6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

Нами установлено, что наиболее значительные изменения в системе гемостаза, гемореологии и адгезивно-агрегационных свойств эритроцитов наблюдаются у больных прогрессирующим панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики (1—3-е сутки болезни).

К изменениям в системе гемостаза у больных панкреонекрозом следует отнести прежде всего значительное повышение уровня фибриногена, уменьшение времени ретракции и тотального» времени коагуляции по данным ТЭГ. Обращает на себя внимание торможение фибринолиза крови, что обусловлено в основном значительным повышением антиплазминовой активности? (Р<0,001). Одновременно резко ухудшаются реологические свойства крови: предел текучести (то) увеличивается на 200%,. кажущаяся вязкость (%)—на 160%, динамическая (кессонов-ская) вязкость (К2) на 120%, коэффициент агрегации эритроцитов (А)—на 340%. На 213% возрастает интенсивность агрегации эритроцитов.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о развитии у больных острым панкреатитом генерализованных нарушений микроциркуляторного русла, тромбогенного состояния системы гемостаза и ухудшении реологических свойств крови, что создает предпосылки к возникновению синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания. Увеличение вязкости крови и

интенсивности агрегации эритроцитов в период, расстройств гемодинамики у больных с панкреонекрозом, несомненно, влияет на повышение ОПС и за счет необратимой агрегации эритроцитов ухудшает снабжение тканей кислородом.

С целью детализации изначальных расстройств микрогемодинамики при панкреонекрозе, недоступных изучению в клинических условиях, методом прижизненной микроскопии была исследована микроциркуляция крови в брыжейке тонкой кишки и поперечнополосатой мышце у 100 животных с ЭОП через 172, 3, 6, 12 и 48 ч с момента его воспроизведения. Была использована методика Zweifach (1954), модифицированная В. А. Козловым (1972). ЭОП воспроизводили путем перевязки протоков поджелудочной железы в массе ее головки у места впадения в общий желчный проток на фоне стимуляции панкреатической секреции подкожным введением раствора пилокарпина из расчета 104 мг на 1 г массы животного. Исследования проводили в трех контрольных и одной опытной группах. Визуальные данные оценивали по методу В. В. Куликова (1974). Одновременно осуществляли морфометрию микрососудов.

Вконтрольных исследованиях были определены средние диаметры и плотность всех звеньев микроциркуляторного русла у интактных животных и изучено влияние перевязки протоков поджелудочной железы без введения пилокарпина, а также влияние пилокарпина без перевязки протоков на микроциркуляцию крови.

Анализ данных витальной морфометрии звеньев микроциркуляторного русла показал, что при ОЭП общая сосудистая реакция носит отчетливый двухфазный характер. В первые 3 ч заболевания развивается вазоконстрикция «средний диаметр артериол уменьшается до 16,9±0,9, а венул — до

20,2± ±1,6 мкм. Через сутки эта фаза сменяется фазой вазодилатации. При этом значительно расширяются все звенья микроциркуляторного русла, включая функционирующие капилляры: средний диаметр артериол увеличивается до 21,0 ±0,8, венул—до 28,7±1,7 мкм, диаметр капилляров достигает 9,3± ±0,2 мкм.

При анализе данных визуальной оценки (модифицированным методом В. В. Куликова, 1974) состояния микроциркуляции крови в брыжейке тонкой кишки и трапециевидной мышце при ОЭП в различные сроки от начала опыта удается выявить закономерную последовательность и стадийность нарушений микрогемодинамики.

Вранней стадии (от l,5 до 12 ч), обозначаемой нами как функциональная, происходит нарастающее замедление кровотока и АЭ в капиллярах сосудов посткапиллярного и венулярного звена и

развитие стаза крови в посткапиллярных венулах. В отличие от поджелудочной железы первые отчетливые признаки расстройств микрогемодинамики в брыжеечных микрососудах появляются через 3 ч, а в трапециевидной мышце — через 6 ч от начала опыта. Отмечаются замедление кровотока в сосудах посткапиллярновенулярного звена, появление отдельных групп эритроцитов в виде монетных столбиков в капиллярах и феномена пристеночного стояния лейкоцитов в венулах и посткапиллярах. По истечении 6 ч появляются первые признаки агрегатного состояния крови, а нарушения микрогемодинамики приобретают системный характер и наблюдаются во всех изучаемых органах. К 12 часам скорость кровотока в посткапиллярном и венулярном звене резко снижается. Агрегаты форменных элементов встречаются не только в посткапиллярных сосудах, но и, как это показано на биомикрофотограмме, в некоторых крупных венулах. Кровоток фрагментирован агрегатами форменных элементов, неустойчив, с периодическими остановками. В части капилляров развивается стаз, и они выключаются из кровообращения. В посткапиллярном и венулярном звене нарушается проницаемость сосудистой стенки и появляются перивазальные диапедезные кровоизлияния (рис. 16).

В поздней стадии (24—48 ч), обозначаемой нами как органическая, развиваются грубые расстройства микроциркуляции крови: кровоток замедляется вплоть до полной остановки, происходит тотальная АЭ, развивается сладж-синдром, распространенный стаз и усиливается диапедез эритроцитов (рис. 17).

В некоторых посткапиллярных венулах и венулах развивается тромбоз (синдром диссеминированного свертывания). Диаметры звеньев микроциркуляторно-го русла резко увеличиваются, в то время как количество функционирующих капилляров значительно сокращается. Через 24 ч с момента воспроизведения ЭОП все сосуды расширены, агрегаты форменных элементов заполняют, как это показано на биомикрофотограмме, микрососуды, в которых отчетливо выявляются пристеночные наложения фибрина и лейкоцитарные скопления, значительно деформирующие «рабочий» просвет сосудов. Стаз крови наблюдается во всех звеньях микроциркуляторного русла, в том числе и в артериолах, что включает основную массу микрососудов из кровообращения. Количество функционирующих капилляров сокращается с 12—13 на 1 мм2 до 8—9. Интенсивность престатических диапедезных кровоизлияний возрастает параллельно развитию стаза и происходит не только из сосудов посткапиллярного и венуляр-ного звена, но и из прекапиллярных артериол.

Через 48—72 ч наступает терминальная, или необратимая, стадия генерализованных расстройств микрогемодинамики. На биомикрофотограмме, отснятой через 48 ч от начала опыта, видны резкая деформация и дилатация, распространенный стаз и тромбоз большинства микрососудов. Обширные перивазальные кровоизлияния покрывают все поле зрения (рис. 18).

Резко замедленный кровоток можно заметить лишь при просмотре многих полей зрения в отдельных функционирующих сосудах. Таким образом, генерализованные нарушения микрогемодинамики наступают через 6 ч с момента воспроизведения ЭОП, sludge-синдром формируется в интервале от 6 до 12 ч, а через 24 ч развивается синдром диссеминированного свертывания. Спустя 48 ч в микроциркуляторной системе появляются начальные признаки необратимых изменений.

Представленные материалы показывают, что при панкрео-некрозе в период гемодинамических нарушений отмечаются генерализованные расстройства микроциркуляции крови, которые носят стадийный характер и оказывают значительное влияние на ОПС, ОЦК и ОЦЭ, а также на степень насыщения тканей и органов кислородом. Механизмы гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока Анализ данных клинических наблюдений и результатов исследований гемодинамики при панкреонекрозе позволяет выявить ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов, лежащих в основе расстройств кровообращения и развития панкреатогенного шока. Вследствие некробиоза паренхимы, усугубляемого местными

нарушениями микроциркуляции, поджелудочная железа становится продуцентом ряда патобиохимических агентов, которые поступают в общий кровоток. Как показывают результаты настоящего исследования и данные литературы [Андрус В. Н., 1969; Савельев В. С. и др., 1973; Веремеенко К. Н., 1977; Федоров Ю. Л. и др., 1977;

Усватова И. Я. и др., 1978; Буянов В. М. и др., 1980; Hollenberg et al., 1962; Anderson, Lewis, 1965; Singh, Howard, 1965; Arnesjo, 1968; Blomquist, Hamberg, 1969; Ofstad, 1970; Lefer et al., 1971], ведущее значение в этой группе веществ имеют протеазы и липазы, лизосомальные гидролазы, кинины, биогенные амины, миокардиодепрессивные вещества, перекиси и др. Эти агенты, вызывая синдром панкреатогенной токсемии, воздействуют как на микроциркуляторную систему, так и на системы гемостаза, фибринолиза и реологические свойства крови. В результате первоначально возникают вазомоторные реакции, нарушения сосудистой проницаемости и агрегатного состояния крови. В развитии нарушений микроциркуляторного русла отмечается определенная стадийность и последовательность. В первоначальной стадии возникает вазоконстрик-торная реакция, которая затем быстро сменяется вазодилата-цией. При этом развивается стаз в капиллярах за счет сохраняющегося некоторое время спазма посткапиллярных сфинктеров. Проницаемость капилляров увеличивается и развивается перикапиллярный плазморрагический отек.

В стадии вазодилатации расширяется просвет всех звеньев микроциркуляторного русла, однако максимальные расстройства наблюдаются в венулярном отделе: резкая деформация, стаз крови, диапедез и перивазальные кровоизлияния. Микроциркуляторные расстройства сопровождаются развитием тромбогенного состояния и повышением вязкости крови, что ведет первоначально к усиленной агрегации, деформации эритроцитов и развитию sludge-синдрома, а затем — к стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и терминальной стадии микротромбозов. Анализ результатов наших клинических наблюдений и экспериментальных исследований, а также данных литературы [Филин В. И. и др., 1976] показывает, что при панкреонекрозе расстройства микроциркуляции развиваются последовательно и уже через 6 ч от начала заболевания наблюдаются во всех органах и тканях. К 3-м суткам от начала заболевания нарушения микроциркуляции переходят в терминальную, необратимую стадию: паралич микрососудистого русла, тотальный стаз крови, распространенные микротромбозы с выключением большей части капилляров из кровообращения.

Генерализованные расстройства микроциркуляции крови обусловливают снижение насыщения органов и тканей кислородом, в первую очередь миокарда, ведут к потере значительной части жидкости и клеточного состава крови, уменьшая ОЦК и ОЦЭ, а также повышают ОПС и диастолическое давление.

Нарушение микрогемодинамики в бассейне коронарных артерий— один из важных механизмов, ухудшающих деятельность сердца. Известно, что гипоксия миокарда характерна для прогрессирующих

панкреонекрозом, в том числе и у лиц, не страдающих сердечнососудистыми заболеваниями. Важно также отметить, что гистологические признаки очаговой и диффузной ишемии на фоне грубых нарушений микроциркуляторного русла миокарда выявлены у всех умерших в первый период болезни при явлениях панкреатогенного шока. Причиной дистрофических изменений миокарда, возможно, являются и токсические агенты, освобождающиеся в результате панкреонекробиоза. Гиподинамия миокарда развивается одновременно с нарушениями микроциркуляции и в известной мере зависит от непосредственного влияния на мышцу сердца миокардиодепрессивных веществ [Lefer et

С целью выяснения причинной взаимосвязи между изменениями кардиогемодинамики и активностью калликреин-кинино-вой системы крови у больных панкреонекрозом мы провели с помощью корреляционного анализа сопоставление величины МОС, уровня СЭА и содержания ПК в крови на 1—3-й сутки заболевания до начала лечения. При этом удалось выявить обратную зависимость между показателями МОС и СЭА и прямую между величиной МОС и содержанием ПК. Степень корреляции между МОС и СЭА при жировом панкреонекрозе слабая (г = —0,138), а при геморрагическом панкреонекрозе средняя (г =—0,574). Степень корреляции между МОС и ПК при жировом панкреонекрозе средняя (г = —0,631), а при геморрагическом панкреонекрозе сильная (г = — 0,843). Таким образом, при геморрагическом панкреонекрозе между анализируемыми показателями корреляционная зависимость увеличивается. При этом прямая корреляция между МОС и содержанием ПК в крови может свидетельствовать об инотропном

характере действия калликреина на миокард. Полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии калликреин-кининовой системы при панкреонекрозе на кардиогемодинамику.

Таким образом, гипофункция сердца при панкреонекрозе развивается под влиянием нарушений микроциркуляторного русла миокарда и непосредственного воздействия на мышцу сердца миокардиодепрессивных веществ и калликреин-кининовой системы, которые обусловливают гипоксию и гиподинамию миокарда. Ухудшение функциональных способностей сердца приводит к значительному уменьшению МОС и УО, снижению систолического давления. Компенсаторная тахикардия, которая является постоянным симптомом панкреонекроза, неспособна поддерживать МОС на нормальном уровне. Длительная тахикардия, наоборот, способствует сокращению энергетических ресурсов миокарда и в конечном итоге может служить одной из причин уменьшения МОС.

Причина рано развивающейся при панкреонекрозе гиповоле-мии, на наш взгляд, заключается в быстрой генерализации нарушений микроциркуляции крови, повышении проницаемости капилляров и посткапиллярных венул, депонировании крови в капиллярах, что объясняет выраженную плазмопотерю и дефицит эритроцитов. Как показывают наши исследования, фактором, вызывающим вазодилатацию, стаз, резкое повышение проницаемости капилляров, тромботическое состояние крови и нарушение гемореологических свойств, являются резкие изменения содержания в крови вазоактивных полипептидов, гистамина, адреналина, норадреналина и серотонина.

Ведущую роль в патогенезе генерализованных микроцирку-ляторных расстройств при панкреонекрозе играет резко повышенная активность калликреин-кининовой системы в крови и лимфе. Мы провели корреляционный анализ и сопоставили величину дефицита МОС с уровнями СЭА и ПК в крови. Оказалось, что при жировом панкреонекрозе коррелятивные связи между дефицитом ОЦК и СЭА сильные (г = —0,714), а между дефицитом ОЦК и содержанием ПК слабые (г——0,256). При геморрагическом панкреонекрозе, наоборот, корреляция между дефицитом ОЦК и СЭА слабая (г = —0,256), а между дефицитом ОЦК и содержанием ПК сильная (г = —0,867). Таким образом, прослеживается четкая взаимосвязь между величиной плазмопотери, которая обусловлена степенью проницаемости микрососудов и депонированием крови в микроциркуляторном русле, и активностью калликреин-кининовой системы.

Резкое увеличение ОПС, обнаруженное нами у больных

панкреонекрозом, в известной мере не коррелирует с умеренным увеличением диастолического и среднего артериального давления и незначительным снижением ЦВД. По-видимому, роль артериолоспазма в повышении ОПС при панкреонекрозе невелика и вазоконстрикторный механизм может отмечаться лишь в начальной стадии микроциркуляторных нарушений. По нашим данным, ведущее значение в увеличении ОПС при панкреонекрозе имеют рано развивающиеся на фоне распространенной вазодилатации внутрисосудистое диссеминированное свертывание и резкое повышение вязкости крови. Сдвиги в плазминовой и тромбиновой системах в сторону тромбогенного состояния крови, усиление агрегатного ее состояния, а также ухудшение гемореологических характеристик, по нашему мнению, в первую очередь зависят от активирования калликреин-кининовой системы.

Результаты изучения патобиохимии панкреатогенной токсемии показывают, что определенную роль здесь могут играть и другие тромбогенные и цитотоксические факторы: липолитические и лизосомальные ферменты поджелудочной железы, катехоламины, серотонин, гистамин, а также интенсивность свободнорадикального аутоокисления липидов.

Таким образом, основную причинную роль в развитии тяжелых расстройств центральной и периферической гемодинамики при панкреонекрозе играет первичное генерализованное поражение терминального кровеносного русла. Гипофункция сердца и гиповолемия усугубляют нарушения терминального кровотока, и общие микроциркуляторные расстройства прогрессируют. В результате усиливаются ишемия и некробиоз поджелудочной железы, увеличивается продукция вазоактивных и кардиоде-прессивных веществ, что в свою очередь углубляет поражение терминального сосудистого русла органов и тканей, ведет к нарастанию дефицита плазмы крови и эритроцитов. Нарастающая гиповолемия и резкое повышение ОПС значительно ухудшают перфузию тканей и функции жизненно важных органов и способствуют дальнейшему уменьшению МОС и УО.

Прогрессирующее снижение систолического давления, уменьшение МОС, УО и ОЦК, резкое нарушение перфузии тканей наряду с интенсивным болевым синдромом обусловливают внезапно возникающее при панкреонекрозе критическое состояние организма, проявляющееся быстро нарастающим ухудшением функций жизненно важных органов, известное как «панкреатогенный шок». В патогенезе такого шока ведущее значение, по-видимому, имеют четыре