6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

доказательства первичности некробиоза и некроза железистой ткани и вторичности интерстициального отека поджелудочной железы на ранних стадиях развития острого панкреатита, а также постулировано морфофункциональное единство быстро регрессирующих отечных (абортивных) и прогрессирующих (жировой и геморрагической) форм панкреонекроза.

Установлено, что в патогенезе острого панкреатита ведущее значение имеют липазная и протеазная ферментная аутоагрес-сия и панкреатогенная токсемия. При этом с одной стороны, активируемые трипсином сопряженные системы крови — калликреин-кининовая, тромбиновая и плазминовая — становятся основной причиной развития местных (в поджелудочной железе) и генерализованных расстройств микрогемодинамики, которые в свою очередь усиливают процессы некробиоза панкреоцитов и ускоряют развитие панкреонекроза. С другой стороны, панкреатогенная эндотоксемия на фоне ухудшения перфузии тканей вызывает структурные повреждения жизненно важных органов и расстройства их функций. Образовавшиеся в результате панк-реонекробиоза первичноасептичные очаги деструкции поджелудочной железы подвержены вторичному эндогенному или экзогенному инфицированию. Указанные процессы лежат в основе развития токсемических (шок, токсическая дистрофия печени) и постнекротических (гнойно-септических осложнений), которые являются основными причинами смерти. Панкреатогенный шок обусловлен эндоток-семией с образованием вазоактивных полипептидов и цитотоксических веществ. Мы установили, что у больных острым панкреатитом развиваются в той или иной степени выраженная блокада ретикулоэндотелиальной системы и нарушения метаболизма печени, а гнойно-септические осложнения наиболее часто возникают в результате вторичного инфицирования при открытых операциях.

В диагностическом плане прогрессирующее течение заболевания достоверно прогнозируют по степени выраженности синдромов панкреатогенной токсемии и высокому уровню активности а-амилазы (и других ферментов) в крови. Вследствие этого тщательное наблюдение за всеми больными с так называемой отечной формой острого панкреатита, которых нередко госпитализируют в первые сутки заболевания, позволяет своевременно выявить тенденцию к прогрессированию процесса и должно стать правилом без исключений.

Не останавливаясь на полемических вопросах, которые неоднократно обсуждались на страницах периодической медицинской печати,

конференциях и съездах, следует подчеркнуть, что как наш личный опыт, так и опыт предшествующего изучения проблемы убеждают в преимуществах новой органосохраняющей активной комплексной лечебной тактики.

Причина наметившейся в последнее время тенденции к расширению показаний к удалению поджелудочной железы в острый период заболевания кроется в недостаточной эффективности известных методов интенсивной терапии.

Основу активной комплексной лечебной тактики, отличительная особенность которой — одновременное использование диагностических и лечебных возможностей используемых методов, составляют комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов протеаз, регионарная внутрибрюшная и внутриартериальная инфузионная терапия, наружное дренирование грудного протока, а также закрытые органосохраняющие операции (оментопанкреатопексия или абдоминизация).

При ранней госпитализации активная лечебная тактика позволяет медленно прогрессирующие формы панкреонекроза перевести в абортивные, а при быстро прогрессирующих формах снизить летальность до 18%. При поздней госпитализации, когда часто наблюдается осложненное течение прогрессирующего панкреонекроза, активная комплексная лечебная тактика обеспечивает успех в ряде случаев неизбежной операции.

Внедрение в практику активной комплексной лечебной тактики при остром панкреатите позволит в дальнейшем окончательно установить показания к хирургическому вмешательству и разработать технику его выполнения.

Результаты хирургического лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза удовлетворительны лишь при ограниченных гнойниках поджелудочной железы и сальниковой сумки. При распространении гнойного процесса на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку дренирующие операции и антибиотикотерапия существенно не изменяют течение патологического процесса и не снижают степень септической интоксикации. В связи с этим профилактика и лечение дегенеративных и: гнойносептических осложнений панкреонекроза являются одними из основных проблем панкреатологии. Успешное их решение, по нашему мнению, будет зависеть от разработки четких показаний к операции и щадящей техники резекции поджелудочной железы в ранний постнекротический период, а также от эффективности антибактериальной терапии и полноценности дренирующих

операций в поздний постнекротический период.

Ранняя госпитализация, своевременная многопрофильная; экспрессдиагностика, применение активной комплексной лечебной тактики, внедрение органосохраняющих хирургических методов в сочетании с направленной интенсивной терапией в пери од операции и в послеоперационном периоде, безусловно, будут способствовать улучшению результатов лечения больных острым: панкреатитом. Достижения патофизиологии, фармакологии и экспериментальной терапии, усовершенствование терапевтической и хирургической техники позволят в дальнейшем разработать маневренный, малоинвазивный и высокоэффективный метод комплексного лечения острого панкреатита, с помощью которого в известной мере будет возможно регулировать течение патологического процесса в поджелудочной железе на ранних стадиях заболевания.

Надеемся, что наш скромный вклад в учение о панкреатите поможет практическому врачу в его нелегкой работе, а у ищущего читателя пробудит творческий интерес к изучению далеко не решенных проблем панкреатологии.

1 Когерентной единицей СИ для измерения каталитической активности ферментов является катал (превращение 1 моля субстрата в секунду), введенный международной Комиссией по биохимической номенклатуре в 1972 г. Однако, так как повсеместно еще не была введена рекомендованная ранее (в 1961 г.) Международным биохимическим союзом ферментная единица (превращение 1 микромоля субстрата в минуту), переход на новую единицу пока осуществляется крайне медленно. Кроме того, из-за разницы принципов определения ферментов нельзя дать общих коэффициентов пересчета принятых единиц в СИ (1 международная ферментная единица равна 16,67 миллиардной доли катала). Принятые нами единицы измерений даны в Приложении 1. Пределы значений величин даны при доверительной вероятности 0,95.

Приложение 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ а-АМИЛАЗЫ

Микроэкспресс-метод позволяет определять активность панкреатической а-амилазы в микрообъеме любой биологической среды (сыворотка крови, лимфа, моча, экссудат). Отличительной особенностью метода является использование в качестве специфичного субстрата низкомолекулярной (молекулярная масса около 68 900—75 800), слаборазветвленной фракции картофельного крахмала — амилозы. Принцип метода заключается в фотометрическом измерении скорости падения оптической плотности амилозойодного комплекса по мере гидролиза субстрата а-амилазой. Реактивы. 1. Основной 1% раствор амилозы в 0,1 и. NaOH. 2. 1/15 М фосфатный буфер рН 6,81. 3. Рабочий 0,1% раствор амилозы. Приготовляют разбавлением основного 1 % раствора амилозы фосфатным буфером до требуемой концентрации; рН раствора 6,9. 4. Рабочий 0,1% раствор йода. Приготовляют разбавлением основного 1% раствора йода в 3% растворе йодида калия до требуемой концентрации. 5. Раствор хлоридов натрия и кальция для разведения ферментсодержащей среды: 0,15 NaCl и 0,02 м СаС12. Оборудование. Спектрофотометр или фотоэлектроколориметр, любая

термостатирующая аппаратура и посуда для работы с микрообъемами жидкостей.

Ход определения. Ферментсодержащую среду предварительно разбавляют 1 : 50 (0,1 мл сыворотки и 4,9 мл раствора хлоридов натрия и кальция). Реакцию проводят в двух пробирках: контрольной и опытной. (При проведении серийных исследований берут одну контрольную пробирку на всю серию). В обе пробирки отмеривают точно по 0,2 мл 0,1% раствора амилозы затем в контрольную вносят 0,2 мл воды, в опытную — 0,2 мл среды, разведенной 1 : 50. Перемешивают встряхиванием. После инкубации при 37 °С в течение 10 мин в обе пробирки добавляют точно 0,4 мл 0,1% раствора йода и дистиллированную воду до объема 10 мл. Тщательно перемешивают. Измеряют оптическую плотность растворов на спектрофотометре при длине волны 610 нм (Измерение оптической плотности на фотоэлектроколориметре проводят в кюветах с длиной оптического пути 10 мм при красном светофильтре против дистиллированной воды.) При этом устанавливают оптическую плотность контрольной пробы — Е0 оптическую плотность опытной пробы — Е10.

Для расчета за единицу активности а-амилазы принимают такую активность фермента, которая в 1 мл ферментсодержащей среды при заданных условиях гидролизует 1 мг амилозы в 1 мин. Тогда, согласно известной пропорциональной зависимости и после сокращения известных значений, формула для расчета принимает следующий вид: где Л — активность а-амилазы, мг/(мин-мл). При наличии субстрата (амилозы) с известной молекулярной массой А может быть рассчитана в когерентных. СИ единицах — моль/(с-л).

Амилозу для анализа можно получить в лабораторных условиях путем фракционирования бутанолом растворимого картофельного крахмала (ГОСТ 101163-62, номенклатурный № 10083) при 70 °С и рН 6,98. Способ позволяет получить кристаллическую фракцию амилозы. Устройство для фракционирования крахмала состоит из стеклянной колбы вместимостью 3,5—5 л с механической мешалкой, термометром и обратным холодильником, электромоторчика для привода мешалки и водяной бани с автоматической регулировкой температуры.

В колбу вносят 2,5 л воды, 100 мл фосфатного буфера рН 6,98 (4 части 1/15 М монофосфата калия и 6 частей 1/15 М дифосфата натрия) и 400 мл бутанола. Содержимое размешивают механической мешалкой до получения равномерной суспензии, а затем на водяной бане строго при 70 °С в течение 3 ч. Затем суспендирование продолжают при комнатной температуре 10 ч и в холодильнике при 8°С в течение

суток. После этого смесь отстаивают при комнатной температуре в течение 2—3 сут, декантируют и центрифугируют осадок амилозы при 4000—5000 об/мин в течение 10—15 мин. Влажную амилозу растирают с бутанолом до полного обезвоживания и высушивают при 75 °С (лучше под вакуумом) в течение 12 ч. Для получения мелкого порошка осторожно растирают в ступке. Выход амилозы 14—16 г. Чистоту полученной амилозы определяют хроматографически. Хранить без доступа воздуха в темном и прохладном месте.

Определение активности липазы (по Shihabi и Bishop)

Микроэкспресс-метод позволяет определять активность панкреатической липазы в микрообъеме любой биологической среды (сыворотка крови, лимфа, моча, экссудат). Отличительной особенностью метода является использование в качестве специфичного субстрата триглицерида оливкового масла. Принцип метода основан на измерении скорости уменьшения оптической плотности стабильной эмульсии оливкового масла под действием липазы.

Реактивы. 1. Раствор оливкового масла 1% (по массе) в абсолютном

(!) этаноле. 2. Раствор дезоксихолата натрия 0,2% в трис-буфере: 3 г трис(гидроксиметил)аминометана и 2 г дезоксихолата натрия растворяют в 1 л дистиллированной воды и 1 н. раствором НС1 доводят рН до 8,8±0,1 при 25 °С. 3. Эмульсия оливкового масла 0,015% в 0,2% растворе дезоксихолата натрия в трис-буфере с рН 8,8: медленно, по каплям, добавить 1,5 мл 1% раствора оливкового масла в абсолютном этаноле в 100 мл 0,2% раствора дезоксихолата натрия в трис-буфере при тщательном перемешивании с помощью магнитной мешалки или эмульгатора. Концентрация этой эмульсии 170 мкмоль/л. •Стабильна в течение месяца.

Оборудование. Спектрофотометр или фотоэлектроколориметр; водяная баня или ультратермостат с приспособлением для термостатирования кювет; посуда для работы с микрообъемами жидкостей; секундомер.

Ход определения. Эмульсию оливкового масла (3 мл) предварительно инкубируют в кювете при 25 °С в течение 3 мин, добавляют 0,1 мл ферментного материала, смешивают встряхиванием и тотчас же отмечают исходное показание прибора при 350 нм (длина волны подобрана эмпирически). Далее ло секундомеру отмечают изменения оптической плотности эмульсии ежеминутно в течение 3 мин. Получаемые результаты (Е1, Е2 Е0, Е3) могут быть выражены в

ферментного материала с объемами биологической среды, взятой в опыт, и субстрата. Величина его зависит только от условий фотометрического исследования. Таким образом» окончательная формула для расчета при определении активности липазы принимает следующий вид:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Айдаров М. А., Базаревич Г. ., Григоренко С. Г. и др.

Нейрогуморальные взаимодействия и влияние гидрокортизона на функцию дыхания при экспериментальном панкреатите. — Вестн.

хир., 1978, т. 120, № 6, с. 63—67.

Акжигитов Г. Н. Острый панкреатит. — М.: Медицина, 1974. — 168 с. Алиев Р. Г., Магомедов А. 3., Буттаев К- 3. Лечение острого панкреатита 5-фторурацилом. — Вестн. хир., 1978, т. 121, № 10, с. 61—64.

Андрус В. Н. Кинины плазмы крови и патогенетическая терапия амидопирином острого панкреатита. — Клин, хир., 1969, № 5, с. 52— 53.

Атанов Ю. П., Буромская Г. А., Крутоярская М. И. и др. Состояние свертывающей системы крови при остром панкреатите. — Хирургия, 1978, № 1, с. 13— 18.

Байкова 3. 3., Сеферовский Л. Е., Липницкий Е. М. Диагностика волемических нарушений при остром панкреатите. — Хирургия, 1975,

№ 11, с. 109—113.

Беляев А. А., Шиндяйкин А. П. Разрывы ложных кист поджелудочной железы,—Хирургия, 1976, № 7, с. 38.

Бойко Ю. Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита.— Минск: Беларусь, 1970.— 151 с.

Бунин К. В., Антоненков Г. М., Бродов Л. Е. и др. О дифференциальной диагностике между пищевыми токсикоинфекциями и острым панкреатитом. — Клин, мед., 1973, т. 51, № 5, с. 26—30.

Буянов В. М., Кузнецов Н. А., Александрова Н. П., Кригер А. Г. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе. —

Вестн. хир., 1980, т. 124, № 3, с. 13—19.

Буянов В. М., Огнев Ю. В., Балалыкин А. С. и др. Внутрибрюшинная инфузия ингибиторов при остром панкреатите с помощью лапароскопического метода дренирования брюшной полости. — В кн.: Инфузионная терапия в хирургии. Барнаул, 1972, с. 21—24. Буянов В. М., Огнев Ю. В., Кубышкин В. А. Диагностика и лечение острого панкреатита. — В кн.: Экстренная хирургия органов брюшной

полости. М., 1979, с. 76—88.

Величенко В. М. Острый панкреатит в эксперименте и клинике. — Минск: Беларусь, 1971.— 111с.

Веремеенко К- Н. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практике. — Киев: Здоров'я, 1971. — 216 с. Веретник Б. Г., Сытенков Д. И., Крейнин М. А. Редкое осложнение острого панкреатита. — Вестн. хир., 1979, т. 122, № 1, с. 41—42. Вилявин Г. Д., Кочиашвили В. И., Калтаев К. К. Кисты и свищи поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1977.— 191 с. Виноградов В. В., Арипов У. А., Гришкевич Э. В., Данилов М. В. Хирургия панкреатита. — Ташкент: Медицина, 1974. — 266 с. Владимиров В. Г., Сергиенко В. И., Хохлов А. М. Применение панкреатической рибонуклеазы в терапии острого панкреатита.—

Хирургия, 1978, № 3, с. 86—91.

Воскресенский В. М. Острые панкреатиты. — М.: Медгиз, 1951. — 159 с.

Глускина В. М. Острый панкреатит. — Л.: Медицина, 1972. —207 с. Горбушина 3. Е. Острые панкреатиты. — Кишинев: Картя молдовеняскэ, 1971.—158 с.

Граудинъш Я. Я-, Чернякова Д. Э., Слышане С. Я. Изменения белкового обмена у больных острым панкреатитом. — Хирургия, 1977, № 3, с. 79— 83.

Гречишкин Д. К., Чупрына В. В., Запорожец В. К-, Василенко Н. И. Диагностика и лечение осложненных кист поджелудочной железы. —

Вестн. хир., 1977, т. 119, № 9, с. 21—25.

Данилов М. В., Вишневский В. А., Калтаев К. К. Наружные желудочно-кишечные свищи как осложнение острого панкреатита. —

Вестн. хир., 1972, т. 108, № 3, с. 122—123.

Журавлева М. В., Мурашева 3. М. Динамика морфологических и гистохимических изменений в печени при панкреатите. — Сов. мед., 1976, № 12, с. 124— 135.

Ивашкевич Г. А. О патогенезе острого панкреатита. — Клин, хир., 1977, № 4 (424), с. 7—13.

Кованое В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека.—М.: Медгиз, 1961. — 211 с. Кованое В. В., Аникина Т. И. Артерии поджелудочной железы. — В кн.: Хирургическая анатомия артерий человека. — М., 1974, с. 204— 208.

Коротько Г. Ф., Коваленко О. К. Гидролазы лимфы и инкреция ферментов поджелудочной железы. — Физиол. журн. СССР, 1977, т. 63, № 11, с. 1580— 1588.