ке болезней бронхолегочной системы, а нередко и в их лечении.