6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

увеличивается максимально на 3-й сутки и в 4,7 раза превышает нормальный уровень. В то же время резко колеблется содержание норадреналина: значительно уменьшается в 1-е и 3-й сутки заболевания, не определяется на 7-е сутки, больше нормы на 5-е и 9-е сутки соответственно в 2,5 и в 1,9 раза. У больных III группы на фоне увеличения содержания адреналина (максимально на 7-е сутки в 4,5 раза выше нормы) содержание норадреналина, начиная с 3-х суток, резко уменьшено в 3 раза по сравнению с нормой.

У больных II и особенно III группы содержание адреналина в крови ниже, чем у больных I группы. Однако это различие в течение всего

времени исследования не достигает статистически достоверной значимости. В то же время различия в содержании норадреналина значительны. Например, на 3-й сутки у больных II группы содержание норадреналина в 16 раз меньше, а у III — 8 8 раз меньше, чем у больных I группы.

Содержание серотонина в крови у всех больных было ниже нормального уровня, причем у больных I группы в среднем более чем в 1,5 раза, II группы более чем в 2 раза, у больных III группы в 2,5 раза.

Интересно отметить, что содержание серотонина у больных I группы выше, чем у больных II и III групп, однако эти отличия достигают статистически достоверной значимости лишь в 1-е сутки, а у больных III группы еще и на 9-е сутки. У больных III группы содержание серотонина ниже, чем у больных II группы.

Таким образом, при остром панкреатите наблюдается повышенное выделение в кровь адреналина и гистамина, уменьшение продукции норадреналина и серотонина.

Активность свободнорадикального перекисного окисления липидов в крови. А. И. Журавлев, Г. В. Маргулис (1971) и др. показали, что при стрессорных раздражителях наблюдается выход в плазму большого количества липидов. Это вызывает усиление процесса свободнорадикального перекисного аутоокисления в плазме, а образующиеся при этом гидроперекиси обладают цитотоксическим действием.

Исходя из этого положения, мы совместно с Ю. Л. Федоровым провели исследование показателей активности свободнорадикального перекисного окисления липидов при различных формах панкреатита по разработанному Ю. А. Владимировым и соавт. (1973) методу определения интенсивности сверхслабого свечения плазмы крови. Полученные данные сопоставляли с клиническими проявлениями болезни и степенью выраженности панкреатогенной токсемии. Установлено, что степень интенсивности хемилюминесценции плазмы зависит от тяжести заболевания. Так, при отечной форме панкреатита с умеренно выраженными клиническими проявлениями токсемического синдрома уже в 1-е сутки болезни интенсивность сверхслабого свечения увеличивалась по сравнению с нормой на 50,1% и светосумма составляла 37,2+1,06 см2. С уменьшением клинических проявлений синдрома панкреатогенной токсемии на 5— 7-е сутки заболевания светосумма снижалась до 29,7±1,04 см2 и к 9— 14-м суткам, когда наступало клиническое выздоровление, уровень сверхслабого свечения приближался к нормальной величине,

составляя в среднем 22,4±0,39 см2.

При среднетяжелом течении панкреонекроза интенсивность сверхслабого свечения плазмы резко возрастала, превышая на 105% нормальные величины. Величина светосуммы у этой группы больных в 1—3-й сутки заболевания составляла 49,8±1,02 см2, что на 30% выше аналогичного показателя у больных с умеренными проявлениями токсемического синдрома. По мере уменьшения симптомов интоксикации отмечается статистически достоверное параллельное уменьшение сверхслабого свечения плазмы крови, светосумма которого к моменту ликвидации клинических признаков токсемического синдрома (через 2 нед от начала заболевания) снижалась до 24,1 ±0,67 см2.

Тяжелая степень токсемического синдрома характеризуется возрастанием интенсивности сверхслабого свечения плазмы более чем на 150%. Светосумма в 1—3-й сутки заболевания достигает у этих больных 62,5±2,7 см2, что на 20% выше аналогичного показателя у больных со среднетяжелым течением токсемического синдрома. Умеренное снижение световой активности плазмы до 41,8±4,96 см2 к 7—9-м суткам заболевания четко коррелирует с улучшением общего состояния и уменьшением клинических проявлений токсемического синдрома. При развитии тяжелых осложнений панкреонекроза (шок, печеноч-по-почечная недостаточность, гнойные осложнения) происходит резкое угнетение световой активности плазмы.

Таким образом, получены убедительные доказательства зависимости клинических проявлений токсемического синдрома «от интенсивности процесса перекисного окисления липидов, который, как известно, обладает цитотоксическим эффектом в случаях избыточной продукции гидроперекисей и других промежуточных продуктов свободнорадикального аутоокисления. Степень интенсивности сверхслабого свечения плазмы коррелирует также и с клинико-анатомическими формами панкреонекроза.

Проведенные исследования патобиохимических механизмов эндогенной интоксикации при панкреонекрозе показывают, что, томимо экскреционных и тканевых ферментов поджелудочной железы, в патогенезе панкреатогенной токсемии важное и, повидимому, ведущее значение имеют биологически активные вещества: кинины, биогенные амины (адреналин, норадреналин, гистамин, серотонин) и образующиеся в процессе свободнорадикального аутоокисления липидов гидроперекиси. Установлено, что активность ферментов поджелудочной железы и калликреинкининовой системы, содержание биогенных аминов и величина

свободнорадикального аутоокисления липидов в крови и лимфе оказывают существенное влияние на глубину эндогенной интоксикации при панкреонекрозе, так как уровни указанных параметров коррелируют с показателями токсичности крови и лимфы и со степенью тяжести токсемического синдрома.

Исключительно важным регуляторным механизмом, определяющим глубину эндогенной интоксикации, является степень блокады РЭС и дезинтоксикационного метаболизма печени в результате воздействия токсогенных веществ. Это положение подтверждается более низкой токсичностью лимфы в сравнении с кровью, так как известно, что до 50% лимфы грудного протока поступает из печени. С этой позиции объясним и факт наиболее низкой токсичности лимфы при абортивном панкреонекрозе, когда дезинтоксикационная функция печени практически не страдает, и наиболее высокой токсичности лимфы при геморрагическом панкреонекрозе, когда аутотоксическое повреждение печени весьма значительно.

Токсичность крови превышает токсичность лимфы при всех формах панкреонекроза, в то время как активность ферментов поджелудочной железы в крови ниже, чем в лимфе. Этот обнаруженный нами феномен обратной корреляции может быть объясним при сопоставлении активности ферментов поджелудочной железы с активностью ККС, которая в крови и лимфе примерно одинакова. Повидимому, аутотоксический эффект ферментов, а именно трипсина, обладающего эстеразным действием,, опосредуется через калликреинкининовую систему крови и лимфы, тогда как основная часть патологически активированных экскреционных и тканевых ферментов поджелудочной железы при панкреонекрозе поступает в кровь через лимфатическое русло.

Главную роль в развитии гемодинамических расстройств— ведущего симптомокомплекса токсемического синдрома с нашей точки зрения, играют ККС и некоторые биологически вазоактивные вещества: адреналин, норадреналин, гистамин и серотонин. Следует отметить, что степень активации ККС определенно коррелирует со степенью тяжести токсемического синдрома и клиникоанатомическими формами заболевания. Кроме того, проведенный выше анализ показывает, что, помимо усиления кининогенеза, в крови и лимфе больных панкреонекрозом наблюдается значительная дискорреляция между содержанием КГ и прекалликреина, а также между ОЭА и СЭА. Последнее может указывать не только на глубокие нарушения физиологических механизмов кининообразования при панкреонекрозе, но и на вовлечение в

патобиохимический процесс факторов тромбиновой и плазминовой систем. Указанная дискорреляция наиболее выражена при геморрагическом панкреонекрозе. Важно отметить, что показатели активности калликреин-кининовой системы, а следовательно, и выработка свободных кининов в крови выше, чем в лимфе. Таким образом, по нашим данным, выявляется четкая корреляция между уровнями токсичности и активностью калликреин-кининовой системы крови и лимфы, что может служить подтверждением факта прямого участия кининов в патогенезе токсемического синдрома при панкреонекрозе. Содержание адреналина и гистамина в крови при абортивном, жировом и геморрагическом панкреонекрозе одинаково повышено, а содержание норадреналина и серотонина, наоборот, снижено, что также может служить подтверждением участия и этих вазоактивных веществ в патогенезе панкреатогенной токсемии.

Как известно, процессы свободнорадикального аутоокисле-ния приводят к цитотоксическим последствиям. Обнаруженное соответствие между степенью тяжести токсемического синдрома и интенсивностью хемилюминесценции плазмы при ианкреонекрозе свидетельствует об определенной роли перекисного окисления липидов в механизмах эндогенной интоксикации при этом заболевании.

Глава V

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Прогрессирующее течение панкреонекроза клинически характеризуется синдромом панкреатогенной токсемии, а по совокупности последовательно развивающихся патофизиологических сдвигов в организме делится на три четко очерченных периода:

Длительность первого периода колеблется от нескольких часов до 2—3 сут, он характеризуется генерализованными на-

рушениями микроциркуляции, возрастанием ОПС, снижением ОЦК и уменьшением показателей ЦГД. Эти расстройства гемодинамики лежат в основе развития панкреатогенного циркуляторного шока. Второй период начинается на 3—7-е сутки заболевания и проявляется главным образом нарушениями функций легких, печени и почек, а

также поражением ЦНС.

Третий период обычно начинается на 7—14-е сутки от начала заболевания и характеризуется развитием местных постнекротических репаративных процессов. Эти процессы могут протекать асептично с образованием перипанкреатического инфильтрата, формированием кисты (чаще ложной) поджелудочной железы либо идти по септическому пути, когда присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойного и апостематозного панкреатита, к образованию перипанкреатических абсцессов и флегмоны забрюшинной клетчатки.

Результаты изучения кардиогемодинамики и параметров периферического кровообращения, функций печени и почек, частоты постнекротических осложнений и причин смерти у 601 больных жировым (196), геморрагическим (208) и абортивным (197) панкреонекрозом, а также результаты экспериментального исследования были проанализированы в клиникопатофизиологическом аспекте с помощью методов вариационной статистики.

ПЕРИОД ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКА

Коллапс и шок, осложняющие течение тяжелых форм острого панкреатита, описаны давно [Мартынов А. В., 1897; Воскресенский В. М., 1951; Кочнев О. С., 1971; Смирнов А. В. и др., 1972; Виноградов В. В. и др., 1974; Филин В. И. и др., 1976; Duprez, Kiekens, 1965; Weil, Schubin, 1967, и др.]. Коррекция гемоциркуляторных нарушений у больных с панкреонекрозом представляется чрезвычайно трудной задачей, поэтому многочисленные клинические и экспериментальные исследования расстройств кровообращения при остром панкреатите

[Лащевкер В. М., 1969; Волобуев Н. А., 1976; Keith et al., 1955; Elliott, 1955; Ryan et al., 1965; Anderson et al., 1967; Le-far, 1971; Rossi, 1974; Wulff et al., 1974] были направлены на изучение изменений параметров центральной гемодинамики: ОЦК, ОПС и ЦВД. Было установлено, что при этом заболевании уменьшается ОЦК, увеличивается ОПС и снижается ЦВД.

Согласно этим данным, при остром панкреатите на первый план выступает значительное уменьшение ОЦК. Это осложнение получило название панкреатогенного циркуляторного шока [Weil, Schubin, 1967; Glazer, 1975].

Причинные механизмы сердечно-сосудистых нарушений при остром

панкреатите полностью еще не раскрыты. Большинство авторов склонны объяснять циркуляторные расстройства перераспределением жидкостей между сосудистым, межтканевым межклеточными пространствами [Weil, Schubin, 1967, и др.] причины которого неясны. По мнению В. В. Виноградова и со-авт. (1974), основные причины острой гиповолемии заключаются в массивной экссудации плазмы в парапанкреатические ткани забрюшинного пространства и серозные полости (брюшины, плевры, перикарда), развитии геморрагии и падении тонуса периферических сосудов с депонированием в них крови. Raby (1970) объясняет циркуляторные расстройства изначальным локальным внутрисосудистым свертыванием вследствие воздействия активированных панкреатических протеаз и развитием склонности к местной и общей кровоточивости на почве тромботической окклюзии мелких сосудов. Hollenberg и соавт. (1962), Ofstad и соавт. (1969), Lefer и соавт. (1971) и др. определенную роль в развитии сердечно-сосудистых нарушений отводят ряду вазоактивных и кардиодепрессивных веществ, обнаруживаемых в крови больных острым панкреатитом.

С целью выяснения механизмов расстройств гемодинамики при прогрессирующем течении панкреонекроза нами проведено исследование биоэлектрической деятельности сердца (поликардиография), центральной гемодинамики (радиокардиография), терминального кровеносного русла (капилляроскопия) и реологических характеристик крови, а также ОЦК и ОЦЭ у 75 больных острым панкреатитом; проанализированы результаты патоморфологического исследования сердца у 80 умерших от острого панкреатита. Изменения параметров центральной гемодинамики сопоставлены с активностью калликреин-кининовой и симпатико-адреналовой систем крови методами корреляционного анализа. На 100 белых крысах с ЭОП детально изучены системные нарушения микрогемодинамики. Полученные данные положены в основу концепции патогенеза сердечно-сосудистых расстройств в первом периоде течения прогрессирующего панкреонекроза и панкреатогенного циркуляторного шока.

Нарушения центральной гемодинамики

При электрокардиографическом обследовании 60 больных с панкреонекрозом, проведенном в период расстройств гемодинамики, обнаружены признаки диффузного поражения миокарда ишемического характера: снижение вольтажа, выраженное в

различной степени, особенно в первых трех отведениях, уплощение комплекса QRST, увеличение зубца Р во II и III отведениях, укорочение интервалов Р— Q, Q — R и S — Т, смещение интервала 5

— Т ниже изоэлектрической линии. Интервал Q — T первоначально увеличивался, а затем существенно укорачивался. Наиболее постоянны изменения зубца Т: в большинстве случаев амплитуда его уменьшена, в ряде случаев он отрицателен, а иногда уплощенный изоэлектрический и двухфазный.

У 80 умерших от панкреонекроза обнаружены глубокие дистрофические изменения мышцы сердца: зернистая и жировая дистрофия, исчезновение поперечной исчерченности и фрагментация мышечных волокон. Выявлены резко выраженные нарушения микроциркуляторного русла миокарда: стаз, диапедез и распространенные микротромбозы, характеризующие синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания. У 3 умерших от геморрагического панкреонекроза наблюдалась картина инфаркта миокарда.

Полученные данные свидетельствуют о тяжелых морфологических и функциональных нарушениях сердечной мышцы, развивающихся у больных панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики. Эти нарушения составляют один из важных патогенетических механизмов, ухудшающих деятельность сердца.

Причиной дистрофических изменений миокарда, по-видимому, могут быть токсические влияния вазоактивных и миокардиодепрессивных веществ, освобождающихся в процессе панкреонекробиоза.

Как показали наши исследования, нарушения гемодинамики в первую очередь проявляются в уменьшении МОС. Если при отечной форме острого панкреатита МОС изменяется незначительно, то при жировом панкреонекрозе уменьшается на 24% (Р<0,05), а при геморрагическом

—на 20% (Р<0,05). Параллельно происходит уменьшение УО: при жировом панкреонекрозе на 28% (Р<0,05), а при геморрагическом на 33% Уменьшение УО сопровождается учащением сердечных сокращений. Сопоставление МОС и УО показывает, что учащение сердечных сокращений не компенсирует нарушений гемодинамики при остром панкреатите и МОС не достигает нормальных величин. Более того, на наш взгляд, тахикардия усиливает истощение энергетических резервов миокарда.

Артериальное давление у обследованных значительно не отличалось от нормы. Установлено также, что наблюдается значительное увеличение ОПС при обеих формах заболевания: при жировом панкреонекрозе на 47% (Р<С0,05), а при геморрагическом на 37%.

Увеличение ОПС при панкреонекрозе не сопровождается подъемом среднего артериального давления, следовательно, роль артериолоспазма в повышении ОПС незначительна.

Изменение ОЦК при остром панкреатите также зависит от формы заболевания. Если при жировом некрозе ОЦК уменьшается незначительно (дефицит составляет лишь 6%), то при геморрагическом панкреонекрозе дефицит ОЦК возрастает до 11%. При панкреатогенном шоке дефицит ОЦК достигает 30% и более. В этот период при геморрагическом панкреонекрозе ОЦЭ уменьшается на 20% от должной величины и составляет в среднем 168б±68 мл. Примечательно, что у больных с панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики параллельно с уменьшением ОЦК происходит значительная потеря эритроцитов. Следует отметить, что при сопоставительном анализе показателей ОЦК и МОС не выявлена ведущая роль гиповолемии в уменьшении МОС. Гипофункция миокарда в равной мере выражена как при жировом, так и при геморрагическом панкреонекрозах.

Венозный возврат, о котором мы судили по уровню ЦВД, у больных с панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики не меняется. ЦВД в этот период составило в среднем 2,6 ±0,7 мм рт. ст.

Таким образом, первый период течения прогрессирующего» панкреонекроза характеризуется значительными нарушениями: центральной гемодинамики (сокращаются МОС и УО, уменьшаются ОЦК и ОЦЭ, повышается ОПС), но существенной» различия нарушений гемодинамики у больных жировым и геморрагическим панкреонекрозом не выявляется.

Расстройства микроциркуляции

С целью изучения изменений терминального сосудистого русла и выяснения причин нарушения микрогемодинамики, а также уточнения характера, распространенности и степени микроциркуляторных расстройств при остром панкреатите нами проведено комплексное исследование: капилляроскопия ногтевого валика и определение показателей плазминовой, тромбиновой систем и реологических свойств крови у больных прогрессирующими формами панкреонекроза, прижизненное исследование микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки и трапециевидной мышцы у животных с ЭОП.

Нарушения капиллярного кровотока в ногтевом валике прослеживаются у больных с абортивным течением заболевания, но

наиболее ярко выражены при прогрессирующем панкреонекрозе. У большинства больных отмечены побледнение капилляроскопического фона, сглаженность сосочкового слоя кожи иг уменьшение числа функционирующих капилляров, что свидетельствует об отеке перикапиллярного пространства. При панкреонекрозе побледнение капилляроскопического фона отмечено у 92% обследованных, а сглаженность сосочкового слоя — у 64%. Для вазомоторной реакции капилляров при остром' панкреатите характерна выраженная дилатация венозного колена, почти в равной мере наблюдаемая при отечной форме болезни и панкреонекрозе. Одновременно наблюдается констрикция артериального колена капилляров, а при панкреонекрозе у 14% обследованных отмечена дилатация артериального колена. Деформация капилляров, в особенности венулярного их колена,, наиболее часто встречается при панкреонекрозе. Кровоток в капиллярах замедлен у 92% обследованных, страдающих панкреонекрозом; у 42% в капиллярах были обнаружены агрегаты эритроцитов. Таким образом, несмотря на казалось бы малую информативность метода капилляроскопии, мы обнаружили значительные изменения терминального сосудистого русла и микрогемодинамики в коже больных острым панкреатитом, которые свидетельствуют о генерализованном характере расстройств микроциркуляции в первый период заболевания.

О состоянии систем гемостаза и реологических свойствах крови судили по показателям динамических свойств сгустка крови (значения ТЭГ), концентрации фибриногена, показателям «фибринолиза (фибринолитическая активность и активность активатора плазминогена, плазмина, антиплазминов, фибриназы), а также по показателям гемореограммы (предел текучести, значения вязкости, коэффициент агрегации эритроцитов) и интенсивности агрегации эритроцитов (табл. 3).