6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

Эндоскопия в пульмонологии

Клиническая симптоматика не патогномонична. Однако при наличии у больного монотонно протекающей экспираторной одышки, не умень­ шающейся под действием бронхолитических средств, приступообразного лающего кашля с дребезжащим тем­ бром и затрудненной экспекторацией, усиливающегося при изменении по­ ложения тела и временами доводяще­ го больного до обморока или рвоты, следует предположить у него наличие экспираторного стеноза и выполнить бронхоскопическое исследование.

При исследовании отмечают выра­ женное пролабирование мембраноз­ ной части трахеи и (или) крупных бронхов (главных и промежуточного справа) во время кашля и резкого выдоха, а в тяжелых случаях задняя стенка трахеи может почти соприка­ саться с передней и при спокойном дыхании. Хрящевые полукольца обычно сохраняют свою форму, в результате чего просвет трахеи во время выдоха напоминает полумесяц. Характерно изменение киля бифурка­ ции трахеи: при вдохе он растягивает­ ся и становится острым, а при выдохе укорачивается, становится бесфор­ менным, собираясь в складки, как мех аккордеона (рис. 3.38). Тубус бронхо­ скопа, как гибкого, так и жесткого, легко проходит через суженные дыха­ тельные пути, отодвигая податливую, дряблую мембранозную стенку. Ана­ логичные изменения могут наблю­ даться и в главных бронхах. При размягчении хрящей трахея и бронхи изменяют свою форму и сужение их происходит как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Просвет трахеи при этом приобретает щелевидную, иногда 0-образную форму (рис. 3.39).

Патологическая подвижность сте­ нок дыхательной трубки может быть диффузной или определяться на огра­ ниченном участке. Наиболее часто экспираторный стеноз трахеи и круп­ ных бронхов сочетается с диффузной дистонией и экспираторным закры­ тием более мелких бронхиальных разветвлений. Так, при осмотре с

389

помощью бронхофиброскопа 82 больных с выраженным пролабированием мембранозной части трахеи и главных бронхов при кашле и форси­ рованном дыхании, выявленных при бронхоскопическом обследовании 1270 больных с хроническими неспе­ цифическими заболеваниями легких, полное или почти полное спадение стенок сегментарных и более мелких

3.37. Типичные формы петли „поток — объем", а — у больного с экспираторным

стенозом трахеи; 6 - у больного с рестриктивным нарушением функ­ ции внешнего дыхания.

б

бронхов было отмечено нами у 69 из них. Наиболее часто резко выра­ женную диффузную дистонию мем­ бранозной стенки дыхательных путей, классифицированную как их экспира­ торный стеноз, наблюдали у больных хроническим обструктивным брон­ хитом и бронхиальной астмой с

390

3.38. Бронхоскопия. Изменения формы киля бифуркации тра­ хеи во время выдоха при экспи­

3.39. Бронхоскопия. Изменения формы просвета трахеи при трахеомаляции: трахея во время выдоха приобретает ис­ кривленную, щелевидную фор­ му.

Руководство по клинической эндоскопии

явлениями эмфиземы легких. Лишь у 13 человек патологическое сужение просвета отмечалось только в глав­ ных бронхах и трахее. У 2 из них была диагностирована грахеобронхомегалия. У 3 больных выявлено ограни­ ченное экспираторное стенозирование нижней трети трахеи и правого главного бронха.

Характерным для всех этих боль­ ных было отсутствие признаков гной­ ного бронхита, а также наличие диффузной отечности и гиперемии слизистой оболочки дыхательных пу­ тей с умеренным количеством содер­ жимого в их просвете. Наличие экспираторного стеноза резко ухуд­ шало течение бронхиальной астмы и хронического бронхита, которые пло­ хо поддавались медикаментозной те­ рапии и бронхологическому лечению.

В исследованиях Л. Г^иштпеп (1978) установлено, что экспираторный сте­ ноз прогрессирует с течением време­ ни, становясь с годами более выра­ женным. Однако заболевание проте­ кает по-разному, и у некоторых боль­ ных изменения остаются стабильны­ ми даже спустя 7—8 лет.

Лечение в основном симптоматическое, направлено на ликвидацию и профилактику эндобронхиального и легочного воспаления, а также бропхоспазма. Временный эффект дает дыхание с выдохом через трубку, повышающее внутрибронхиальное давление и препятствующее спадению стенок трахеи и бронхов. Больным с ограниченными форма­ ми первичного экспираторного стеноза трахеи и (или) главных бронхов производят хирургические операции — пластику трахеи с укреплением ее задней стенки гомокостью или ал.топластическим материалом. Резуль­ таты оперативного лечения при правильно установленных показаниях хорошие [Перель­ ман М.И.. 1972: М«кеп К.. 1954].

3.2.1.3.Воспалительные заболевания легких

Эндоскопические признаки гнойных процессов в легких весьма однотипны и вряд ли могут считаться патогномоничными для той или иной формы легочного нагноения. Главным симп­

б р о н х и т , различающийся по степе­ ни выраженности, форме и локализа­ ции. Описание его эндоскопической картины базируется на регистрации следующих основных элементов: I) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов; 2) характера секрета в просветах бронхов; 3) эластичности стенок трахеи и бронхов; 4) кровото­ чивости слизистой оболочки при инструментальной пальпации; 5) вида и моторики шпор и устьев сегментар­ ных и субсегментарных бронхов; 6) вида сосудистого рисунка слизистой оболочки; 7) вида и характера склад­ чатости слизистой оболочки; 8) нали­ чия дистопии трахеи и бронхов. При исследовании под местной анестезией фиксируют внимание на выражен­ ности кашлевого рефлекса. Опреде­ ление характера и интенсивности перечисленных компонентов эндо­ скопической картины позволяет опре­ делить качественную сторону пато­ логического процесса и бронхах, а степени распространения воспали­ тельных изменений по длиннику бронхиального дерева — его коли­ чественную сторону.

Приняв за основу классификацию эндобронхита, предложенную X Ьешоте (1965), можно выделить три основные формы воспалительного поражения бронхов, так или иначе присутствующие при всех видах остных или хронических пагноительных процессов в легких, локализующихся в бронхиальной системе или сооб­ щающихся с ней. Распространение воспалительных изменений на все видимые через бронхоскоп бронхи одного или обоих легких при отсут­ ствии визуально определяемой дистальпой границы воспаления сли­ зистой оболочки позволяет констати­ ровать наличие одноили двусторон­

ний в остальных отделах трахеоброн-

теризуется четко определяемыми границами воспалительных измене­ ний, которые локализуются в глав­ ных и долевых бронхах, при этом сегментарные и более мелкие их ветви относительно иптактны.

Данная классификация была раз­ работана применительно к хрони­ ческому бронхиту как к нозологи­ ческой форме, поэтому, для того чтобы использовать ее для характе­ ристики других заболеваний легких, потребовалась определенная моди­ фикация сформулированных выше определений. Дальнейшее изучение особенностей эндоскопической кар­ тины воспалительных заболеваний бропхолст очной системы позволило выделить особую форму локализо­ ванного эндобронхита, наблюдаю­ щуюся при абсцессах легкого, сооб­ щающихся с просветом бронхиаль­ ного дерева, д р е н а ж н ы й э н д о ­ б р о н х и т , для которого характер­ но наличие воспалительных измене­ ний, исходящих из периферических отделов одного из сегментарных (субсегментарных) бронхов и рас­ пространяющихся в проксимальном направлении.

Потребовалось расширить также определение частично-диффузного эндобронхита, к категории которого были отнесены также формы с преи­ мущественным поражением верхне­ долевых бронхов, встречающиеся при некоторых профессиональных пыле­ вых заболеваниях легких. Было со­ хранено лишь условие отсутствия видимой дистальной границы воспа­ ления в пределах разрешающих воз­ можностей современных бронхоско­ пов. В связи с увеличением пределов видимости при использовании гибких стекловолокопных эндоскопов приш­ лось изменить и трактовку ограничен­ ных эндобронхитов, представленную Л. Ьегпоше. Дело в том, что при нисходящем бронхите, развиваю­ щемся при вдыхании кварцеодержатцей пыли, применение бронхофибро­ скопа позволило у отдельных боль­ ных обнаружить достаточно четкую дистальную границу воспаления в

392

области субсегментарных, а иногда и более мелких бронхиальных ветвей. Эти формы эндо бронхиального во­ спаления были отнесены к огра­ ниченному эндобронхиту, отличаю­ щемуся от диффузного или частичнодиффузного именно наличием види­ мой дистальной границы воспаления независимо от его уровня.

Изучение гистологических и цито­ логических особенностей различных эндоскопических проявлений воспа­ ления в бронхах заставило вновь вернуться к основным качественно различным формам эндобронхита, в определении которых отражена мор­ фологическая характеристика: п р о ­ с т о й (катаральный), г н о й н ы й и а т р о ф и ч е с к и й эндобронхит. Пер­ вые дзе формы различаются прежде всего характером отделяемого — наличием гнойной мокроты в просве­ те бронхиального дерева, что имеет принципиальное значение при выборе тактики эндобронхиальной терапии. Четких визуальных различий в со­ стоянии слизистой оболочки бронхов при этих формах нет. Основные элементы воспалительного процес­ са— отечность и гиперемия сли­ зистой оболочки, ее повышенная кровоточивость и изменения сосу­ дистого рисунка — отмечаются при обеих формах и отличаются лишь интенсивностью. Отсутствуют и четкие морфологические критерии.

Третья форма эндобронхита, ха­ рактеризующаяся преобладанием атрофических изменений слизистой оболочки, наиболее часто встречается при заболеваниях легких, вызывае­ мых длительным вдыханием кварцсодержащей пыли, и имеет достаточ­ но определенную эндоскопическую картину. При этой форме наблю­ даются истончение и сухость сли­ зистой оболочки, как бы натянутой на хрящевой скелет бронхов, четко вы­ раженный рельеф хрящевых колец и запавших межхрящевых промежут­ ков, усиление сосудистого рисунка, представленного расширенными крупнопетлистыми сосудами с отсут­ ствием их мелких разветвлений, за­

Руководство по клинической эндоскопии

остренность шпор, относительное расширение просвета мелких брон­ хов, характерная мелкая складча­ тость, иногда трабекулярность сли­ зистой, запустевание и расширение устьев бронхиальных желез, нередко превращающихся в значительной ве­ личины пустые кратерообразные уг­ лубления в стенках бронхов (рис. 3.40). При длительном течении про­ цесса отмечаются отчетливая дистония мелких бронхов и снижение кашлевого рефлекса.

Исследования бронхоцитограмм и материала, полученного при биопсии слизистой оболочки бронхов, у боль­ ных хроническим бронхитом пыле­ вого и инфекционного происхожде­ ния1 позволили подтвердить выявлен­ ные во время бронхоскопии визуаль­ ные отличия атрофической формы эндобронхита. В частности, были выявлены такие морфологические особенности этой формы, как сниже­ ние числа секретирующих бокаловид­ ных клеток и клеток базального слоя, значительное повышение содержания дегенерированных клеток бронхиаль­ ного эпителия, преобладание гисто­ логических признаков атрофии и метапластических изменений мукоцилиарного эпителия различной сте­ пени выраженности.

Ниже приведена краткая характе­ ристика эндоскопических признаков некоторых форм нагноительных за­ болеваний легких с учетом основных компонентов, составляющих ви­ зуальную картину эндо бронхиально­ го воспаления.

Острый соли гарный абсцесс легко­ го (рис. 3.41) характеризуется нали­ чием области «пламенной» гиперемии в окружности дренирующего бронха. Цвет слизистой оболочки — от яркокрасного до синевато-пурпурного с фиолетовым оттенком. В области дренирующего бронха отмечается выраженный отек слизистой оболоч­ ки, переходящий в умеренную отеч-

Исследования проведены совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР В.В. Милишниковой. М.Н. Горизонтов ой и Ю.П. Лихачевым.

ность в соседних отделах. Шпоры бронхов закруглены, устья сужены вследствие отека, закрывающего про­ свет сегментарного бронха и его ветвей в области абсцесса. Сосу­ дистый рисунок в дренирующем бронхе не прослеживается, в осталь­ ных отделах выражен в различной степени в зависимости от интенсивно­ го воспаления. Складчатость сли­ зистой оболочки уменьшена, а в наиболее пораженных бронхах пол­ ностью исчезает из-за отека. В про­ свете бронхов при закрытом абсцессе определяется скудное гноевидное от­ деляемое, при дренирующемся аб­ сцессе — различное количество жид­ кого или сливкообразпого гноя, на стенках бронхов гнойно-некроти­ ческие пленки серо-зеленого цвета. Эластичность стенок бронхов умень­ шена в наиболее пораженном сегмен­ те. Моторика устьев воспаленных бронхов снижена, а в дренирующей ветви отсутствует.

Гангренозный абсцесс легкого от­

личается более выраженными воспа­ лительными изменениями слизистой оболочки бронхов, нарастающими по мере приближения к дренирующему бронху, в области которого синебагровая слизистая оболочка покры­ та грязными ложно-фибринозными наложениями. Вязкий сливкообразный гной с ихорозным запахом постоянно поступает из просвета дренирующего бронха, как паста из тюбика. В наиболее тяжелых случаях содержимое в бронхах становится водянистым, грязно-зеленого цвета, иногда в нем обнаруживают примесь зловонной измененной крови. Резко повышена кровоточивость слизистой оболочки в зоне дренажного эндо­ бронхита, а нередко и в соседних отделах. Выражена отечность сли­ зистой оболочки в дренирующем бронхе и в соседних с ним бронхах, в результате чего стирается сосудистый рисунок и сужаются просветы брон­ хов. Складчатость слизистой оболоч­ ки уменьшена или отсутствует, реже наблюдается конвергенция складок около устья дренирующего бронха.

При хроническом абсцессе легкого

встречаются воспалительные измене­ ния слизистой оболочки различной степени выраженности — от умерен­ ной розовой гиперемии и отечности слизистой оболочки бронхов пора­ женного сегмента (а иногда и всей доли) до насыщенной пурпурной окраски с застойным оттенком и выраженной отечности слизистой оболочки, которая наиболее изменена в области дренирующего бронха (бронхов). Дренирующие бронхи не­ редко сшIотически сужены. в их просвете развиваются грануляции. Желто-серый или грязно-зеленый гной обильно истекает из устья долевого или сегментарного бронха (рис. 3.42), нередко выделение гноя усиливается в такт дыханию. Посто­ янное затекание гнойного отделяемо­ го в нижележащие отделы бронхиаль­ ного дерева, особенно при верхнедо­ левой локализации абсцесса, вызы­ вает развитие контактного бронхита в остальных отделах легкого, а иногда и на противоположной сторо­ не. При затрудненном оттоке гноя из полости отмечается увеличение отеч­ ности и гиперемии в пораженных бронхах, уменьшение и сгущение отделяемого в них.

Множественные абсцессы легкого обычно сопровождает разлитое гной­ ное воспаление бронхов одного или обоих легких, наиболее интенсивно выраженное в зоне деструктивно измененной доли. В зависимости от характера дренирования меняется ко­ личество и качество содержимого в бронхах, которое при гангрене легко­ го становится пенистым, имеет серозеленый или бурый оттенок и чрезвы­ чайно зловонный запах гниющего зуба. Слизистая оболочка бронхов обоих легких становится тусклой, землистого цвета, в области шпор возникают се изъязвления. Может появиться грубая продольная склад­ чатость, тонус стенки бронхов резко снижается.

Первичные бронхоэктазы характе­

ризуются наличием частично-диффуз­ ного гнойного эндобронхита, кото-

394

3.40. Бронхоскопия. Атрофический трахеобронхит.

3.41. Бронхоскопия. Острый абсцесс легкого.

3.42.Бронхоскопия. Хрони­ ческий абсцесс легкого.

3.43.Бронхоскопия. Бронхоэктазы нижней доли левого лег­ кого: повышенная кровоточи­

вость слизистой оболочки и явления гнойного эндоброн­ хита.

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

рый наиболее выражен в области пораженных отделов легкого. Сли­ зистая оболочка в фазе ремиссии бледно-розовая, иногда светлокрасная, умеренно отечная. В фазе обострения усиливаются гиперемия и отек слизистой оболочки не только в области бронхоэктазов, но и в сосед­ них с ними бронхах. Проксимальная граница воспаления продвигается в центральном направлении. Цветовая гамма от ярко-красной до серокрасной с синеватым оттенком. На слизистой оболочке могут возникать изъязвления. Кровоточивость ее при инструментальной пальпации повы­ шена, что выражается в появлении

кровоизлияний (рис. 3.43) и кровоте­ чений при удалении электроотсосом содержимого бронхов, характер ко­ торого варьирует от ссрозно-гнойно- го до ихорозного в зависимости от фазы воспаления. При обострении количество отделяемого вначале мо­ жет уменьшиться. Мокрота при этом становится более густой и гнойной, появляются гнойные «пробки» в про­ светах долевых и сегментарных брон­ хов. По мере улучшения дренирова­ ния гнойное содержимое в бронхах становится более жидким, количество его увеличивается, появляются опалесцирующие пузырьки воздуха — симптом расширения дистальных от­ делов бронхов. Устья бронхов в зоне бропхоэктазов деформированы, не­ правильной формы, зияют. Стенки их вялые, дряблые. Моторика снижена или отсутствует. Шпоры бронхов истончены, в мелких бронхах выра­ жена трабекулярность слизистой обо­ лочки. В фазе обострения вследствие нарастающего отека слизистой оболочки сужаются устья бронхов, закругляются шпоры, уменьшается складчатость.

Хронический гнойный бронхит обычно сопровождается диффузными изменениями слизистой оболочки в виде умеренно выраженной гипере­ мии с преобладанием отечности, особенно при наличии спастического компонента. Наиболее пораженными выглядят периферические отделы бронхов. При обострении зона воспа­ ления продвигается в проксимальном направлении и захватывает главные бронхи и трахею. Содержимое скуд­ ное, гнойное или слизисто-гнойнос, вязкое и трудно отделяемое. Могут образовываться сгустки мокроты, на­ поминающие по форме слепки брон­ хов. Этот феномен наиболее выражен при так называемом фибринозном бронхите, когда больной начинает откашливать длинные, ветвистые слепки, повторяющие по форме раз­ ветвления бронхиального дерева. Аналогичные слепки удается извлечь из бронхов при бронхоскопии (рис. 3.44). Резко снижен тонус стенки

бронхов, может отмечаться экспира­ торный коллапс сегментарных и долевых бронхов с полным смыка­ нием их стенок при кашле и форсиро­ ванном выдохе. При обострении усиливается кашлевой рефлекс, появ­ ляется распространенная гиперемия слизистой оболочки (рис. 3.45) и увеличивается се отечность.

Эндоскопическая картина эмпиемы плевры очень разнообразна и зависит от формы заболевания, степени де­ структивных изменений в легочной ткани и вовлечения в процесс брон­ хиального дерева. В большинстве случаев отмечается отечность слизи­ стой оболочки бронхов на стороне поражения, «стирающая» нормаль­ ный рисунок хрящей и сосудов. При увеличении отечности затрудняется осмотр мелких бронхов, где отмеча­ ется сморщивание слизистой оболоч­ ки, появляется поперечная и усили­ вается продольная складчатость.

Отмечается деформация устьев мелких бронхов за счет неравномер­ ного утолщения их стенок (рис. 3.46). Дыхательная подвижность и мотори­ ка устьев бронхов снижается или исчезает. Содержимое в бронхах скудное или отсутствует. При нали­ чии бронхоплеврального свища и

3.44. Слепок фибринозной мок­ роты, удаленной из бронхов больного с фибринозным брон­ хитом.

396

деструкции легочной ткани разви­ вается дренажный бронхит в соответ­ ствующей зоне бронхиального дере­ ва, распространяющийся в зависи­ мости от интенсивности воспаления на соседние бронхи.

3.45.Бронхоскопия. Хрони­ ческий гнойный бронхит.

3.46.Бронхоскопия. Эмпиема плевры.

3.47.Бронхоскопия. Аденома бронха.

3.48.Бронхоскопия. Папилло­

ма в надбифуркационной обла­ сти трахеи у ребенка 6 лет.

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

3.2.1.4. Новообразования бронхов

Доброкачественные опухоли брон­ хов. К доброкачественным эпите­ лиальным опухолям бронхов отно­ сятся аденомы и папилломы. Папил­ ломы встречаются крайне редко, аде­ номы — чаще. Дети и подростки составляют 10% от всех больных с аденомой бронхов [Климанский В.А., 1978]. В клинике детских болезней I Московского медицинского институ­ та им. И.М. Сеченова при выполне­ нии 2253 первичных бронхоскопий за период с 1964 по 1980 г. аденома бронхов обнаружена у 5 (0,22%) детей.

Различают центральные и перифе­ рические а д е н о м ы . Внутрибронхиальная локализация встречается наиболее часто. Аденома может расти в просвет бронха — зндобронхиально и кнаружи от бронха — интрамурально. Иногда опухоль растет в виде айсберга: большая ее часть расположена экстрабронхиально, а меньшая — в просвете бронха.

Клиническая картина при аденомах зависит от их локализации. Перифе­ рические аденомы протекают бес­ симптомно, их обнаруживают случай­ но. Клинические признаки при цент­ ральных аденомах обусловлены в основном нарушением бронхиальной проходимости, неизбежно возникаю­ щей в процессе роста опухоли и стенозирования бронха.

Начальный период заболевания характеризуется сухим кашлем вслед­ ствие раздражения бронха. У некото­ рых больных наблюдаются повтор­ ные кровохарканья, реже — обильные кровотечения. В более позднем пе­ риоде отмечаются подъемы темпера­ туры, усиление кашля. Иногда ка­ шель носит спастический характер и возникают приступы удушья. Появ­ ляется гнойная мокрота.

В диагностике центральных аденом решающую роль играет трахеобронхоскопия с прицельной биопсией. Эндоскопически аденома представ­ ляет собой шаровидное плотноэластическое образование с гладкой или бугристой поверхностью, краснова­ того или серо-розового цвета (рис. 3.47). Подвижность ее зависит от ширины ножки и величины опухоли. При больших аденомах увидеть основание невозможно. Иногда на поверхности аденомы видна развет­ вленная сосудистая сеть. В таких случаях биопсия может сопровож­ даться сильным кровотечением.

По микроскопическому строению различают аденомы карциноидного, мукоэпидермоидного, цилиндроматозного и смешанного типов. Цилиндромы имеют склонность футлярно инфильтрировать стенку бронха и нередко распространяются за ее пре­

делы. Наиболее часто они поражают крупные бронхи, однако встречаются

ив трахее.

Враспознавании эндобронхиаль­ ных аденом рентгенодиагностика уступает эндоскопии. Уточнить раз­ меры опухоли и установить наличие экстрабронхиальной порции помо­ гает томографическое исследование. Периферические аденомы диагности­ руют в основном при рентгенологи­ ческом исследовании. Эндо брон­ хиальные методы лечения как нера­ дикальные в настоящее время при­ меняют редко, по строгим показа­ ниям.

П а п и л л о м ы как первичные но­ вообразования трахеи и бронхов являются редкостью [21ттегтап А. е( а1., 1980]. Это опухоли плотной консистенции, беловатого цвета, на­ поминающие бородавки (рис. 3.48). Размер их от нескольких миллимет­ ров и больше. Обычно наблюдаются множественные папилломы. Крайне редко встречаются одиночные солитарные папилломы, достигающие больших размеров и обтурирующие просвет крупного бронха. Чаще папилломатоз трахеи и бронхов явля­ ется вторичным, когда папилломы распространяются в нижние дыха­ тельные пути из гортани [Чирешкин Д.Г., 1970]. В этих случаях папилломатоз трахеи может быть распро­ страненным и переходить на главные бронхи. Реже опухоль бывает огра­ ниченной и располагается на одном из участков трахеи.

Клиническая симптоматика опре­ деляется локализацией и размерами опухолевого роста. В типичных слу­ чаях, когда имеется папилломатоз гортани и трахеи, ведущим клини­ ческим симптомом является наруше­ ние дыхания в виде стридора, инспираторного или экспираторного при локализации опухоли в трахее. Ле­ чение папиллом заключается в удалении их щипцами и применении криотерапии или лазерной фотокоа­ гуляции.

Центральный рак легкого. В зави­ симости от формы роста опухоли —

эндобронхиального (экзофитный, эндофитный) и псрибронхиального — различают прямые и косвенные эндо­ скопические признаки бронхогенного рака. К п р я м ы м п р и з н а к а м от­ носятся:

1) наличие опухолевидного раз­ растания в просвете бронха. Харак­ тер, размеры и цвет экзофигно растущей опухоли варьируют в ши­ роких пределах. Наиболее часто встречаются бугристые, грибовид­ ные, папилломатозпые. гранулематозные и полиповидные опухоли (рис. 3.49). Цвет их может быть светлорозовым, желтоватым, серым, крас­ ным различных оттенков, темно-

вишневым, багрово-синюшным. По­ верхность опухоли бывает некротизирована и покрыта фибрином. Встре­ чаются богато васкуляризированные опухоли, напоминающие по виду вишню или клюкву. Их биопсия, а нередко и незначительная травма аспиратором сопровождается массив­ ным кровотечением, 2) наличие огра­ ниченного или распространенного ин­ фильтрата бронхиальной стенки (рис. 3.50). Этот признак характерен для опухолей, обладающих эндофитным. инфильтрирующим ростом. Поверх­ ность опухолевого инфильтрата чаще неровная, бугристая, цвет ее бледнорозовый, имеются расширенные круп­ ные сосуды, которые отчетливо вид­ ны на поверхности.

Могут встречаться и более интен­ сивно окрашенные инфильтраты, приближающиеся по внешнему виду к воспалительным. Слизистая оболоч-

3.49.Бронхоскопия. Экзофит­ ный рак среднедолевого бронха.

3.50.Бронхоскопия. Эндофит-

3.51. Бронхоскопия. Метаста­ зы рака в лимфатические узлы бифуркационной области: уп­ лощение и расширение карины бифуркации трахеи, инфиль­ трация медиальных стенок обоих главных бронхов.