6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

ОСТРЫЙ

ПАНКРЕАТИТ

МОСКВА « МЕДИЦИНА»

1983

ПРЕДИСЛОВИЕ Эта книга написана не в традиционной манере, когда основное

внимание уделяется диагностике и лечению. Подход к теме острого панкреатита с классических морфофункциональных позиций изжил себя теоретически и практически. Учитывая неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, практическое отсутствие профилактики, диагностические трудности и малоутешительные результаты лечения, мы в течение последнего десятилетия пристально занимались клинической панкреатологией. Современный уровень науки позволил внести существенные изменения в самую суть учения об остром панкреатите, построить новую патогенетическую концепцию на биохимической основе и, исходя из нее, разработать рациональные методы лечения этого заболевания.

Согласно нашей концепции острый панкреатит следует рассматривать как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз. Важнейшим следует признать тезис о том, что развивающийся в железе воспалительный процесс первично асептичен.

Большая часть работы посвящена патобиохимии, точнее, изучению ферментов и других биохимически активных веществ. Использование сложных биохимических, функциональных и морфологических исследований в нашей работе диктовались отнюдь не данью современной научной моде, а необходимостью найти подходы к раскрытию патогенеза острого панкреатита. Естественно, что для клинической диагностики нет необходимости проводить целый ряд сложных биохимических исследований. Вполне достаточно определить активность а-амилазы и липазы в крови и моче. Однако это не означает, что следует всегда ограничиваться указанным минимумом.

Клинические разделы книги сокращены, так как ряд вопросов в достаточной мере освещен в ранее вышедших работах, а другие, как, например, «радикальные» хирургические методы,— недостаточно апробированы. Мы сознательно опустили данные изучения инкреторной функции поджелудочной железы (содержание инсулина, глюкагона и инсулярной активности в крови) при остром панкреатите. Методы исследования этой функции за исключением глюкоземического теста, значение которого давно изучено, еще не вышли за пределы специальных лабораторий. Наконец, скудность накопленного клинического материала пока не позволяет сделать

какие-либо теоретические и практические выводы по этому вопросу. Думается, что трудности, которые встретятся клиницисту при прочтении сухих фактографических страниц нашего труда, несомненно окупятся: у постели больных знающий и вдумчивый врач не окажется беспомощным наблюдателем в прошлом фатально прогрессирующего течения панкреонекроза. Если наши исследования вызовут интерес к данной проблеме и побудят продолжить ее изучение, если нам удастся убедить хирургов проводить лечение в соответствии с нашими рекомендациями, мы будем чрезвычайно удовлетворены, а все критические замечания примем с благодарностью.

принятые в данной книге сокращения

Глава I РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ ОБ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Проблема острого панкреатита сложна. Ее углубленная научная разработка стала возможной лишь в последнее время, когда появились новые морфофункциональные, биохимические, радионуклидные, ангио- и эхографические методы исследования поджелудочной железы. Результаты этих исследований позволили пересмотреть ряд известных положений клинической панкреатологии. В нашем кратком очерке рассматриваются только важные практические вопросы патогенеза, новые методы лабораторной и инструментальной диагностики и перспективные направления в лечении острого панкреатита.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Сложность современных представлений о причинах развития и патогенетических механизмах острого панкреатита отражают многочисленные теории. Вопрос об этиологии острого панкреатита наиболее противоречив и сложен. Так, Meyers и Brown (1955) называют 140 причин развития острого панкреатита, Bernard (1963) — 42, a Grunst и Paumgartner (1980) — 19. В то же время этиологические факторы не были выявлены, по данным Classen и Hooper (1964)—у 30% больных, а по данным В. В. Чаплинского и А. И. Гнатышака (1972) —у 20,3%. В последнее десятилетие было проведено

(цитокиназ), вызывающих активацию протеаз или приводящих к их самоактивации [Dragstedt et al., 1954; White et al., 1974]. Однако как справедливо отмечают сами исследователи, образование цитокиназ происходит под влиянием указанных выше факторов, поэтому биохимические нарушения следует считать скорее следствием, нежели причиной.

Впоследнее время резко увеличилось и продолжает возрастать количество публикаций, посвященных патогенезу острого панкреатита, что с полным правом можно назвать информационным взрывом в этой области. Однако до настоящего времени единой теории патогенеза, а в узко практическом смысле единой классификации, и принципов лечения острого панкреатита не существует. В связи с этим целесообразно рассмотреть вопросы патогенеза острого панкреатита преимущественно в трех практически важных аспектах: 1) патоморфобиохимические механизмы развития так называемого первичного аффекта; 2) патоморфофункциональная и патобиохимическая динамика развертывания патологического процесса в ткани поджелудочной железы и перипанкреатическом пространстве; 3) патофизиология развития панкреатогенной интоксикации.

Поскольку понятие «первичный аффект» по отношению к острому панкреатиту до настоящего времени не было четко определено, мы вводим его для обозначения тех морфофункциональных изменений, которые наблюдаются в инициальной фазе острого панкреатита. Если морфология развитого панкреатита достаточно хорошо изучена, то морфология, патофизиология, а также патобиохимия первичного аффекта фактически неизвестна. С нашей точки зрения, углубленное изучение этого явления имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение.

Полемичным является кардинальный вопрос о характере и месте первоначального повреждения поджелудочной железы, т. е. о первичности повреждения панкреоцита или строиальных элементов (протоков, интерстиция, кровеносных и лимфатических сосудов), иначе о первичности или вторичности классических морфологических признаков острого панкреатита — отека, геморрагии и некроза.

Впервичности повреждения протоков и протокового эпителия с последующим развитием отека стромы убеждены Marse-ас и соавт. (1957), Mallet-Guy и соавт. (1958), Р. Райнов и соавт. (1959), Г. М.

Николаев (1968). Наоборот, Thai (1955), И. В. Давыдовский (1958), Ю. Г. Бойко (1970) и др. являются сторонниками первичного повреждения сосудов при развитии острого панкреатита. В серии

экспериментальных работ Anderson и соавт. (1973) показано, что при повышении давления в панкреатическом протоке максимально до 40 см вод. ст. наблюдается резкое его падение (до 20—25 см вод. ст.).

Причина падения давления установлена авторами при электронномикроскопическом исследовании: возникают разрывы эпителия в области дуктоацинарных соединений. При этом обнаружены цитоплазматические органеллы в периацинарном пространстве и просвете лимфатических капилляров, что, по мнению авторов, свидетельствует об одновременной деструкции панкреоцитов. На ультраструктурном уровне в эксперименте Н. К. Пермяков и А. Е. Подольский (1973) установили, что последовательность морфологических изменений на начальных этапах развития панкреатита заключается в первичном повреждении панкреоцитов и вторичном повреждении стромальных элементов. При этом наблюдается деструкция органелл и мембранных структур, парадоксальный выброс ферментных гранул через базальные отделы клетки в кровеносные капилляры и интерстиций, что приводит к резкому отеку интерстиция, вторичному вовлечению в процесс стенок венул и вен среднего калибра и геморрагиям.

До сих пор не установлена роль отдельных ферментов поджелудочной железы в повреждении клеток и в развитии патологического процесса. Впервые патобиохимическая сущность первичного аффекта (initialer Ablauf) была изучена Doerr (1964, 1965), Wanke (1968), а в последнее время — Becker (1980). Они экспериментально доказали возможность развития специфических «первичных» панкреатитов: билиогенного неэнзимного геморрагически-некротического, ацидогенного протеолитического (трипсинового, или аутодигестивного), а также липопротеолитического и ли-политического, т. е. липазогенных панкреатитов. Авторы описали их специфические морфологические отличия и при патологоанатомических исследованиях установили убедительные клинико-экспериментальные параллели.

Не останавливаясь на детальной характеристике многочисленных эмпирических и гипотетических теорий, касающихся патофизиологии и патобиохимии первичного аффекта, рассмотрим лишь основные их различия по данным современной литературы.

В последние годы казалось бы неоспоримый факт ведущей аутоагрессивной роли трипсина подвергнут радикальному пересмотру. В экспериментах на животных и при исследовании активности трипсина в крови больных людей не обнаружено ее значительного увеличения при остром панкреатите [Лапчинский И.

Д., 1973; Schon et al., 1963; Werle, Trautschold, 1966; Szczeklik et al.,

1968; Creutzfeldt, Schmidt, 1970; Adham et al., 1972], что умаляет значение трипсина как основного патобио-химического агента при данном заболевании. Это подтверждается тем, что оптимум рН для аутоактивации трипсиногена и химотрипсиногена составляет 3—4,5, а возможность такого сдвига в поджелудочной железе людей не доказана. Установлено также, что поджелудочная железа человека содержит специфический трипсиноподобный фермент, не обнаруженный в поджелудочной железе экспериментальных животных [Werle, Trautschold, 1966]. Wanke (1968) считает, что в аутолизе поджелудочной железы участвуют протеазы лейкоцитов. Эти данные позволили сформулировать новую концепцию патогенеза острого панкреатита, в которой трипсину отводится только начальная,

пусковая роль [Creutzfeldt, Schmidt, 1970].

Ряд авторов, наоборот, постулируют непосредственное участие трипсина и других протеаз в возникновении острого панкреатита

[Ohlsson, 1977]. С помощью новых методов Borgstrom и Ohlsson (1978) обнаружили высокий уровень иммунореактивного трипсина, главным образом в комплексе с антитрипсином, в крови и перитонеальном выпоте больных острым панкреатитом, что, по мнению авторов, свидетельствует об образовании активного трипсина в процессе заболевания.

Большой практический интерес представляет вопрос о роли ингибиторов протеаз при остром панкреатите. Как известно, в крови содержатся два мощных поливалентных ингибитора протеолитических ферментов: а1-антитрипсин и γ-макроглобулин [Веремеенко К. Н., 1971; Мосолов В. В., 1971]. Образуя с протеазами неактивный комплекс, эти ингибиторы предохраняют белки органов и тканей от воздействия собственных (трипсин) и бактериальных протеаз, попадающих в кровь. Активность тканевых, в частности

ингибиторов трипсина в а2 -глобулиновой фракции сыворотки и уменьшение его содержания во фракции, связанной с а2-глобулинами. Индекс а1/a2 у больных панкреатитом выше, чем у здоровых. При тяжелом течении болезни ингибиторы, локализованные во фракции а2-глобулинов, отсутствуют. Повышение антитрипсиновой активности сыворотки крови при остром панкреатите обнаружили

Homer и соавт. (1960), Schon и соавт. (1962), Metais и соавт. (1966), Мего и Saudholm (1979). Thompson (1968) обнаружил, что у собак с экспериментальным острым панкреатитом и у больных

способность сыворотки крови связывать трипсин возрастает с 30% в норме до 90 %.

Получены данные, подтверждающие важную патогенетическую роль другого протеолитического фермента поджелудочной железы — эластазы [Черноярова О. Д., 1976; Geokas et al., 1968 и др.], которая разрушает стенки кровеносных сосудов и тем самым способствует появлению обширных кровоизлияний.

Участие липазы в развитии некрозов жировой клетчатки при остром панкреатите является непреложным фактом [Lee et al., 1979]. Однако, как известно, панкреатическая липаза действует только на эмультированные жиры, т. е. в «интерфазе» жир — вода [Desnuelle, 1971], поэтому до последнего времени механизм липолитического повреждения клеток был не совсем ясен, так как липаза не может проникнуть в клетку [Panabokke, 1958]. Лишь с выходом работ Arnesjo (1968), Schmidt и соавт. (1967) и др. стало понятно, что «проводником» липазы в клетку может служить другой фермент — фосфолипаза А (лецитиназа), разрушающая клеточные мембраны. Theve (1972) предполагает, что определенную роль в развитии некрозов жировой ткани играют тканевые липазы. Интересно отметить, что прямого указания на возможность жирового некроза панкреоцитов в доступной литературе мы не нашли.

По общепринятому мнению, гликолитический фермент поджелудочной железы — а-амилаза— патогенетического значения при остром панкреатите не имеет [Глускина В. М., 1972].

Установление физиологической и патологической роли калликреинкининовой системы позволило первоначально предположить [Огнев Ю. В., Митронов А. И., 1972], а затем и доказать в клинике [Савельев В. С. и др., 1973; Орлов В. А., Беляков Н. В., 1977] ее участие в патогенезе острого панкреатита. Обнаружение тесной взаимосвязи протеолитической ферментной и калликреин-кининовой систем поджелудочной железы [Toki et al., 1981] позволило ряду авторов высказать тезис о ведущей роли кининовой системы в развитии первичного сосудистого аффекта при остром панкреатите и последующего деструктивного процесса [Thai, 1963; Werle, Trautschold, 1966; Forell, 1968; Ofstad, 1970; Greutzfeldt, 1970; Hamberg, 1972].

Морфологическая картина геморрагического и жирового некроза поджелудочной железы изучена достаточно подробно [Абрикосов А. И., 1957; Давыдовский И. В., 1958; Бойко Ю. Г., 1970]. Важно отметить, что жировому панкреонекрозу не придают

самостоятельного клинического значения.

В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях были изучены различные аспекты патофизиологии острого панкреатита: внешнесекреторная и инкреторная функция поджелудочной железы, функции легких, деятельность сердечнососудистой системы, состояние системы пищеварения, функции печени, почек, обмен кальция, липидов и белков [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И, 1972; Горячева Т. В. и др., 1974; Сувальская Л. А. и

др., 1977; Байкова 3. 3. и др., 1975; Грау-динын Я. Я. и др., 1977;

Айдаров М. А. и др., 1978; Лебедев Н. Н., Черкезова-Кинова Е. Р., 1979; Butler, 1973; Mordini, Corsini, 1974; Wulff, 1974; Johnson, Ellis, 1976; Long, Grider, 1976; Gillquist et al., 1977; Imrie et al, 1977; Wuterworth et al., 1977; Lazaro et al., 1978; Kinalska, 1979, и др.]. При этом были выявлены в различной степени выраженные расстройства указанных функций систем и органов, глубина которых в известной мере соответствовала клинико-морфологическим проявлениям острого панкреатита. Тем не менее ряд принципиально важных вопросов клинической патофизиологии острого панкреатита пока изучен недостаточно. Прежде всего это относится к центральной, органной и периферической гемодинамике, в особенности к лимфодинамике, гемореологии, а также к системам гомеостаза. Неясен до настоящего времени вопрос о динамике, характере и путях распространения патологического процесса в поджелудочной железе, а также о степени вовлечения в процесс отдельных частей железы. Пути и некоторые механизмы распространения панкреатогенного экссудата рассмотрены лишь в монографии Bernard (1963).

Таким образом, патоморфофункциональная и патобиохимическая характеристики панкреатита, причинные взаимосвязи местного патологического процесса с нарушениями микрососудистой системы, протокового эпителия и интерстиция, клеток и ферментных систем органа, а также характер распространения патологического процесса в самой железе и окружающем пространстве до настоящего времени полностью не раскрыты.

Панкреатогенная интоксикация, которая осложняет течение некротического панкреатита, описана давно. Достаточно хорошо изучены ее клинические проявления. Существует мнение, что интоксикация обусловлена как продуктами аутолиза поджелудочной железы, так и ферментемией, в частности трипсинемией [Маждраков Г. М., 1961; Шелагуров А. А., 1967; Чаплинский В. В., Гнатышак, 1972; Trapnell, 1981, и др.]. С панкреатогенной токсемией связывают возникновение и развитие так называемого плюривисцерального