6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_
.pdfобъясняется тем, что поджелудочная железа недоступна непосредственному эндоскопическому исследованию. Кроме того, длительно существовало мнение о бесперспективности попыток эндоскопического исследования брюшной полости при остром панкреатите и даже о его противопоказанное.
Лапароскопические исследования при остром панкреатите мы проводим с 1970 г. Опыт более 300 исследований при остром панкреатите позволяет считать лапароскопию ценным и перспективным методом неотложной диагностики этого заболевания. Лапароскопическая семиотика острого панкреатита сопоставлена с результатами общеклинического обследования и применения специальных (биохимические тесты, ангиография) методов верификации диагноза.
Техника лапароскопического исследования не отличалась от общепринятой, в большинстве случаев его выполняли под местной анестезией после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий (паранефральная новокаиновая блокада,, внутривенное введение литического коктейля и т. д.) и премеди-кации. Следует отметить достоинства проведения лапароскопического исследования под местной анестезией. При этом можно-использовать такой ценный диагностический прием, как инструментальную пальпацию. При обследовании больных с выраженным болевым синдромом, панкреатогенным перитонитом, шоком и панкреатогенным делириозным синдромом показано общее обезболивание, которое позволяет одновременно осуществить и ряд лечебных манипуляций. Лапароскопию под общим обезболиванием производят крайне редко. Показания к лапароскопии при остром панкреатите, с нашей точки зрения, определяются прежде всего тем, что эта исследование позволяет уточнить форму острого панкреатита, установить патобиохимический вид панкреонекроза, диагностировать панкреатогенный перитонит и деструктивный холецистит. Испбльзовать лапароскопию с лечебной целью мы предложили в 1972 г., когда нами был разработан лапароскопический способ дренирования брюшной полости при остром панкреатите для последующего проведения перитонеального диализа. Тогда же с лечебной целью стали выполнять под контролем лапаросскопа транспариетальную пункцию желчного пузыря, микрохолецистостомию или лапароскопическую холецистостомию для декомпрессии печеночно-поджелудочной ампулы. Таким образом, экстренное лапароскопическое исследование при остром панкреатите позволяет своевременно выбрать патогенетически обоснованную
лечебную тактику, одновременно его можно использовать для проведения лечебных манипуляций.
Противопоказаниями к лапароскопическому исследованию у больных острым панкреатитом служили перенесенные в прошлом операции, а также большие вентральные грыжи. Следует отметить, что более 10% обследованных были старше 70 лет и обычно имели сопутствующие заболевания сердечно-сосуди-стой системы и органов дыхания. Основными показаниями к лапароскопическому исследованию являлись: неясность клинической картины, необходимость дифференциальной диагностики между панкреатитом и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. При явных клинических признаках острого панкреатита лапароскопию проводили для установления формы заболевания и выполнения лечебных манипуляций.
Разработанная нами методика экстренного лапароскопического исследования у больных острым панкреатитом складывается из прицельного осмотра брюшной полости, специальных диагностических приемов и диагностических манипуляций.
После пункции брюшной полости и наложения пневмоперитонеума (2,5—3 л) (в последнее время без пневмоперитонеума) переднюю брюшную стенку в левой верхней или нижней точке Калька прокалывают троакаром и через его оболочку вводят лапароскоп. Последовательно осматривают верхние отделы живота, левое и правое подпеченочные пространства и область сальникового (винслова) отверстия, латеральные каналы, мезогастрий и полость малого таза с целью обнаружения и взятия для экстренного биохимического и бактериологического исследования перитонеального экссудата. Одновременно производят осмотр малого сальника, печени, желчного пузыря, желудка, желудочно-ободочной связки, поперечной ободочной кишки, большого сальника и петель тонких кишок.
С помощью специальных приемов возможен осмотр печеноч-но- двенадцатиперстной связки, поджелудочной железы через малый сальник, участков брыжеек поперечной ободочной кишки и тонких кишок, а также латеральных каналов брюшной полости. Одним из таких диагностических приемов является изменение положения больного или операционного стола, приводящие к пассивному смещению желудка, петель кишечника и большого сальника. Концом лапароскопа в ряде случаев можно оттеснить кверху и кпереди левую долю печени, сместить желудок большой сальник и петли тонких кишок. Специальные диагностические приемы позволяют получить полноценную информацию и судить о распространенности процесса.
В ряде случаев признаки острого панкреатита могут быть выявлены только с помощью специальных диагностических манипуляций, из которых мы использовали следующие: взятие экссудата с помощью транспариетальной пункции, инструментальную «пальпацию» поджелудочной железы, транспариетальную пункцию и дренирование желчного пузыря, холеманометрию и холецисто холангиографию, сравнительную термометрию зоны поджелудочной железы и любой интактной области брюшной полости.
Взятие экссудата мы производили по следующей методике. Над местом наибольшего скопления жидкости пунктировали длинной иглой брюшную полость и под контролем лапароскопа аспирировали экссудат (рис. 20).
Если экссудат был скудным, мы использовали способ его «отмывания». Для этого брюшную полость пунктировали соответственно» обнаруженному незначительному скоплению экссудата и вводили 5— 10 мл раствора Рингера — Локка, а затем путем двух-, трехкратной аспирации извлекали «отмытый» таким образом экссудат в количестве, вполне достаточном для проведения экстренного биохимического исследования. В полученном материале определяли активность а-амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора. Обязательным считали исследование экссудата на флору и определение чувствительности высеянной флоры к антибиотикам. Диагностическую инструментальную «пальпацию» поджелудочной железы через малый сальник производили при отсутствии убедительных лапароскопических признаков острого панкреатита.
Эту манипуляцию осуществляли путем дозированной, компрессии концом лапароскопа через малый сальник тела поджелудочной железы. При отсутствии патологии железы ее инструментальная «пальпация» через малый сальник вызывает умеренную болезненность. Резкая болезненность этой манипуляции патогномонична для острого панкреатита. У ряда больных при этом удалось осмотреть тело железы через тонкий листок малого сальника или после его надрыва (прямая панкреоскопия).
Транспариетальную чреспеченочную пункцию желчного пузыря с аспирацией желчи и последующим определением активности ферментов поджелудочной железы в ней, а также холеманометрию и холецистохолангиографию производили в том; случае, если результаты клинических и лапароскопических исследований свидетельствовали о желчной гипертензии или обструкции печеночно-поджелудочной ампулы (рис. 21).
С целью предупреждения желчеистечения из места пункции после извлечения иглы эту область заклеивали медицинским клеем (МК-б, МК-7), который вливали но тонкому катетеру, проведенному через пункционную иглу.
Локальную термометрию осуществляли с помощью электротермометра, снабженного специальным тонким зондом-катетером, на конце которого смонтирован термодатчик. Катетер проводили через троакар или через вторую гильзу лапароскопа и под контролем лапароскопа измеряли температуру в зоне поджелудочной железы и в нескольких отдаленных от железы зонах по методике, разработанной В. И. Кимом (1980). Повышение температуры в зоне железы (область
сальникового отверстия, малого сальника, корня брыжейки поперечной ободочной кишки) на 0,5 °С по сравнению с температурой в отдаленных точках и расценивали как несомненный признак панкреатита.
При сопоставлении лапароскопической картины с результатами клинико-биохимических ангиографических патологоанатомических исследований нами были выделены достоверные (прямые) и вероятные (косвенные) признаки острого панкреатита.
Четкие визуальные признаки отечной формы острого панкреатита не обнаружены. К косвенным признакам этой формы заболевания мы относим следующие: отек малого сальника и печеночнодвенадцатиперстной связки, выбухание стенки желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости. При этой форме обычно выявляется небольшое количество серозного выпота в правом подпеченочном пространстве, а также почти в половине случаев — увеличение желчного пузыря (рис. 22) без признаков воспаления (застойный желчный пузырь).
Достоверным признаком этой формы острого панкреатита можно считать симптом локальной гипертермии и комбинацию перечисленных выше признаков с выявлением в экссудате и желчи активных ферментов поджелудочной железы.
Наиболее достоверным признаком жирового панкрео-некроза являются очаги жирового некроза, обнаруживаемые обычно на
париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике, печеночно-двенадцатиперстной, желудочно-ободочной, круглой и серповидной связках. Жировые некрозы в виде единичных и множественных очагов или сплошных слившихся полей преимущественно в верхних отделах брюшной полости мы выявили в 40% случаев (рис. 23).
Эндоскопически жировой некроз (стеатонекроз) представляет собой округлый очажок белесовато-желтоватого цвета с неровными краями диаметром 0,1—0,5 см. При близком рассмотрении виден яркорозовый воспалительный венчик, которым окружен очажок.
В некоторых случаях эти очаги густо усеивают париетальную и висцеральную брюшину, большой и малый сальник. Сливаясь, они образуют поля с неровными краями, отдельные элементы в которых не дифференцируются. В отличие от белесых канцеро-матозных бугорков желтоватые очаги стеатонекроза не возвышаются над поверхностью брюшины. Это обстоятельство объясняет использование применительно к очагам стеатонекроза термина «пятна».
Эндоскопическая диагностика геморрагического панк реонекроза так же трудна, как и отечного панкреатита. Как показал наш опыт, одним из основных симптомов геморрагиче-ческого панкреонекроза является геморрагическая имбибиция-большого сальника и наличие темного выпота с геморрагическим оттенком, количество которого иногда может достигать 1 л и более (рис. 24).
Вторым частым признаком является выбухание желудка, а также расширение его вен, что придает желудку синюшный оттенок. Иногда единственным визуальным признаком геморрагического панкреонекроза служит значительная забрюшинная гематома. В одном случае такая гематома была принята нами за расслаивающую аневризму аорты. Наличие единичных пятен стеатонекроза не исключает, а подтверждает диагноз геморрагического панкреонекроза.
Содержащий ферменты поджелудочной железы экссудат мь
обнаружили в 70% случаев. В зависимости от формы панкреатита цвет и количество экссудата были различными (рис. 25).
Незначительное и умеренное количество экссудата может быть обнаружено в подпеченочном пространстве, в латеральных каналах живота, между петлями тонких кишок и полости малого таза. Экстренное биохимическое исследование экссудата является обязательным, так как при остром панкреатите в нем обнаруживаются активные ферменты поджелудочной железы. Таким образом, наличие ферментов поджелудочной железы в экссудате является важным дифференциально-диагностическим признаком. Из трех известных ферментов поджелудочной железы наиболее информативно определение в экссудате активности а-амилазы с помощью предложенного нами микроэкспресс-метода. В большинстве случаев экссудат при остром панкреатите носил геморрагический характер и был стерилен. Гораздо реже наблюдался серозный и желтовато-зеленоватый экссудат, также содержащий ферменты поджелудочной железы и характерный, как показали наши наблюдения, для жирового панкреонекроза. Из-за фибринолитических свойств экссудата наличие фибрина нехарактерно для асептического периода панкреатогенного перитонита. Экссудат всегда стерилен в первые 3 сут от начала болезни. При присоединении инфекции и превращении асептического перитонита в гнойный экссудат становился мутным, содержал хлопья фибрина, на брюшине появлялись фибринозные наложения. При бактериологическом
исследовании экссудата у этих больных выделены культуры Е. coli, протея и стафилококков.
Из вероятных, или косвенных, признаков острого панкреатита следует отметить лапароскопический симптом оттеснения желудка кпереди, наблюдавшийся у 50% больных. Другие косвенные признаки (отечность и напряжение желудочно-ободоч-ной связки, отечность и геморрагическая имбибиция малого сальника, брыжеек поперечной ободочной и тонких кишок, печеночно-двенадцатиперстной связки и пр.) выявлялись гораздо реже и лишь с помощью специальных приемов.
При остром отечном панкреатите достоверные лапароскопические признаки чаще не выявлялись. В связи с этим у 16 больных мы провели диагностическую инструментальную «пальпацию» поджелудочной железы и локальную термометрию, которые у всех больных позволили уточнить диагноз, получивший в последующем клиническое и биохимическое подтверждение. У 5 больных с помощью этих приемов клинический диагноз острого панкреатита был отвергнут, что подтвердило последующее обследование и течение болезни.
Косвенный лапароскопический признак панкреатита — некоторое увеличение и напряжение желчного пузыря при отсутствии признаков его воспаления — встретился у 30% больных. Этот признак свидетельствует о желчной гипертензии и является показанием для транспариетальной пункции желчного пузыря. Чрескожная чреспеченочная диагностическая пункция желчного пузыря выполнена у 8 больных. У всех больных активность амилазы в желчи составляла 128—256 ед. по Вольгемуту. С по-помощью холеманометрии у 3 больных выявлена выраженная желчная гипертензия, а при холангиографии у 2 больных установлена стриктура большого дуоденального сосочка.
Изучение лапароскопической семиотики острого панкреатита проводили в комплексе с общедиагностическими и специальными методами верификации диагноза, из которых основное значение имели ферментные и другие биохимические тесты и селективная ангиография поджелудочной железы. Комплексный метод верификации диагноза позволил нам определить границы возможностей простого лапароскопического исследования в экстренной диагностике и дать критическую оценку лапароскопической семиотике острого панкреатита. Были выработаны четкие критерии для эндоскопической дифференциальной диагностики клинико-морфологической формы заболевания и его ранних
осложнений.
Анализ нашего материала свидетельствует о том, что экстренное лапароскопическое исследование является простым и доступным методом неотложной диагностики острого панкреатита. Так, из 23 больных острым панкреатитом, у которых диагноз был установлен лишь в результате экстренного лапароскопического исследования, острый аппендицит подозревался у 3, тромбоз сосудов брыжейки — у 2, кишечная непроходимость — у 2, перитонит — у 2, почечная колика — у 2, перфоративная язва желудка — у 1, острый холецистит
— у 11, острый живот — у 1 и, наконец, острое нарушение мозгового кровоообращения — у 1. Экстренное лапароскопическое исследование позволяет также подтвердить или отвергнуть диагноз острого панкреатита в сомнительных случаях.
Важное значение лапароскопического исследования заключается в том, что оно позволяет уточнить форму острого панкреатита, диагностировать панкреатогенный ферментативный перитонит, деструктивный холецистит, выявить рефлюкс панкреатического секрета в желчные пути и установить желчную гипертензию. Кроме того, с помощью лапароскопии удается диагностировать постнекротический инфильтрат и псевдокисту поджелудочной железы.
Сопоставляя результаты эндоскопического исследования с клиникобиохимическими и ангиографическими данными, мы пришли к выводу, что лапароскопическая семиотика острого панкреатита позволяет прежде всего установить форму острого панкреатита. Так, эндоскопическая семиотика острого отечного панкреатита характеризуется преобладанием косвенных признаков: наличие скудного серозного выпота (в ряде наблюдений серозного с желтоватым оттенком), содержащего ферменты поджелудочной железы, оттеснение желудка кпереди, выбухание желудочноободочной связки, отечность и белесоватый налет в области печеночно-двенадцатиперстной связки, гиперемия и отечность малого сальника.
Геморрагический или зеленовато-желтый экссудат и очаги стеатонекроза характерны для геморрагического, жирового и смешанного панкреонекроза. При этом вероятные, или косвенные, признаки острого панкреатита являются дополнительными критериями эндоскопического диагноза панкреонекроза. Однако в ряде случаев достоверные признаки острого панкреатита могут отсутствовать и при панкреонекрозе. Тогда решающее диагностическое значение приобретают косвенные признаки: гемор-