6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

Ф.В. Базилевич (1977) в 1972—1975 гг. обнаружили их у 90 больных, поло­ вину из которых оперировали и под­ твердили эндоскопический диагноз. На нашем материале (8000 дуоденоскопий в 1970—1979 гг.) аденомы БСД встретились у 12 больных (0,15 %): у 2 они сопровождались желтухой, у 4 — острым и у 6 хроническим панк­ реатитом.

Эндоскопическая картина зависит от локализации опухоли. При виутриампулярном росте при дуоденоскопии обнаруживают (рис. 2.169) увеличение размеров БСД и наруше­ ния пассажа желчи. На поверхности БСД и вокруг него изменений нет. При экстраампулярной локализации выявляют увеличение и деформацию БСД за счет новообразования розо­ вато-красного цвета с гладкой по­ верхностью. В первом случае обнару­ жить аденому трудно, во втором — диагностические трудности преодоле­ вают с помощью биопсии. У 8 из 12 больных мы поставили правильный диагноз на основании визуальных данных, у 4 — результатов изучения материала, полученного при биопсии увеличенного БСД.

2.169. Дуоденоскопия. Аденома большого сосочка двенадцати­ перстной кишки, внутриампулярный рост. Аденома обна­ жена папиллотомом.

Ранняя диагностика рака БСД возможна только при дуоденоскопии, поскольку клинические проявления (преходящая желтуха) и необходи­ мость в тщательном обследовании больных возникают поздно, когда уже необходимы обширные хирурги­ ческие вмешательства.

Ранним симптомом рака является увеличение БСД. Если отсутствуют другие симптомы злокачественного поражения, связанные с изменением его окраски и поверхности, то пра­ вильный диагноз поставить нелегко, гак как этот симптом отмечается при аденоме БСД и ущемлении в нем камня. Решающее значение в диаг­ ностике имеет эндоскопический конт­ роль с прицельной биопсией. Иногда трудно визуально дифференцировать начальную стадию рака БСД и непораженный сосочек с частичной эпителизацией, при которой большая часть верхушки сосочка у устья выглядит рыхлой и красноватой.

Эндоскопическая диагностика рака БСД не вызывает трудностей, если обнаруживаются типичные инфильтративные и язвенные формы бо­ лезни. Опухоль может занимать часть или весь сосочек и иметь вид бугри­ стого образования малиново-красно­ го цвета с изъязвлением либо без него. Опухоль больших размерах занимает большую часть просвета кишки и не позволяет произвести ее ревизию. По мере разрушения структуры сосочка уменьшаются его размеры, но увели­ чивается площадь изъязвления и злокачественной инфильтрации, ко­ торая распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки. В этих случаях трудно дифференцировать первичную опухоль БСД от пораже­ ния двенадцатиперстной кишки при опухоли головки поджелудочной же­ лезы. Опухоли, исходящие из БСД, не вызывают столь выраженных изме­ нений всей подковы двенадцатипер­ стной кишки, как опухоли головки поджелудочной железы.

В центре кратера раковой язвы можно отыскать устье желчного и панкреатического протоков и ироиз-

вести их канюляцию и контрастиро­ вание. Антеградное рентгеноконтрастное исследование (рис. 2.170) также позволяет определить протя­ женность злокачественной инфиль­ трации протоков.

Хронический панкреатит. При дуоденоскопии можно обнаружить мно­ го эндоскопических признаков, обу­ словленных сдавлением двенадцати­ перстной кишки увеличенной голов­ кой поджелудочной железы: развер­ нутость подковы двенадцатиперстной кишки, уплощение рельефа, деформа­ цию стенок, сужение и даже сдавление просвета (рис. 2.171), деформацию БСД. Однако они не являются специ­ фичными эндоскопическими призна­ ками болезни, и на них трудно ориентироваться при дифференциаль­ ной диагностике хронического пан­ креатита и рака поджелудочной желе­ зы. В отличие от последнего при пан­ креатите деформация двенадцатипер­ стной кишки не столь выражена, нет инфильтрации слизистой оболочки и изменений сс окраски.

При панкреатографии рентгеноло­ гическая картина хронического пан­ креатита характеризуется большим разнообразием признаков, что и обу­ словливает трудности диагностики этого заболевания. В связи с нара­ стающим склерозированием и смор­ щиванием паренхимы железы при хроническом панкреатите вначале из­ меняют свою форму, размеры и направление мелкие протоки, и при рентгенологическом исследовании можно обнаружить изменения боко­ вых протоков. При нрогрессировании болезни в процесс вовлекается глав­ ный панкреатический проток, и тогда при панкреатографии могут выяв­ ляться разнообразные признаки, главными из которых являются экта­ зия, сужение, неровности контуров, деформация и др. (рис. 2.172 и 2.173).

А. Кгизе и соавт. (1978) при анализе рентгенологических данных и резуль­ татов гистологических исследований установили, что для хронического панкреатита характерны следующие изменения на нанкреатограммах: ок-

2.170. Хо линию графил через лапароскопическую холецистостому: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2.171. Сдавление стенки две­ надцатиперстной кишки при хроническом панкреатите.

клюзия и стенозирование с ровными контурами (при раке контуры чаще неровные), различный калибр прото­ ка, внутрипротоковме камни, выра­ женные изменения паренхимы желе­ зы (кисты и псевдокисты, кальцификаты).

Выделены [Апаскег Н. ег. а!., 1977] три рентгенологические стадии хро­ нического панкреатита. В I стадии изменения в железе еще невелики и на панкреатограммах главный панкреа­ тический проток имеет лишь краевую неровность, но боковые его ветви деформированы. Во II стадии глав­ ный панкреатический проток неров­ ный, с умеренной эктазией, а боковые ветви значительно изменены. В III стадии обнаруживают выраженные изменения всей протоковой системы.

При хроническом панкреатите мо­ гут отмечаться и вторичные измене­ ния в терминальном отделе общего желчного протока: сужения и стеноз, отличающиеся от таковых при раке поджелудочной железы концентрич­ ностью и гладкостью контуров. Час­ тота их достигает 5,1 % ГВгапсМШег

О. ег а1., 1977] и даже 21,5 % ["Косп Н. е1 а!., 1976].

Мнения об эффективности ЭРПХГ при хроническом панкреатите противоречивы. М. С1аз$еп и I.. ОетНп§ (1974), 8. К о т а т и соавт. (1974) высоко оценивают значение метода при этом заболевании. По их данным, правильный диагноз уста­ новлен у 95% обследованных. Нет сомнений в том, что с введением в

практику ЭРПХГ расширился арсе­ нал диагностических средств, появи­ лась возможность диагностировать хронический панкреатит и определять тактику лечения этого заболевания. Тем не менее нельзя считать, что эта проблема окончательно решена. Сравнение данных панкреатографии с результатами интраоперационных биопсий и функциональных исследо­ ваний позволило более критично и менее оптимистично, чем ранее, оце­ нивать значение этого метода.

М. №ка_)'1та (1980) показал, что рентгенологический диагноз хрони­ ческого панкреатита подтвержден при гистологическом исследовании

клиницистов мнения об опасности и неэффективности биопсии поджелу­ дочной железы диагноз рака и во время операции часто ставят только на основании данных осмотра и пальпации.

При дуоденоскопии выявляют пря­

света кишки, появлении полиповидных образований различной формы и размеров и изъязвлений, «безжизнен­ ности» окраски слизистой оболочки. Эти признаки появляются поздно и позволяют диагностировать распро­ страненные формы болезни, когда опухоль прорастает мышечный и серозные слои кишки.

К о с в е н н ы е п р и з н а к и более ранние. Они обусловлены сдав-

лением опухолью стенки двенадцати­ перстной кишки. К косвенным при­ знакам относятся: уменьшение вы­ соты складок и увеличение просвета между ними, увеличение углов изги­ бов двенадцатиперстной кишки или, наоборот, появление крутого изгиба, выбухание задней стенки желудка и задневнутренней стенки двенадцати­ перстной кишки, изменение формы просвета кишки, деформация и не­ ровность ее стенок. Цвет слизистой оболочки почти не изменен. Все эти визуальные признаки неспецифичны, и диагноз на их основании можно устанавливать только с учетом клини­ ческих проявлений болезни.

При лапароскопии данные о бо­ лезни можно получить при наличии метастазов и желтухи, а также при проведении панкреатоскопии. Диаг­ ноз рака поджелудочной железы может быть не только заподозрен при дуоденоскопии, но и подтвержден при морфологическом исследовании. Ма­ териал для цитологического исследо-

кунарные скопления контрастного вещества за пределами протока. Кро­ ме того, при раке головки поджелу­ дочной железы отмечаются измене­ ния со стороны терминального отде­ ла общего желчного протока: стеноз, неровность контуров, смещение и расширение протока. Эти рентгено­ логические критерии (рис. 2.176— 2.179) легли в основу многих класси­ фикаций типов рака поджелудочной железы [О^озЫ К. ег а]., 1973; Кази§а1 5. е[ а1., 1974; ЗЫеЪпапп О. е( а1„ 1974; Косп Н. е* а!., 1976; Аказака V. е1 а!., 1980].

Несмотря на существование каза­ лось бы специфичных рентгенологи­ ческих признаков, поставить диагноз рака поджелудочной железы, а тем

2.178. ЭРПГ Рак тела подже­ лудочной железы (тип б).

2.179. ЭРПХГ. Рак головки (ло­ кализация указана стрелкой) поджелудочной железы (тип в).

более дифференцировать это заболе­ вание от хронического панкреатита очень трудно. При анализе панкреато­ грамм Р. ОеуЫе и соавт. (1976) рекомендуют использовать следую­ щие критерии: для хронического панкреатита наиболее характерна диффузная неравномерная дилатация главного панкреатического протока,а для рака поджелудочной железы — неизмененный главный панкреати­ ческий проток до места его обрыва и стеноз протока с престенотической дилатацией. Наряду с этим как при

хроническом панкреатите, так и при раке поджелудочной железы главный панкреатический проток может быть не изменен.

Холангиография помотает при диагностике лишь при локализации опухолей в области головки поджелу­ дочной железы и возникновении изме­ нений в терминальном отделе общего желчного протока. Р. ОеуЫе и соавт. (1976), Н. Апаскег и соавт. (1977) считают, что при анализе холангиограмм нужно пользоваться следую­ щими правилами: типичным призна­ ком хронического панкреатита явля­ ется трубчатый стеноз; для рака головки поджелудочной железы ха­ рактерны стеноз типа нитки, смеще­ ние протока со стенозом, неровные контуры стенок, нормальный проток с обрывом. Наряду с этим при обоих заболеваниях главный панкреати­ ческий проток может быть не изменен.

Н. Косп и соавт. (1976) отмстили, что часто­ та вторичных поражении прспапиллярного отдела общего_желчного протока при раке выше (у 27 из /6 больных — 36%), чем при хроническом панкреатите (у 94 из 405 больпых - 21,5%). А. Кгизс и соавт. (1978) со­ поставили рентгеноскопические признаки 25 больных раком поджелудочной железы и 24 больных хроническим панкреатитом, у кото­ рых получены панкреагограммы и которым проведены операции с последующим гисто­ логическим исследованием полученного ма­ териала. Авторы показали, что, несмотря па общность рентгенологических признаков, дни рака характерны стеноз панкреатическо­ го и желчного протоков с неровными конту­ рами, локализация изменений в головке поджелудочной железы и незначительные колебания диаметра протоков.

Установлено [8\\'еп^еп Т., е1 а!., 1980], что при панкреатографии нельзя дифференциро­ вать первичные и метас!этические опухоли поджелудочной железы.

С внедрением в клиническую практику ЭРПХГ ее рассматривали как новый эффективный метод ранней диагностики рака поджелудочной же­ лезы. Однако, к сожалению, это не так. При раке этот метод имеет ряд недостатков: 1) на ранних стадиях диагностируются лишь те формы рака, которые исходят из эпителия главного панкреатического протока;

2) для повышения эффективности диагностики рака поджелудочной же­ лезы других локализаций необходимо широко ! 1рименять паренхимографию, что таит в себе опасность развития осложнений, не всегда оправданных; 3) без применения паренхимографии чаще диагности­ руют запущенный нерезектабельный рак.

Накопленный опыт свидетель­ ствует о том, что ЭРПХГ значительно расширила возможности дооперационной диагностики рака поджелу­ дочной железы, по она не является методом окончательной диагностики этого заболевания. Несмотря на то что около 80% опухолей при раке поджелудочной железы исходит из протоков, а 20% из ацинарных клеток, изменения в протоковой сис­ теме при панкреатографии непатогномоничны для рака. В связи с этим ЭРПХГ считают вспомогательным методом диагностики рака поджелу­ дочной железы [0§ояЫ К., 1979]. Более того, некоторые авторы [КосЬ Н. и Оаззеп М., 1973] полагают, что ЭРПХГ неэффективна при диагности­ ке ранних форм рака, и реко­ мендуют производить лапаротомию при обнаружении деформации и ок­ клюзии протоковых систем.

Несомненным прогрессом в диаг­ ностике ранних поражений поджелу­ дочной железы злокачественным процессом является разработка мето­ дики паренхимографии. Проводя это исследование с добавлением к конт­ растному веществу специального не­ ионного препарата, V. Аказака и соавт. (1980) показали эффективность и безопасность метода (рис. 2.180), примененного у 20 больных с неболь­ шими опухолями. Авторы установи­ ли два типа (Э — уменьшение и Н — усиление контрастирования) и не­ сколько подтипов паренхимограмм в зависимости от распространения опу­ холи в ткани поджелудочной железы.

Особенно велико диагностическое значение сочетанного применения ЭРПХГ и цитологического исследо­ вания. Н. Наказа (1979) показал, что

Эндоскопия в гастроэнтерологии

из 22 больных раком головки под­ желудочной железы ЭРПХГ оказа­ лась эффективна у 16, цитологическая диагностика — у 20, а с помощью обоих методов правильный диагноз установили у 21 (95,5%) больных. По данным автора, применение обоих методов позволило довести эффек­ тивность диагностики разных локали­ заций рака поджелудочной железы и желчных протоков до 92 - 100% и только при раке хвоста поджелудоч­ ной железы она осталась относитель­ но низкой (85,7%).

2.2.2.ЭНДОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕН­ ЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

2.2.2.1.Язвенная болезнь желудка

идвенадцатиперстной кишки

Эндоскопический метод играет важ­ ную роль при решении практически всех вопросов диагностики и лечения язвенной болезни. Разрещающая спо­ собность современных эндоскопов настолько велика, что обнаружение дефектов слизистой оболочки не вызывает затруднений. Исключение составляют некоторые осложнения (кровотечения, стенозы), при которых проведение исследования затруднено и дефект слизистой оболочки либо не виден, либо не попадает в поле зрения эндоскопа. Частота обнаруже­ ния гастродуоденальных изъязвлений, по нашим данным, достигает 98,8%.

Преимущество эндоскопического метода перед рентгенологическим в диагностике гастродуоденальных изъязвлений не вызы­ вает сомнений [Соколов Л.К., 1970; Савельев В.С. и др., 1977; Белов И.Н., 1979]. Мои1е и соавт. (1975) при сравнении результатов рент­ генологических и эндоскопических исследо­ ваний, которые проводили опытные специа­ листы, установили, что рентгенологическое исследование с бариевой взвесью уступает эндоскопии в 49 % случаев, а при использова­ нии двойного контрастирования в 16% случаев,

Ценность эндоскопического метода заклю­ чается в том, что он позволяет не только

179

диагностировать, но и исключить у больных язвенную болезнь. У 35—45 % больных с рентгеноскопическим синдромом «ниши» язв не обнаруживают, так как он обусловлен задержкой контрастного вещества в складках слизистой оболочки.

Возможность проведения тщатель­ ного осмотра внутренней поверх­ ности пищевода, желудка и двенадца­ типерстной кишки определяет эффек­ тивность диагностики множествен­ ных и сочетанных поражений, а также сопутствующих заболеваний, без уче­ та которых невозможно выбрать адекватную терапию. Множествен­ ные язвы желудка диагностированы нами у 17,5%, а двенадцатиперстной кишки — у 3,5% больных. Язвам желудка у 11,2% больных сопутство­ вали эрозии желудка и у 3,7% эрозии двенадцатиперстной кишки, а при дуоденальных язвах эрозии же­ лудка и двенадцатиперстной кишки

дочной железы [Акахака V. е( а.1,1980].

I - уменьшение степени контрас­ тирования; IIувеличение степени контрастирования; III - нормаль­ ная паренхимограмма.