6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

изменениях токсичности крови и лимфы на протяжении 2 нед болезни не выражен, динамика носит монотонный характер. Максимальных значений токсичность крови достигла на 3-й и 14-е сутки и соответственно составляла 67,9±9,4 и 66,0±9,4%. Максимальные значения токсичности лимфы наблюдались на 1, 7 и 9-е сутки и достигали соответственно 30,0 ±10,1; 27,9 ±8,3 и 37,5+10,4%.

У больных III группы отмечались наиболее высокие уровни токсичности крови и лимфы. В среднем на протяжении 2 нед болезни токсичность крови сохраняется на уровне свыше 50%, а лимфы — свыше 30%- Токсичность крови практически не отличается от токсичности лимфы, за исключением 9-х суток, когда токсичность лимфы в 2 раза ниже токсичности крови (Р< 0,05). В изменениях токсичности крови и лимфы больных III группы прослеживается параллелизм, а ее динамика имеет нисходящий характер, поэтому максимальное значение токсичности крови и лимфы наблюдается в 1- е сутки заболевания, составляя соответственно 95,2±4,7 и 63,3±8,8%. При статистическом сравнении показателей токсичности крови и лимфы больных трех групп оказалось, что токсичность крови в III группе в 1-е сутки заболевания почти в 2 раза выше, чем в I и II. В последующие сутки уровень токсичности крови при трех формах острого панкреатита примерно одинаков. Самые низкие показатели токсичности лимфы у больных I группы. У больных II группы токсичность лимфы в среднем в 1,5 раза выше, а у больных III группы в 2 раза выше, чем в I группе. В то же время токсичность лимфы у больных III группы в 2 раза выше токсичности лимфы больных II группы. Таким образом, кровь и особенно лимфа больных III группы обладают самыми высокими токсическими свойствами.

Следует отметить, что высокие токсические свойства крови и лимфы обнаруживаются у всех больных острым панкреатитом в течение 2 нед заболевания. Величина значений токсичности, а также характер динамики и изменения соотношений токсичности крови и лимфы специфичны для каждой из трех форм острого панкреатита. Так, для больных I группы характерны волнообразность динамики и параллелизм изменений токсичности крови и лимфы при относительно низкой токсичности лимфы. У больных II группы динамика токсичности крови и лимфы носит монотонный характер, в изменениях соотношений их токсичности корреляции не прослеживается, токсичность лимфы повышена относительно умеренно. У больных III группы наблюдается нисходящий характер динамики и параллелизм изменений равно высокой токсичности лимфы и крови. При сопоставлении степени тяжести клинических

проявлений токсемического синдрома со степенью токсичности крови и лимфы была выявлена прямая корреляция.

Ферментемия. При абортивном течении панкреонекроза динамика ферментограммы крови носит дискоррелятивно-волнообразный характер.

Активность А в первые сутки заболевания в 1,5 раза выше нормального уровня (Р<0,05), максимум повышения наблюдается на 3-й сутки, что статистически достоверно. Активность Л и Т в 1-е сутки не изменяется, но затем статистически достоверно повышается в 2—2,5 раза. Активность ИТ колеблется в пределах нормы. При этом исходно повышенный КИТ возрастает и к 9— 14-м суткам становится соответственно в 4—6 раз больше нормы (Р<0,05). Активность Э постепенно уменьшается, а трансамидиназы возрастает. Таким образом, особенностью ферментограммы крови при абортивном панкреонекрозе является стабильное повышение активности А, нарушение равновесия системы Т/ИТ и появление в крови тканевых ферментов Э и ТА.

При медленно прогрессирующем жировом панкреонекрозе динамика ферментограммы крови может быть охарактеризована как дискоррелятивно-монотонная.

Исходно высокая, в 2—2,5 раза превышающая нормальный уровень активность А возрастает и на графике образует двугорбую кривую в результате резкого снижения на 7-е сутки заболевания. Полого возрастающая кривая также исходно повышенной в 1,5—2 раза активности Л, наобррот, достигает максимума к 7-м суткам и сохраняется на этом уровне вплоть до 14-х суток. В то же время активность Т и его ингибиторов в течение 2 нед существенно не меняется и образует переменно-монотонные кривые. Коэффициент ингибирова-ния трипсина КИТ также не изменяется и только на 14-е сутки увеличивается я З,5 раза. Ход кривых исходно повышенных активностей Э и ТА дискоррелятивно-переменный: возрастающий полого после некоторого снижения на 3 сутки в первом случае и волнообразно снижающиеся до нулевого значения во втором. Особенностью ферментограммы крови при жировом панкреонекрозе является возрастающая активность Л, стабильно высокая активность А и Э, снижающаяся активность ТА на фоне неизменяющейся активности-Ти ИТ.

Динамика ферментограммы крови у больных геморрагическим панкреонекрозом носит дискоррелятивно-нисходящий характер. В 1-е сутки заболевания повышена в 2 раза только активность Л и

определяется сравнительно высокая активность тканевых ферментов.

К 3-м сутка активность А, Л и Т возрастает более чем в 2 раза по сравнению с нормальным уровнем (Р<0,05). Активность ИТ достоверно не повышается, но при» этом КИТ превышает норму в 6 раз (Р>0,01). Одновременно снижается активность Э и повышается активность ТА по сравнению с исходными уровнями. С 5-х суток активность экскреционных ферментов и величины КИТ начинают резко снижаться, а активность тканевых ферментов возрастать, поэтому кривые экскреционных ферментов нисходящие, несмотря на однократное повышение активности А в 2 раза на 7-е сутки, липазы в 2 раза и величины КИТ в З'/г раза на 14-е сутки.

Таким образом, характерной особенностью ферментограммы крови при геморрагическом панкреонекрозе является резкий выброс панкреатических ферментов в кровь на 3-сутки болезни с последующим прогрессивным снижением активности экскреционных ферментов с 5-х суток и одновременным возрастанием активности тканевых ферментов (эластазы и: трансамидиназы) до показателей, превышающих исходные.

Сопоставительный анализ активности экскреционных ферментов поджелудочной железы в центральной лимфе и венозной крови в зависимости от характера течения острого панкреатита и длительности заболевания представлены на рис. 14.

Как показывают эти данные, активность экскреционных ферментов поджелудочной железы в лимфе при всех трех формах панкреонекроза выше, чем в крови. Исключение составляют активность Т, которая у больных абортивным панкреонекрозом: на 1-е и 7-е сутки болезни в крови выше, чем в лимфе, и активность ИТ, которая при всех формах заболевания в крови выше, чем в лимфе. Динамика соотношений активности Т в крови и лимфе резко дискоррелятивна при всех формах панкреонекроза. Соотношение активности ИТ в крови и лимфе при абортивном и жировом панкреонекрозе характеризуется параллельной корреляцией, тогда как

при геморрагическом панкреонекрозе динамика этих соотношений дискоррелятивна. Величина КИТ в крови и лимфе при абортивном панкреонекрозе примерно одинакова. При жировом и геморрагическом панкреонекрозе КИТ в лимфе в 3—5 раз выше, чем в крови.

Статистический анализ значений активности ферментов поджелудочной железы и сопоставительный анализ динамики ферментограмм крови и лимфы позволили нам установить как существенные различия, так и сходство патобиохимических изменений между выделенными клиническими формами острого-панкреатита. Для абортивного панкреонекроза характерен волнообразный тип ферментограммы, для жирового панкреонекроза— монотонный, а для геморрагического — нисходящий. Сходство между всеми формами заключается в нарушении равновесия системы Т/ИТ и появлении в крови высокой активности тканевых ферментов — Э и ТА.

Мы сопоставили данные биохимических исследований со степенью выраженности синдрома панкреатогенной токсемии. Оказалось, что наиболее отчетливо соответствует тяжести течения острого панкреатита степень выраженности дискоррелятивных изменений ферментограммы крови и лимфы. Нами найдена также обратная корреляция между степенью токсичности крови и лимфы и величиной показателей активности ферментов в них. Этот факт предположительно может служить доказательством опосредованного характера ферментной токсемии и требует углубленного изучения. Активность калликреин-кининовой системы крови и лимфы Результаты вариационно-статистической обработки полученных данных представлены на рис. 15. Как показано у больных I, II и III групп мы проанализировали следующие показатели: 1) предшественники кининов по содержанию кининогена (КГ) и прекалликреина (ПК); 2) кининообразующие ферменты по их общей эстеразной активности (ОЭА) и спонтанной эстеразной активности калликреина (СЭА); 3) коэффициент кининообразования (ККО); 4) активность ингибитора калликреина (ИК) 5) коэффициент кининоингибирования (ККИ); 6) кининоразрушающие ферменты — по активности карбоксипептидазы N (КОП).

У больных I группы содержание в крови предшественников кининов КГ и ПК, начиная с 1-х суток заболевания, снижается в среднем в l,5 раза, причем максимальное снижение содержания КГ наблюдается на 3-й сутки, а с 9-х суток уровень его нормализуется. Пониженное

содержание ПК сохраняется в течение всех 14 сут исследования. Максимальное снижение уровня ПК (в 2 раза меньше нормы — Р< 0,001) наблюдается на 9-е сутки. Следует отметить, что в 1-ю неделю болезни исходно низкие уровни КГ имеют тенденцию к возрастанию, а ПК — к снижению. При этом ОЭА практически не изменяется, в то время как СЭА значительно возрастает, достигает максимума на 3-й сутки (в 2,5 раза больше нормы; Р<0,05) и сохраняется на этом уровне

втечение 2 нед (см. рис. 15, Б). Величина ККО уже в 1-е сутки болезни достигает максимума (в 4 раза больше нормы; Р<0,05) и сохраняется на высоком уровне в течение 2 нед. Активность ИК достоверно (Р<0,001) в 1,5 раза снижается

в1-е и на 10-е сутки заболевания. Величина ККИ при этом превышает норму в 3 раза (Р<0,0001). Активность КОП в течение первых 7 сут повышена в 1,5—2 раза (Р<0,001) и снижается до нормы на 9—14-е сутки.

У больных II группы содержание в крови предшественников кининов изменяется неравнозначно. Содержание КГ максимально снижается уже в 1-е сутки заболевания до уровня почти в 2 раза ниже нормального (Р<0,0001). В последующие 3—9-е сут пониженное содержание КГ сохраняется и только к 14-м суткам повышается до нормального. В то же время содержание ПК колеблется в пределах нормы, снижаясь однократно на 3-й сутки в l,5 раза (Р< <0,001). На графике (см. рис. 15, А) заметно, что в 1-ю нед болезни исходно низкий уровень КГ в крови имеет тенденцию к снижению, а ПК, наоборот, — к возрастанию. На 2-й неделе болезни содержание КГ возрастает до значений, близких к нормальным, а уровень ПК имеет тенденцию к снижению. При этом у кининообразующих ферментов ОЭА значительно не изменяется. Графически (см. рис. 15, Б) ход кривых ОЭА и СЭА — «зеркальный», т.к. СЭА — значительно повышается.

ККО, исходно несколько повышенный, к 3-м суткам возрастает более чем в З,5 раза (Р< 0,0001), сохраняется наЭтом уровне до 5— 9-х суток. ИТ в течение 2 нед умеренно повышен, однако это повышение не достигает статистически достоверной значимости. Активность ИК также незначительно повышается в 1-ю неделю болезни. Статистически достоверное повышение активности ИК отмечается в течение 2-й недели на 9—14-е сутки. Графически (см. рис. 15, В) отчетливо выявляется возрастание активности ингибиторов кининообразующих ферментов к началу 2-й недели болезни. ККИ повышен умеренно и достигает статистически достоверного отличия лишь на 3— 9-е сутки болезни (в 2 раза больше нормы; Р<0,05).

Активность КОП повышается с 1-х суток заболевания более чем в l,5 раза и сохраняется на этом уровне в течение 2 нед заболевания.

У больных III группы содержание в крови предшественников кининов снижено. Так, содержание КГ с 1-х суток заболевания в 2 (Р<0,001), а ПК в 17г раза ниже нормы (Р<0,01). Низкий уровень содержания КГ сохраняется 8 течение 1-й недели, а затем (на 9—14-е сутки) резко падает и становится более чем в 2 раза меньше нормы (Р< 0,0001). В то же время содержание ПК «а 3-й сутки повышается до нормы, а в последующие дни колеблется в пределах, близких к норме, ОЭА кининообразующих ферментов и СЭА калликреина в «рови в 1-е сутки заболевания не изменяются. С 3-х суток ОЭА снижается в l,5 раза в сравнении с исходным уровнем (Р<0,05), и это снижение сохраняется в течение 2 нед. СЭА калликреина, напротив, колеблется в пределах нормальных значений. ККО с 1-х суток превышает норму в несколько раз, к 9-м суткам он в 4 раза выше нормы (Р<0,05), но к 14- м суткам не отличается от нормы. Активность ингибиторов кининообразующих ферментов в течение 2 нед заболевания лишь умеренно повышена и не достигает статистически достоверных уровней. Активность КОП повышается с 1-х суток заболевания в l,5 раза (Р<0,05) и на этом уровне сохраняется в течение 2 нед (см. рис. 15, В).

Полученные данные свидетельствуют о повышении активности ККС в крови больных острым панкреатитом. В общем увеличение активности ККС характеризуется значительным снижением содержания в крови предшественников кининов — КГ и ПК на фоне повышения активности кининообразующих ферментов—трипсина и калликреина. Вследствие этого ККО значительно увеличен. Следует отметить, что активность ингибиторов кининообразующих ферментов при остром панкреатите лишь умеренно повышена, поэтому ККИ редко достигает статистически достоверно отличающихся от нормы величин. Активность КОП повышена.

Анализ наших данных также показывает, что степень активизации ККС обусловлена клинико-анатомической формой болезни (см. рис. 15, I — III). Так, в сравнении с отечным панкреатитом при жировом и геморрагическом панкреонекрозе содержание КГ более значительно снижается, в то время как снижение ПК менее показательно. При геморрагическом панкреонекрозе наблюдаются самые низкие значения ОЭА кининообразующих ферментов и СЭА калликреина, тогда как при отечном панкреатите и жировом панкреонекрозе уровень ОЭА находится в нормальных пределах, а СЭА значительно повышена при жировом панкреонекрозе. При панкреонекрозе, как жи-

ровом, так и геморрагическом, в отличие от отечного панкреатита повышена активность ингибиторов кининообразующих ферментов, причем активность ИК наиболее высока при геморрагическом панкреонекрозе. Величина ККИ при панкреонекрозе в 1-ю неделю болезни значительно превышает таковую при отечном панкреатите, но затем снижается и становится в 2— 27г раза меньше (Р<0,05). Активность КОП при отечном панкреатите и жировом панкреонекрозе в 1-ю нед болезни в одинаковой мере повышена, а при геморрагическом панкреонекрозе снижена по сравнению с указанными формами в l,5 раза (Р<0,05). На 2-й неделе активность КОП при жировом панкреонекрозе становится выше таковой при отечном панкреатите, а при геморрагическом панкреонекрозе становится равной ей.

У 52 больных, которым проводилось лечебное наружное дренирование грудного протока, параллельно в крови и лимфе наряду с определением степени их токсичности были исследованы СЭА, содержание ПК, активность ИК, а также рассчитаны ККО и ККИ. Выявлено, что СЭА калликреина при всех формах острого панкреатита как в крови, так и в лимфе повышена. При отечном панкреатите динамика СЭА крови и лимфы носит дискоррелятивный характер. При жировом и геморрагическом панкреонекрозах ход кривых СЭА крови и лимфы переменно-дискоррелятивный. Содержание ПК при всех формах острого панкреатита как в крови, так и в лимфе ниже нормального уровня. При отечном панкреатите ход кривых ПК крови и лимфы дискоррелятивен: исходный уровень ПК крови к 3-м суткам повышается, а исходно сравнительно более низкий уровень ПК лимфы уменьшается и становится в 1,5 раза ниже уровня ПК.

Активность ИК в крови и лимфе при всех формах острого панкреатита колеблется в пределах нормы или несколько выт ше. У больных отечным панкреатитом и жировым панкреонекрозом ход кривых активности ИК в крови и лимфе дискоррелятивный. При геморрагическом панкреонекрозе активность ИК крови и лимфы на протяжении 2 нед изменяется параллельно, причем активность ИК в крови выше, чем в лимфе, и это отличие достигает к 7-м суткам статистически достоверной значимости.

При сравнительном анализе ККО и ККИ в крови и лимфе установлено, что при отечном панкреатите соответствующие величины, статистически достоверные в крови в течение 2 нед болезни, значительно превышают таковые в лимфе. Так, максимально на 5-е сутки ККИ крови почти в 3 раза больше (Р< <0,001), а на 9-е сутки

ККО крови почти в 21/2 раза больше (Р< 0,001) аналогичных показателей лимфы. У больных с жировым панкреонекрозом в начальный период болезни (1—3-й сутки) ККО и ККИ в крови ниже, чем в лимфе. На 5-е и 7-е сутки соотношение меняется и оба коэффициента в крови становятся в 2 раза выше, чем в лимфе. При геморрагическом ланкреонекрозе ККО и ККИ крови и лимфы значительно не различаются.

При сопоставлении биохимических данных со степенью выраженности клинических проявлений синдрома панкреатогенной токсемии выявлена прямая зависимость между тяжестью прогрессирующего течения панкреонекроза и активностью ККС. Так, если при умеренной степени токсемического синдрома повышение активности ККС не выходит за пределы физиологической нормы, то при среднетяжелой и тяжелой степенях токсемии происходит значительная активация этой системы: высоко возрастают ОЭА и КОП и резко снижается уровень КГ.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что тяжесть панкреатического токсемического синдрома коррелирует с уровнем активности калликреин-кининовой системы крови и лимфы. Содержание биогенных аминов в крови. Содержание адреналина в крови с 1-го дня заболевания при всех формах острого панкреатита повышено (табл. 2):