6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

130

чистой оболочки. В отличие от описанной выше инфильтративная язва имеет нерезко выраженные края, которые в нескольких местах отсут­ ствуют, и ее бугристое дно непо­ средственно переходит в окружаю­ щую слизистую оболочку. Рельеф ее «застывший» вследствие раковой ин­ фильтрации: складки ригидные, ши­ рокие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. «Контрастность» между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует.

Нередко контуры язвенного крате­ ра трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва пред­ ставляется в виде нескольких нерезко отграниченных друг от друга дефек­ тов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная рако­ вая язва приводит к грубой деформа­ ции органа.

Д и ф ф у з н ы й и н ф и л ь т р а т и в - ный р а к (рис. 2.106) составляет 10—30% опухолей. При подслизистом росте опухоли эндоскопиче­ ская диагностика этого типа рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности

2.106. Гастроскопия. Диффуз­ ный инфильтративный рак (эндофото).

Руководство по клинической эндоскопии

стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболоч­ ки. При вовлечении в процесс слизис­ той оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокаче­ ственного» рельефа: пораженный участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются воздухом, снижена или отсутствует перистальтика, «без­ жизненна» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона.

Цвет пораженного участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистыс кро­ воизлияния, эрозии и даже язвы. Такая «острота» эндоскопической картины инфильтративного рака мо­ жет быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалитель­ ной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локаль­ ной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъяз­ вления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение элас­ тичности стенки органа и сужение его полости. При распространении про­ цесса желудок, например, превраща­ ется в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

Ранние формы рака желудка. Японское общество эндоскопистов (1962) предложило классификацию ранних форм рака желудка ("Еаг1у @а5(пс сапсег"), под которыми под­ разумеваются карциномы, локали­ зующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, с метастазами в регионарных лимфатических узлах или без них. Согласно этой классифи­ кации, различают три типа раннего рака желудка (рис. 2.107): I тип

Эндоскопия в гастроэнтерологии

(1979), основанной на опросе специа­ листов по эндоскопии из 23 европей­ ских стран. Из 2185 случаев раннего рака тип I отмечен в 456 (21 %), тип 11 в 1150 (53 %), в том числе под­ тип 11а — в 253 (12%), подтип НЬ —

Исследования показали, что метас­ тазы раннего рака при сю локализа­ ции в слизистой оболочке встречают­ ся редко. Однако их частота все же может достигать 5 10%, а при локализации злокачественной ин­ фильтрации в подслизистом слое — до 20%) [Мигакагш N. е1 а1., 1974].

Отмечено наличие корреляции меж­ ду горизонтальной и вертикальной инфильтрацией при ранних раках типа 1, Па и Не. Размер опухоли имеет значение в определении частоты ме­ тастазов и, следовательно, прогноза болезни. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.

Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно больших разме­ ров. А.А. Климснков и соавт. (1981) установили, что в 34 случаях из 158 размеры поверхностных (в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя) раковых поражений желудка были 5 см и более (до 10 см).

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциаль­ ная диагностика их с доброкачествен­ ными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типич­ ных эндоскопических признаков (табл. 2.6). Это свидетельствует о необходимости применения дополни­ тельных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия) для решения проблемы диагностики ран­ них форм рака.

Полипы толстой кишки. Полипы на широком основании (рис. 2.113) имеют сравнительно небольшие раз­ меры: в 89,9% наблюдений — менее 10 мм, а в 60,8% — менее 5 мм. Размеры полипов на узком основании редко превышают 15 мм, а на короткой (3 10 мм) ножке 20 мм.

Полипы на длинной (К)—100 мм) ножке в 80,9 % случаев имеют головку размером более 20 мм (рис. 2.114).

По размеру полипов можно косвен­ но предположить их морфологиче­ ский тип. Полины размером менее 5

5—20 мм — чаще аденоматозные,

Полипы толстой кишки делят на одиночные, групповые, если в одном сегменте кишки имеется более двух полипов, и множественные, если полипы располагаются в различных отделах толстой кишки.

Среди эпителиальных новообразо­ ваний толстой кишки особое место ввиду высокого индекса малигнизации занимают ворсинчатые опухоли. Они представляют собой крупные (чаще более 30 мм) образования пестрого цвета с дольчатой изрезан­ ной поверхностью, покрытой светлой тягучей слизью. Отмечено несколько эндоскопических типов этих ново­ образований.

В о р с и н ч а т а я о п у х о л ь в в и ­ де у з л а (рис. 2.115) характеризуется

Эндоскопия в гастроэнтерологии

преимущественно внутрипросветным

в и д н а я , ворсинчатая опухоль (рис. 2.116) характеризуется преимуще­ ственно продольным ростом. Высота ее обычно не превышает 10 мм, а

опухоль (рис. 2.117) растет по пери­ метру кишки. Высота ее редко превы­ шает 15 20 мм. Опухоль имеет четкие границы и приподнятый край. Чаще всего цвет этих опухолей светлый, реже розовый, а поверхность крупноворсинчатая с глубокими щелями.

Диффузный полипоз толстой киш­ ки. Это заболевание характеризуется большим числом полипов (иногда до нескольких тысяч), поражением всех отделов кишки, определенной клини­ ческой симптоматикой, высокой час­ тотой моноили мультицен грической малигнизации.

В научно-исследовательском инсти­ туте проктологии разработана кли- нико-морфологическая классифика­ ция диффузного полипоза, согласно которой различают: 1) полипоз с преобладанием процессов пролифе­ рации: а) гиперпластический, б) аденоматозный, в) аденопапилломатозный; 2) полипоз с преобладанием процессов секреции (ювенильный или кистозногранулирующий); 3) гамартомный полипоз; 4) смешанные фор­

где больше количество полипов и их размеры, чаще обнаруживаются ра­ ковые опухоли (рис. 2.118). Слепая и восходящая кишка примерно в 40% случаев либо интактна, либо полипы здесь имеют небольшие размеры и количество их невелико. Значительно реже, чем в левых отделах, в слепой и восходящей кишке обнаруживаются раковые опухоли.

зуется образованием округлых и дольчатых, ветвистых полипов боль­ ших размеров, ярко-красного цвета с ровной, слегка ноздреватой поверх­ ностью, имеющих длинные ножки; сплетаясь между собой, они могут образовывать конгломераты полипов (рис. 2.119). Эти полипы поражают

2.118. Колоноскопия. Полипоз ободочной кишки с преоблада­ нием процессов пролиферации.

2.119. Колоноскопия. Полипоз ободочной кишки с преоблада­ нием процессов секреции.

з е (Пейтца—Егерса) чаще поражают­ ся тощая и толстая кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка. Полипы имеют большие размеры, округлую ровную поверхность, темно-красный цвет, ножку различной длины.

С м е ш а н н а я ф о р м а диффузно­ го полипоза характеризуется одно-

дочной кишки в виде ворсинча­ той опухоли.

временным образованием кистогранулирующих и пролиферирующих полипов. При всех формах полипоза в 45% наблюдений отмечается поли­ поз желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рак толстой кишки. В анатоми­ ческой классификации [Ганичкин А.М., 1970] выделены следующие типы рака

в) узловой — в виде одного узла ли­

тивный, в) муфтовидныи, или стенозирующий.

П о л и п о в и д н ы й рак (рис.2.120) визуально мало чем отличается от обычного полипа. Окончательное за­ ключение можно сделать только на основании результатов гистологи­ ческого исследования, хотя биопсия щипцами нередко неэффективна, по­ этому в сомнительных случаях сле­ дует чаще производить расширенные биопсии.

собой малигнизированную ворсинча­ тую опухоль. Поверхность опухоли изрезанная, дольчатая, мягкая при биопсии, как правило, имеются кратерообразные углубления в виде язв, покрытые фибрином. Реже встреча­ ются ворсинчатые опухоли, у кото­ рых за рыхлым, дольчатым краем открывается раковая опухоль, чаще эндофитного (блюдцеобразная), реже экзофитного (узловая) строения.

У з л о в ы е ф о р м ы р а к а —это опухоли в виде одного (рис. 2.122) или нескольких (рис. 2.123) узлов. Опухо­ ли в виде узла иногда достигают больших размеров, но не инфиль­ трируют стенку кишки и не сопровож­ даются стенозами. Многоузловые опухоли (в виде цветной капусты) имеют более широкое основание, нередко циркулярно охватывают все стенки кишки, вызывая стеноз. Эндофитный рак характеризуется большой протяженностью поражения кишеч-

ной стенки и менее выраженным внутринросветным ростом.

Б л ю д ц е о б р а з н ы й р а к (рис. 2.124): для этих опухолей характерен высокий плотный край в виде нави­ сающего козырька, за которым от­ крывается довольно глубокий язвен­ ный дефект. При сравнительно не­ больших размерах эти опухоли име­ ют вид блюдца, несколько вытянуто­ го вдоль длинника кишки. При дальнейшем росте опухоли она мо­ жет циркулярно охватывать всю стенку кишки, вызывая стеноз. Одна­ ко отличительная особенность приподнятый край опухоли — оста­

жения — 6—8 см и более. Для этого типа опухолей характерно наличие язвенных дефектов различной вели­ чины и формы.

Язвы больших размеров имеют неровное дно с небольшими углубле­

сужение просвета кишки, стенка кото­ рой инфильтрирована, ригидна, сли­ зистая оболочка в местах, где нет дефектов, разрыхлена, инфильтриро­ вана, легко ранима.

М у ф т о в и д н ы и , и л и с т е н о - з и р у ю щ и й , р а к (рис. 2.126) характеризуется концентрическим су­ жением просвета кишки. Край опухо­ ли закругленный, ровный, плотный, отверстие в опухоли имеет диаметр 3—5 мм, правильную округлую или овальную форму. Протяженность су­ женного участка, как правило, неве­ лика — 2—4 см.

При колоноскопии выявляют ко­ свенные признаки, которые свиде­ тельствуют о раке толстой кишки. Основным таким признаком является наличие крови в просвете кишки в виде либо скоплений сгустков, либо налетов на стенке, либо окрашенной кровью слизи. Наличие крови в просвете кишки является абсолют­

ным показанием к проведению пол­ ного осмотра ее, независимо от изменений, обнаруженных в дистальных отделах (полипы, дивертикулез и пр.).

Для эндофитных опухолей очень важными эндоскопическими призна­ ками являются утолщение и инфиль­ трация складок вблизи опухоли. Эти складки могут полностью скрывать опухоль, если им сопутствуют фикса-

2.123. Колоноскопия. Рак обо­ дочной кишки в виде множест­ венных узлов.

138

ция и перегиб кишки. Большие трудности возникают при диагности­ ке эндофитного рака, которые прихо­ дится дифференцировать от Рубцо­ вых сужений, болезни Крона, лучевых поражений и системных заболеваний типа лимфогранулематоза, лимфосаркомы и т.д. (табл. 2.7).

Ранние формы рака толстой кишки. Для правильного понимания данной проблемы необходимо уточнить не­ которые вопросы терминологии. Что же следует понимать под терминами «ранний», «начальный», «малый» рак, «сагстота ш зни», «юса1-сагстота» и какой из этих терминов точно отра­ жает суть процесса?

Руководство по клинической эндоскопии

Развитие рака на неизмененной слизистой оболочке возможно, однако большинство специалистов считают полипы (аденомы) ведущим фактором развития рака прямой и ободочной кишки [Ривкин В.Л. и др., 1969, 1979: Баженова А.П., Островцев Л. Д., 1969; Федоров В.Д. и др., 1975; Холдин С.А., 1977; Мопю п В.. 1962, 1970; Опешапп К... 1972; КозсЬ XV., 1973; МеЪеске В. ет а!., 1974; $ои1агс! Л., Ро1е1 Р., 1975. и др.].

Полип в процессе своего перерождения в рак проходит несколько этапов малигнизации: полипы с анаплазией и атипией, «т вки» [Смирнова-Стсценко Е.С., 1973]. полипы с «очаговым» неинвазивным раком — очаго­ вый рак в полипе (Госа1-сагстота), полип с переходом в инвазивный рак, полипозная карцинома.

По мнению экспертов ВОЗ, создавших гистологическую классификацию опухолей кишечника [Мопюп В., ЯоЫп I... 1976], озло - качествленным, или малигнизированным, следует считать только такой полип, в кото­ ром раковые комплексы проникают за преде­ лы собственного мышечного слоя слизистой оболочки.

чественный полип» и пр., а официальными терминами для малигнизированных поли­ пов остаются «аденомы с инвазивным ростом рака» и «полиповидный рак». При этом если