6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

только с экссудативным процессом в железе, осложнение скорее всего возникает в результате распространения аутолитиче-ского процесса с вовлечением перипанкреатических клетчаточно-связочных

ведет кгипопротеинемии и гипоальбуми-немии [Лащевкер В. М., 1971]. Фибринозные наложения появляются только в период присоединения инфекции. В 1—3-й сутки заболевания выпот стерилен. На 3—5-е сутки обычно удается высеять Е. coli, реже — энтерококк. Установлено, что no-сравнению с уровнями активности ферментов поджелудочной железы в крови активность амилазы в выпоте выше в 15— 20 раз, трипсина — в 7—10 раз, а липазы — в 5—6 раз. Обширное вовлечение в процесс забрюшинной клетчатки объясняется влиянием эластазы, которая разрушает фасциальные футляры клетчаточных пространств. Вследствие этого протеолитический' экссудат и излившаяся кровь беспрепятственно распространяются по забрюшинному пространству (внешне — геморрагическая имбибиция, иногда с диссеминированными очагами жирового некроза или с участками бурого детрита). В резко расширенных прослойках, пропитанных белковой жидкостью, микроскопически обнаруживаются обрывки отдельных соединительнотканных волокон или пучков и форменные элементы в виде свежих, неизмененных эритроцитов или негомогенных глыбчатых масс. В результате аутолиза такого обширного клетчаточного пространства происходит образование значительных количеств токсических и биологически активных веществ, которые в

начальный период из очагов повышенной резорбции поступают через органный лимфатический путь в кровь и усиливают панкреатогенную интоксикацию. Вовлечение волокон чревного и других нервных сплетений брюшной полости в результате разрушения протеазами фасциальных футляров и демиелинизации липазами нервных волокон определяет шокогенный характер болевого синдрома при геморрагическом панкреонекрозе.

Исходом геморрагического диффузно-очагового папкреонек-роза чаще является субтотальное или тотальное омертвение поджелудочной железы с последующей секвестрацией и образованием ложных кист. В забрюшинной клетчатке, брыжейках и околопочечной области также могут образовываться кистьг с геморрагическим содержимым. В случае присоединения инфекции геморрагический панкреонекроз осложняется абсцессами или гнойной

флегмоной поджелудочной железы, сальниковой сумки и клетчаточных пространств. Реже, при локальном геморрагическом панкреонекрозе происходит рассасывание и организация участков некроза.

Наши клинические наблюдения, материалы вскрытий и экспериментальные данные показывают, что отечный панкреатит является абортивной формой мелкоочагового панкреонекроза. При прогрессирующем течении острого панкреатита формируются два вида панкреонекроза-—жировой и геморрагический часто наблюдаются смешанные варианты: жировой панкреонекроз с очаговыми кровоизлияниями, который может трансформироваться в геморрагический, и геморрагический панкреонекроз с очаговыми жировыми некрозами. Все патобиохимические виды панкреонекроза различаются по объему деструкции поджелудочной железы (схема 3).

ПАТОБИОХИМИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ЭНЗИМНОЙ АУТОАГРЕССИИ И ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ТОКСЕМИИ

Для изучения патобиохимических процессов, происходящих при остром панкреатите, мы провели сложный комплекс клиникобиохимических исследований.

В венозной крови, лимфе грудного протока и перитонеальном выпоте больных определяли активность трипсина (Т) по Erlanger и соавт. (1961), ингибиторов трипсина (ИТ) по Haverback и соавт. (1962) —оба метода в модификации В. А. Шатерникова (1966).

Практически всем протеазам, циркулирующим в крови человека, в том числе и Т, присущи амидазная активность, т. е. способность фермента расщеплять амидные связи в синтетическом субстрате БАПНА, и эстеразная активность, т. е. способность расщеплять эфирные связи в другом синтетическом субстрате— БАЭЭ и в аналогичных соединениях. С БАПНА-амидазной активностью сыворотки связывают содержание в крови Т, плазмина и тромбина [Мосолов В. В., 1971; Веремеенко К. Н., 1971], а с БАЭЭ-эстеразной

— содержание калликреина и других кининообразующих ферментов [Т. С. Пасхина, 1968]. Система плазменных поливалентных ингибиторов, основными из которых являются агантитрипсин и а2антиплазмин (Веремеенко К. Н., 1971], может быть охарактеризована суммарно по эффекту торможения БАПНА-амидазной или БАЭЭэстеразной активности кристаллического Т сывороткой крови.

Для характеристики равновесия системы Т—ИТ нами введен коэффициент ингибирования трипсина:

Для расчета в формулу проставляют величины активности Т и ИТ в мкмоль/мин-мл.

Активность липазы (Л) определяли по В. А. Шатерникову и Л. А. Сав-

чук (1966), а так же по Shihabi и Bishop (1970), а-амилазы (А) —по нашему методу (см. Приложение 3), эластазы (Э) по Keller и Mandl (1971), трансами-диназы (ТА) —по Bergmeyer (1970).

В этих же биологических жидкостях определяли компоненты калликреин-кининовой системы (ККС): содержание кининогена (КГ) биологическим методом по Diniz и Carvalho (1963) в модификации Т. С. Пасхиной и соавт. (1968); спонтанную эстеразную активность калликреина (СЭА), прекалликреин (ПК) и ингибитор калликреина (ИК) по Colman и соавт. (1969) в модификации О. А. Гомазкова и соавт. (1972); общую эстеразную активность кининообразующих ферментов (ОЭА) — по Trautschold и Werle (1961) в модификации Н. А. Федосовой и Н. В. Белякова (1971), активность карбоксипептидазы (КОП) —по методу Erdol и Sloane (1962) в модификации Т. С.

Пасхиной и соавт. (1968). При этом рассчитывали коэффициент кининообразования (ККО) и коэффициент кининоингибирования (ККИ):

Для расчета в формулы проставляют величины СЭА и ПК в мкмоль/ч- мл, а ИК — в ингибиторных единицах.

Токсические свойства плазмы исследовали биологическим методом на мышах с предварительно блокированной РЭС по Р. В. Недошивиной (1972). В плазме определяли содержание биогенных аминов: адреналина и норадрена-лина по Э. Ш. Матлиной (1965), гистамина по Shore и соавт. (1959) и серото-нина по Snyder и соавт. (1965). Изучали интенсивность хемилюминесценцин-плазмы по Ю. А. Владимирову и соавт. (1973).

Биохимические исследования проведены в отделе клинической биохимии научно-исследовательского центра II МОЛГМИ (руководитель проф. И. Я. Усватова). Определения проводили на 1, 3, 5, 7, 9 и 14-е сутки от начала заболевания. Всего обследовано 369 больных острым панкреатитом. У 194 из них течение болезни было абортивным, а у 175 — прогрессирующим с формированием жирового (99) и геморрагического (76) панкреонекроза. Соответственно этим формам заболевания для удобства последующего изложения мы разделили больных соответственно на три группы. Полученные данные подвергнуты вариационно-статистической и графической (в полулогарифмической шкале) обработке и сравнению как между кровью, лимфой и перитонеальным выпотом, так и между I, II и III группами обследованных. При последующем изложении этих данных в случаях статистически достоверного различия значения Р<0,05 в тексте опущены.

Роль экскреционных панкреатических ферментов и калликреин-кининовой системы в местных патобиохимических процессах

В лимфе грудного протока, полученной в процессе наружного дренирования грудного лимфатического протока, и в пе-ритонеальном выпоте, извлеченном во время лапароскопии или операции, в динамике изучена активность экскреционных ферментов

поджелудочной железы и ККС. На основании полученных данных оказалось возможным судить о патобиохимических процессах, происходящих в поджелудочной железе при остром панкреатите. Исследование лимфы грудного протока. Результаты определения активности в лимфе панкреатических ферментов в динамике по сравнению с аналогичными данными в крови представлены графически на рис. 14

Статистический и графический анализ динамики ферментограмм лимфы показывает, что у больных I группы к 3—5-м суткам наблюдается параллельное, статистически достоверное возрастание активности всех ферментов поджелудочной железы. К 5-м суткам активность Т в 4,5 раза превышает норму, активность ингибитора трипсина в сравнении с нормой снижается, не достигая, однако, статистической достоверности. Величина КИТ максимальна и в 10 раз превышает нормальную. Ход кривых активности ферментов дискоррелятивный (четкого параллелизма не прослеживается), а характер динамики двухфазный, так как имеют место два

значительных возрастания активности всех ферментов на 5—7-е сутки

и9—14-е сутки. В динамике активности амилазы (А) и липазы (Л) удается проследить тенденцию к повышению, а Т и, особенно его ингибиторов, — к снижению. При этом стабильно высокая активность Л (в 3,5— 6 раз выше нормы) сочетается с заметно резкими колебаниями активности А (на 14-е сутки в 11 раз выше нормы) и Т. Для соотношений активности Т и ИТ в 1—7-е сутки характерен симптом «ножниц», а именно: при нормальном уровне Т в 2,5 раза снижается активность ИТ. В последующие дни в указанных соотношениях устанавливается параллелизм.

У больных II группы с 1-х суток заболевания и вплоть до 14-х в лимфе трудного протока четко прослеживается параллелизм в изменениях высокой .активности ферментов поджелудочной железы. Максимальная активность Л обнаруживается с 1-х суток заболевания

иболее чем в 5 раз превышает норму. Максимум активности Т (в 13 раз выше нормы) приходится также на 1-е сутки заболевания. Максимум активности А в лимфе (в 11 раз выше нормы) наблюдается на 3-й сутки заболевания. Для динамики ферментограммы характерны волнообразность за счет относительного снижения на 7-е сутки болезни стабильно высокой активности всех ферментов и в том числе ИТ. При этом шаблюдается умеренная дискорреляция кривых ферментограммы между 1-ми и 7-ми сутками болезни вследствие значительных колебаний активности Т. Так, максимум величины КИТ (в 12,5 раз выше нормы) наблюдается также в 1-е сутки заболевания, а затем снижается до минимального значения (в 2 раза выше нормы) на 9-е сутки.

Для больных III группы характерна каскадная динамика ферментограммы лимфы со значительным разбросом первоначально высокой активности всех ферментов поджелудочной железы, которая превышает норму в 2 и более раз

впервую неделю болезни и снижается к концу второй недели. В 1-е сутки заболевания наблюдается максимум активности А (в 7,5 раз выше нормы). На 5-е сутки максимально высока активность Т, которая в 5 раз превышает норму. На 7-е сутки достигает максимума активность Л, которая в этот день превышает норму в 4 раза. Корреляция между активностью Т и ИТ нарушена. При этом наблюдается довольно значительная амплитуда колебаний величины КИТ.

С помощью сопоставительного статистического анализа результатов определения активности ферментов поджелудочной железы в лимфе грудного протока были выявлены существенные отличия между тремя

группами обследованных.

Так, в 1-е сутки у II группы активность в лимфе Л в 3, Т — в 13, А —

в4, а уровень КИТ — в 20 раз выше, чем у больных I группы. Активность Л в лимфе больных III группы в 1,5 раза, а Т в 3 раза выше по сравнению с I группой. Различия в активности ИТ между группами не достигают статистически достоверной значимости. Однако величина КИТ у больных II и III группы в 5 раз выше, чем у I. Максимум различий между больными II и III групп наблюдается также в 1-е сутки. Так, уровень Л у больных III группы в 2 раза ниже, активность Т в 4 раза ниже, а величина КИТ в 5 раз меньше, чем у больных II группы. Лишь активность А в сравниваемых II и III группах на 1-е сутки не достигает статистически достоверного различия.

На 3-й сутки активность Т во всех группах уравнивается, в то время как активность Л и А соответственно в 3 и 4 раза статистически достоверно выше у больных II группы, чем у I. На 3-й сутки у больных III группы по сравнению с II в 2 раза ниже только активность Л.

На 5-е и 7-е сутки различия между группами сохраняются лишь для Т и ИТ. Во II группе на 5-е сутки заболевания активность трипсина в 2 и

в4 раза выше, а в III группе на 7-е сутки активность трипсина в 4 и ИТ в 3 раза выше, чем в I группе. У больных II группы по сравнению с I на 5-е сутки вдвое уменьшен ИТ. На 5-е сутки у больных III группы сравнительно со II отмечается более низкая активность Т и ИТ.

На 9—14-е сутки наблюдаются различия в активности только отдельных ферментов. Так, на 9-е сутки у больных II группы активность Л статистически достоверно в 2, а активность А — в 4 раза выше, чем у I группы. У больных III группы на 9-е сутки втрое выше активность А, а на 14-е сутки активность Л в 4 раза ниже, чем у II группы. Активность А на 14-е сутки у больных III группы в 6 раз ниже, чем у I и II.

Таким образом, сравнительно-статистический анализ значений активности ферментов поджелудочной железы и сопоставительный анализ динамики ферментограмм позволил нам установить как существенные различия, так и сходство между абортивным, жировым и геморрагическим панкреонекрозом. Наибольшие различия наблюдаются в первую неделю болезни. Учитывая указанные различия, нам представлялось принципиально важным утвердиться во мнении, что на показатели активности ферментов в лимфе грудного протока влияет только патобиохимический вид панкреонекроза и не влияют другие факторы, например объем поражения поджелудочной

железы. При статистическом сравнении показателей активности ферментов поджелудочной железы в лимфе больных с локальным и субтотальным как жировым, так и геморрагическим панкреонекрозом оказалось, что величина этой активности не зависит от объема поражения поджелудочной железы, так как статистически достоверных различий между показателями активности изучаемых ферментов у больных с локальным и тотальным панкреонекрозом не выявлено. Таким образом, только патобиохимический вид панкреонекроза определяет характер и степень изменений активности панкреатических ферментов в лимфе грудного протока. Статистический и графический анализ динамики в лимфе грудного протока ПК, СЭА и ИК, а также ККО и ККИ показывает, что активность калликреин-кининовой системы в лимфатическом русле поджелудочной железы при остром панкреатите у всех трех групп обследованных повышается.

Убольных I группы в динамике активности ККС наблюдается лишь кратковременный подъем СЭА и снижение содержания ПК на 3-й сутки болезни. При этом СЭА выше плазменной нормы (далее: нормы) в 2 раза, содержание ПК в 2 раза ниже нормы. Активность ИК несколько выше нормы, но не достигает статистически достоверного различия. ККО в 3 раза, а ККИ в 2 раза превышают нормальные величины, что свидетельствует об усилении кининооб-разования и уменьшении торможения активности свободных кининов. На 5-е, 7-е

и9-е сутки активность ККС лимфы несколько выше активности нормальной плазменной, но статистических различий нет. На 14-е сутки активность-ККС несколько усиливается: в 1,5 раза возрастает СЭА и в 2 раза снижается ПК. Однако ККО увеличивается в 4,5 раза, а ККИ только в 1,5 раза, что свидетельствует об относительном равновесии процессов кининообразования и кининоингибирования.

Убольных II группы параллельная активация всех компонентов наблюдается с 1-х суток: СЭА возрастает в 2 раза, содержание ПК снижается в 1,5 раза. При этом активность ИК не повышается до статистически достоверного уровня. ККО увеличен в 3 раза, а ККИ —

в1,5 раза. Динамика активности ККС волнообразная. Так, на 3-й сутки величина ККО возрастает в 4,5 раза, а величина ККИ увеличивается в 3 раза, что свидетельствует об интенсивном кининообразовании и значительном ослаблении процессов инактивации кининов. На 5—7-е сутки активность ККС системы уменьшается, а на 9-й день вновь величина ККО возрастает в 3,5 раза, величина ККИ увеличивается в 2 раза, что указывает на интенсивное образование кининов и резкое ослабление их инактивации. К 14-м

суткам показатели активности ККС приближаются к нормальным. Для больных III группы характерно активирование ККС в лимфе грудного протока с первых суток заболевания. Активность эта сравнительно невысока, но обращает на себя внимание дискоррелятивный характер изменений отдельных ее показателей. Таким образом, динамику активности ККС у этой группы больных можно охарактеризовать как монотонную из-за отсутствия изменений конфигурации и нарушения параллелизма кривых исследуемых параметров. Дискорреляция в изменениях показателей активности калликреин-кининовой системы наблюдается с 3-х суток заболевания.

К 14-му дню величины всех показателей приближаются к нормальным и лишь умеренное, но статистически достоверное, снижение в 1,5 раза содержания ПК свидетельствует о повышенной активности ККС.

Сопоставительный статистический анализ с целью выявления различий активности ККС лимфы грудного протока между тремя группами обследованных показал, что не удается выявить в первую неделю болезни существенной, статистически достоверной разницы большинства исследуемых показателей.

Лишь в 1-е сутки заболевания СЭА в лимфе у больных III группы в 1,5 раза ниже, а на 3-й сутки в 2 раза ниже, чем у больных II группы, а на 5-е сутки ККИ в 2 раза выше, чем у больных I группы. На 9-е сутки

влимфе больных II группы СЭА в 2 раза выше, а ККО в 2 раза больше, чем у больных I группы. Наконец, на 14-е сутки СЭА у больных III группы в 2 раза ниже, а величина ККИ у больных II группы в 2 раза меньше, чем при абортивном.

Представленные нами данные показывают, что при панкреонекрозе усиливается и возрастает до пределов, превышающих нормальные для сыворотки крови показатели, активность калликреин-кининовой системы в лимфе грудного протока. Сопоставительный анализ не выявил существенных различий абсолютных значений большинства показателей активности ККС между отдельными формами панкреонекроза.

Исследование перитонеального выпота. Преимущественно в 1—3-й сутки заболевания у больных II и III групп в выпоте исследованы активность А, Л, Т, ИТ, ОЭА, КОП и содержание КГ. Статистическое сравнение величин исследуемых параметров проведено с величинами аналогичных параметров сыворотки крови здоровых. У всех обследованных в 1—3-й сутки заболевания в перитонеальном выпоте были обнаружены высокая активность ферментов поджелудочной железы (рис. 12) и компоненты ККС.