6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

рагическая имбибиция малого сальника, а также доступных осмотру участков брыжеек поперечной ободочной и тонких кишок, забрюшинного пространства, латеральных каналов живота. Экстренное биохимическое и бактериологическое исследование экссудата, полученного при лапароскопии, должно стать правилом. Дело в том, что биохимическое и бактериологическое исследование позволяет не только отличить панкреатогенный экссудат от сходных по виду выпотов другого генеза, но и дифференцировать патобиохимические формы панкреонекроза. Кроме того, на основании определения уровня активности трипсина в экссудате рассчитывают суммарную дозу ингибиторов для внутрибрюшинного введения. Панкреатогенный ферментативный перитонит характеризуется значительным количеством геморрагического, реже желтоватозеленоватого выпота, содержащего высокоактивные ферменты поджелудочной железы. Для ферментативного перитонита патогномоничны значительное количества очагов жирового некроза на периетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике, желудочно-ободочной связке, круглой связке печени; выраженная гиперемия серозных покровов с точечными субсерозными кровоизлияниями, чаще на передней стенке желудка; атония, вздутие, усиление венозного-рисунка и синюшность поперечной ободочной и тонких кишок. Распространенность гиперемии париетальной и висцеральной брюшины и выраженность пареза кишечника позволяют судить о стадии панкреатогенного перитонита. Особое значение при этом приобретает обнаружение фибринозных наложений, которые должны расцениваться как ранний симптом присоединения инфекции.

Лапароскопическая диагностика желчной гипертензии и рефлюкса панкреатического секрета в желчные пути имеет важное практическое значение. Обнаружение рефлюкса, лапароскопические, холеманометрические и холангиографические указания на затруднение проходимости большого дуоденального сосочка могут служить показанием для выполнения лечебных манипуляций на желчных путях (микрохолецистостомия, холецистостомия) с целью декомпрессии печеночно-поджелудочной ампулы. Установление органической природы гипертензии (стриктура, обтурация камнем большого дуоденального сосочка) или выявление сопутствующего деструктивного холецистита позволяет определить лечебную тактику. В то же время диагностические возможности метода удается расширить с помощью позиционного исследования. При позиционном исследовании могут быть

выявлены такие косвенные признаки панкреатита» как отек и геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки в области латеральных каналов живота и брыжейки поперечной ободочной и тонких кишок. У ряда больных становится доступным для осмотра сквозь малый сальник сальниковый бугор поджелудочной железы. Перспективы метода лапароскопической диагностики острого панкреатита заключаются в возможности раннего выявления геморрагического и жирового панкреонекрозов, а также выполнения ряда диагностических и лечебных манипуляций.

Причина диагностических ошибок, которые мы допустили у 3 больных в период становления метода, заключается в недооценке впервые обнаруженных прямого (желтовато-зеленоватый экссудат) и косвенного (геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки латеральных каналов) лапароскопических признаков панкреонекроза. Осложнений, связанных с выполнением лапароскопического исследования, за исключением единичных случаев предбрюшинной эмфиземы, мы не наблюдали. Исследование не ухудшало состояние больных и течение болезни.

Таким образом, экстренная лапароскопия является простым и доступным методом распознавания острого панкреатита, так как позволяет получить надежные критерии диагноза.

АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Развитие методов селективной и суперселективной ангиографии

ветвей брюшной аорты способствовало совершенствованию ангиографической диагностики заболеваний поджелудочной железы

(Линденбратен Л. Д., 1968; Odman, 1956; Rosch, 1966; Aakhus et al., 1969; Knepper et al., 1977]. В настоящее время методом выбора для получения рентгеноконтрастного изображения сосудов поджелудочной железы является селективная целиакография, так как основные артерии поджелудочной железы входят в систему чревного ствола. Методологические основы чрескожной селективной катетеризации чревного ствола по Сельдингеру достаточно разработаны, в том числе В. И. Прокубовским (1967) и А. А. Кудиновым (1973) из нашей клиники. Однако, несмотря на значительное количество исследований, посвященных рентгеноангиоархитектонике поджелудочной железы и ангиографической семиотике ее заболеваний, лишь единичные работы затрагивают вопросы ангиографической диагностики острого панкреатита [Савельев В. С. и др., 1973; Прокубов-ский В. И. и др., 1973; Маят В. С. и др., 1978; Нестеренко Ю.А. и др., 1979; Гогодзе А.

В., 1980; Aakhus et al., 1969].

Возможности ангиографии в диагностике острого панкреатин та изучены еще недостаточно.

На материале селективных ангиографических исследований ветвей чревной артерии мы разработали основы ангиографической диагностики острого панкреатита и его осложнений. Доказана безвредность ангиографического исследования в острой фазе заболевания, выработан единый методологический подход к интерпретации ангиографической картины при остром панкреатите. Анализ ангиографических данных в сопоставлении с данными клинического, биохимического, лапароскопического и интраоперационного исследования показал высокие диагностические возможности ангиографии поджелудочной железы. Мы изучили рентгенологические признаки анатомических форм острого панкреатита, локализации процесса, его распространенности и степени вовлечения окружающих органов.

Основным методом ангиографической диагностики заболеваний поджелудочной железы является целиакография. В связи с чрезвычайной вариабельностью сосудистой архитектоники поджелудочной железы дополнительные данные могут быть получены методом двухпроекционной аортографии и ангиографии верхней брыжеечной артерии (мезентерикография). Эти методы применяют при нечеткости данных целиакографии. Информативность ангиографического исследования повышается при суперселективной артериографии, которая исключает наслаивание изображения артерий желудка и большого сальника на изображение артерий поджелудочной железы. Для детализации сосудистой архитектоники хвоста поджелудочной железы используют суперселективную ангиографию селезеночной артерии, головки — ангиографию печеночной и желудочно-дуоденальной артерий.

Для повышения плотности контрастирования сосудов и лучшего выявления сосудистой сети поджелудочной железы мы разработали и применяем метод фармакоангиографии, заключающийся во внутриартериальном введении перед повторной ангиографией секретина и но-шпы.

Техника ангиографии поджелудочной железы. Катетеризацию брюшной аорты, а затем чревной артерии осуществляют под местной анестезией. Чрескожно через правую или левую бедренные артерии вводят катетеры Эдмана с соблюдением основных положений методики Сельдингера.

Для ускорения манипуляции мы применяем специально смо-

делированные катетеры и систему двухэтапного поиска устья чревной артерии. Форма катетера соответствует форме подвздошных артерий, аорты и чревной артерии, его конец изогнут под углом 70°. Благодаря такой форме верхушка катетера, введенного в аорту, всегда направлена на ее переднюю стенку к устью чревной артерии. Двухэтапный поиск устья заключается в попытках произвести катетеризацию чревной артерии сначала в месте ее типичного отхождения (на уровне нижней половины D12—верхней трети L1), а затем, в случае неудачи — в зоне ее крайних расположений (краниально по D11, каудально до L2). Следует подчеркнуть, что форма катетера обеспечивает его устойчивое положение в устье чревной артерии во время длительных инфузий. Применение тонкостенных катетеров Ддмана с наружным диаметром 2 мм и одним концевым отверстием на верхушке уменьшает травму стенки артерии и опасность тромбоза верхушки катетера в артерии.

После установления катетера в чревной артерии в течение 30 мин проводят непрерывную инфузию лечебной смеси: ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 30 000— 50 000 КИЕ или тразилол 100 000—150 000 КИЕ); гепарин (5000 ЕД); новокаин (200 мл 0,25% раствора), реополиглюкин (100 мл); сульфат атропина (1 мл 0,1% раствора); димедрол (2 мл 2% раствора), промедол (2 мл 2% раствора). После введения всей дозы лечебной смеси в чревную артерию вводят 40—50 мл 76% раствора верографина, уротраста либо другого контрастного вещества и производят серийную целиакографию. В случае необходимости провести фармакоангиографию по катетеру в артерию вводят струйно медленно в течение 1 мин 100 ЕД секретина, через 8 мин — 2 мл но-шпы, а еще через 2 мин производят серию ангиограмм, аналогичную первой серии (в первые 3 с по два снимка в 1 секунду, затем — два снимка с интервалом в 1 с и пять — шесть снимков с интервалом в 2 с). Такой порядок исследования обеспечивает последовательное заполнение артериальной, капиллярной и венозной систем поджелудочной железы. Затем в течение 1/2—1 ч проводят повторную инфузию 200 мл указанной лечебной смеси.

Наиболее полную информацию о состоянии поджелудочной железы получают при исследовании ее артериальной системы. Имеются значительные разногласия не только в трактовке более чем 20 описанных вариантов кровоснабжения, но и даже в наименовании одних и тех же вариантно отходящих артериальных стволов. Важность унификации вариантов кровоснабжения поджелудочной железы диктуется диагностическими задачами, так как отсутствие

четких представлений о нормальной архитектонике сосудистого русла поджелудочной железы не позволяет правильно интерпретировать ангиограммы.

Нами изучены ангиографическая архитектоника и варианты артериального кровоснабжения поджелудочной железы более-чем у 300 больных с различными заболеваниями органов брюшной полости. При наименовании артерий поджелудочной железы мы использовали терминологию из руководства В. В. Кова-нова и Т. И. Аникиной

(1974).

Мы различаем органные артерии головки, перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы (см. рис. 4). Артерии, снабжающие головку, являются постоянными ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии верхнезадней, верхнепередней и реже верхнесредней поджелудочно-двенадцатиперстными артериальными дугами. Эти дуги образуются в результате анастомо-зирования названных выше верхних артерий с одноименными нижними. Таким образом, эти дуги обрисовывают правый контур поджелудочной железы на

перешейком и нижнему контурам поджелудочной железы. Эти ветви также постоянны, но отхож-дение их вариабельно. Особенно важен в ангиографическом отношении ход нижней передней поджелудочной артерии, которая анастомозирует с хвостовой артерией и обрисовывает нижний контур тела и хвоста поджелудочной железы на ангиограммах. Тыльная поджелудочная артерия снабжает перешеек и в ряде руководств носит название «истмическая», так как несмотря на вариантность отхождения является четким топографоана-томическим ориентиром; чаще эта артерия является ветвью селезеночной. Большая поджелудочная артерия (Геллера) является постоянной ветвью селезеночной артерии и снабжает тело поджелудочной железы. Иногда две ее анастомозирующие ветви обрисовывают передний и задний контуры тела поджелудочной железы. Весьма важным ориентиром является ствол пограничной поджелудочной артерии, почти постоянно отходящей от селезеночной на границе тела и хвоста поджелудочной железы.. И, наконец, одна или две артерии хвоста поджелудочной железы, которые также отходят от селезеночной артерии, образуют анастомоз с указанными выше артериями и обрисовывают контур хвоста поджелудочной железы (рис. 26).

Анастомозирующие артерии поджелудочной железы образуют трехмерную внутриорганную артериальную сеть, которая в типичных случаях выявляется на ангиограммах в виде петлистого сосудистого рисунка паренхимы. Следует отметить, что известные три варианта внутриорганного артериального русла поджелудочной железы [Парфентьева В. Ф. и др., 1972] необходимо учитывать при интерпретации ангиограмм. Так, слабое развитие или отсутствие органных артериальных анастомозов (второй или третий варианты ангиоархитектоники) делает сосудистое русло поджелудочной железы рентгенонегативным, что ошибочно может быть принято за патологию.

Мы изучили ангиосемиотику различных форм острого панкреатита у 99 больных. Было установлено 12 характерных ангио-графических признаков, которые проявляются функциональными и морфологическими изменениями сосудов поджелудочной железы и окружающих ее органов.

К функциональным изменениям мы отнесли усиление внутриорганного артериального рисунка, задержку контрастного вещества и его накопление в зонах гиперваскуляризации, к мор- фологическим—сужение просвета артерий, нечеткость и стертость их контуров, изображение сосуда в виде пунктирной линии, обрывы и стенозы.

На основании изучения ангиосемиотики острого панкреатита и его осложнений выделены три группы ангиографических симптомов этого заболевания: 1) изменения артерий поджелудочной железы; 2) изменения гемоциркуляции в поджелудочной железе; 3) изменения в сосудах, окружающих поджелудочную» железу, и органных сосудах чревного бассейна.

Изменения органного артериального русла поджелудочной железы при остром панкреатите заключались в расширении просвета, оттеснении, удлинении и выпрямлении артерий нечеткости, стертости, размытости их контуров, деформациях и сужении, хаотическом расположении, обрывах отдельных сосудов, а также в дефектах сосудистой стенки (выход контрастного вещества за пределы сосудов).

Изменения гемоциркуляции в поджелудочной железе выражались в задержке контрастного вещества в артериях, интенсивном диффузном или регионарном контрастировании паренхимы железы в венозную фазу, раннем или позднем наступлении венозной фазы, в задержке или отсутствии спленопортограммы.

Изменения в окружающих поджелудочную железу и органных сосудах чревного бассейна состояли в оттеснении прилежажащих к железе сосудов (чревной, общей печеночной, желудочно-

двенадцатиперстной, селезеночной артерий и селезеночной вены) и органов (левая почка), деформации, сужениях, дефектах наполнения и обрывах (тромбоз этих сосудов), а также в нарушениях гемоциркуляции в бассейне чревного ствола.

Выделение трех групп ангиографических симптомов острого панкреатита позволила систематизировать ангиосемиологию этого заболевания с целью разработки принципов ангиографической дифференциальной диагностики его кли-нико-анатомических форм и определения распространенности панкреонекроза.

Эти ангиографические признаки обнаружены в разных сочетаниях у всех обследованных. Они свидетельствуют об органических и функциональных изменениях кровообращения в поджелудочной железе, окружающих ее сосудах и органах. Ряд признаков указывает на усиление или ухудшение кровоснабжения, на увеличение органа, на вовлечение в воспалительный процесс сосудов в бассейне чревной артерии и спленопортальной системе.

Характер ангиографических признаков и их сочетания зависят от формы острого панкреатита. При отечной форме преобладают функциональные изменения сосудов поджелудочной железы в виде усиления внутриорганного артериального рисунка, накопления в

ликвидируя иногда наблюдаемые ложноположительные признаки органических поражений (стертость и нечеткость контуров артерий, раннее наступление венозной фазы, ослабление внутриорганного артериального рисунка и др.).

Ангиографические признаки панкреонекроза выражены резче и свидетельствуют об ухудшении кровоснабжения поджелудочной железы: у большинства больных выявляются окклюзии и сужения артерий железы, ослабление артериального рисунка вплоть до полной аваскуляризации (рис. 29, 30),

раннее наступление венозной фазы (рис. 31),