6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Лечение

Лечение пациентов с язвенной болезнью может быть консервативным и хирургическим. Подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно.

В консервативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 основных этапа:

1.Лечение в фазе обострения заболевания. Целью данного этапа является купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы.

2.Период реабилитации, который начинается уже во время лечения в активной фазе заболевания и продолжается до полного устранения структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны.

3.Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений в периоде стойкой ремиссии и диспансерное наблюдение.

Показания к госпитализации пациентов с ЯБ:

• осложненное и часто рецидивирующее заболевание;

• наличие выраженного болевого синдрома, особенно, если он продолжается более 6-7 дней при амбулаторном лечении;

• отсутствие возможности получить специализированную гастроэнтерологическую помощь амбулаторно;

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся у значительно ослабленных пациентов или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;

• невозможность организовать лечение пациента (нередко в связи с определенными социальными условиями) и контроль заживления язвы в амбулаторно-поликлинических условиях;

• наличие множественных язв (3-х и более) в гастродуоденальной зоне;

• отсутствие полной или частичной репарации язвы при лечении в амбулаторных условиях;

• большие размеры язвы желудка (более 1,5 см) или двенадцатиперстной кишки (более 1,0 см);

• необходимость выбора консервативной тактики ведения пациента, проходившего лечение в хирургическом стационаре по поводу язвенного кровотечения.

Продолжительность стационарного лечения зависит от

71

объема исследований и интенсивности лечения и составляет при язве желудка 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки – 10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни в основном должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Диета, как фактор лечения ЯБ, применяется давно. Основная идея диетотерапии состоит в том, что специфические изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, торможения моторики предохранения слизистой. В питании пациентов с язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120-125 г) в целях удовлетворения потребностей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли.

Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.

Принимать пищу рекомендуется 5-6 раз в день. В период ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется сохранять частый прием пищи.

В последние годы подвергается сомнению необходимость специального питания при ЯБ, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язвы, кроме того, современные фармакотерапевтические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

Медикаментозная терапия. Основными целями фармакотерапии ЯБ являются:

эрадикация Нр;

купирование боли и устранение диспепсических проявлений;

достижение рубцевания язвы;

предупреждение рецидивов и обострений заболевания.

72

Этиологическое лечение ЯБ включает:

а) подавление Нр-инфекции б) устранение нарушений хр. дуоденальной проходимости;

в) прекращение курения и злоупотребления алкоголем; г) устранение факторов, повреждающих слизистую

оболочку желудка и 12-перстной кишки (лекарственные препараты, профессиональные вредности.

Лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, можно подразделить на следующие группы:

I. Средства для эрадикации хеликобактерной инфекции.

II.Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

III.Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и защищающие ее).

IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка

идвенадцатиперстной кишки.

V.Репаранты.

VI. Средства центрального действия, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функций гастродуоденальной зоны.

Эрадикация Нр. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Нр обсуждались на XXIV заседании Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка (XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer), которое состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11-13 cентября 2011 г. Итоговый документ опубликован в журнале Gut (2012), а Положения этого документа являются основным руководством по проблеме Нрв странах Европейского Союза.

Итоговый документ Маастрихтской конференции предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая

73

возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и (в случае сохранения Нр) – второй и третьей линии.

Схемы лечения первой линии рекомендуются в зависимости от наличия в популяции резистентных штаммов к кларитромицину. Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20%.

Врегионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута (ИПП + соль висмута + метронидазол+ тетрациклин).

Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%. Оптимальная длительность лечения – 10 дней.

У пациентов с аллергией на пенициллин, в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена тройная терапия (ИПП + кларитромицин + метронидазол).

Эффективность схем тройной терапии (ИПП + кларитромицин + метронидазол) и (ИПП + кларитромицин + амоксициллин) эквивалентна при отсутствии резистентности к метронидазолу.

Вкачестве терапии первой линии может быть применена «последовательная» схема: ИПП + амоксициллин – 5 дней, затем ИПП+ кларитромицин + метронидазол или тинидазол – 5 дней.

Назначение высокой (увеличение в 2 раза) дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии.

Максимальный эффект был замечен в исследованиях, когда использовались ИПП второго поколения (эзомепразол и рабепразол).

Некоторые про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве дополнительной терапии, способной уменьшить побочные эффекты.

Вкачестве терапии второй линии при отсутствии эффективности схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется

74

назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин). Однако следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину в качестве терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется «последовательная» терапия или квадротерапия без препарата висмута (ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол или тинидазол). В качестве терапии второй линии при отсутствии эффективности квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином.

Дозы лекарственных препаратов, используемые в схемах эрадикации: Амоксициллин – по 1000 мг 2 раза в день; Де-нол (препарат висмута) – 120 мг 4 раза в день; Кларитромицин – по 500 мг 2 раза в день; Левофлоксацин – 500 мг 2 раза в день; Метронидазол – 400/500 мг 2 раза в день (3 раза в день в квадротерапии с препаратом висмута); Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день; Тинидазол – 500 мг 2 раза в день.

Терапия третьей линии. После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, где это возможно.

Контроль проведения терапии: для определения эффективности эрадикации интервал после эрадикационной терапии должен составлять не менее 4-х недель; частота рецидивов спустя 6 месяцев или год после эрадикации в основном связана с реинфекцией.

При неосложненной язве двенадцатиперстной кишки продолжение лечения ИПП не рекомендуется.

При язве желудка и осложненной язве двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение лечения ИПП.

Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна начинаться с момента возможности питания через рот.

Антисекреторные средства. Антисекреторными средствами называются препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН

75

или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин. К антисекреторным средствам относятся М- холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антагонисты гастриновых рецепторов, антациды и адсорбенты.

Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью селективных м-холиноблокаторов – пирензепин (гастроцепин) в суточной дозе 75-100 мг (по 25-50 мг утром за 30 мин. до завтрака и 50 мг перед сном).

Для снижения секреции используют также блокаторы Н2-рецепторы (фамотидин, ранитидин). Эти препараты, блокируя Н2-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Применяют чаще Н2- блаторы третьего поколения – фамоцидин по 20 мг 2 раза в день.

Используют также блокаторы «протонового насоса» – ИПП

– омепразол, применяют 2 раза в день по 20 мг. С данной целью используют и новые препараты этой группы (рабепразол, ланзопразол, пантопразол и эзомепразол).

При лечении антисекреторными препаратами (блокаторами Н2-рецепторов и в меньшей степени омепразолом и гастроцепином) в слизистой оболочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходимы постепенная отмена данных препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с нерастворимыми антацидами (алмагель, фосфалюгель, гелюсил лак), которые принимают только в промежутке между приемом пищи (через 1,5-2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии.

Следует отметить, что в настоящее время базисными антисекреторными препаратами, применяемыми для репарации язвенного дефекта, являются ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, особо важная роль принадлежит ингибиторам протонной помпы. Антациды поддерживают уровень внутрижелудочного рН выше 3,0 в течение 4-6 часов, блокаторы Н2-рецепторов – 10-12 часов, а ингибиторы протонной помпы в течение 18 часов (поэтому они наиболее эффективны при лечении язвенной болезни).

76

В настоящее время ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами.

Антагонисты гастриновых рецепторов. Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка. Проглумид – дериват глютаминовой кислоты. Однако при клинических испытаниях гастриновых рецепторов оказались малоэффективными.

Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию, тормозят обратную диффузию водородных ионов, способствуют адсорбции пепсина. Антациды делятся на три группы:

всасывающиеся (легкорастворимые, короткого, но быстрого действия);

невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);

адсорбирующие.

Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат – и в воде), обладают большой кислотосвязывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5-10 до 30 мин.). Всасывающиеся антациды применяются для купирования боли, изжоги и эти препараты не применяются длительно.

Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия. Целесообразнее применение комбинированных препаратов, содержащих гидроксид магния и гидроксид алюминия, так как в этом случае антацидный эффект наступает быстро (через несколько минут) и сохраняется достаточно долго (до 2-3 часов). К данной группе относятся алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, магнагель, гавискон. Их назначают через 1-11/5 часа после еды и перед сном.

К адсорбирующим антацидам относятся висмута нитрат основной, висмута субсалицилат и смекта. Название этой подгруппы (адсорбирующие антациды) в определенной мере

77

условное, так как действие висмута выходит за пределы только адсорбирующего эффекта, кроме того, невсасывающиеся антациды также обладают в определенной степени адсорбирующими свойствами.

Антациды обладают значительно меньшей антисекреторной активностью, чем препараты I ряда – ингибиторы протонной помпы, и препараты II ряда – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Однако в связи с тем, что антациды могут оказать быстрый болеутоляющий эффект, быстро устранить изжогу, они широко назначаются как вспомогательные лекарственные средства для купирования боли и изжоги обычно на непродолжительный период.

Антациды могут быть назначены в двух случаях:

а) при отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена «рикошета»;

б) в виде комбинированной терапии с базисными антисекреторными средствами, особенно при длительно незаживающей язве.

Гастроцитопротекторы обладают способностью повышать резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока и даже стимулирующим заживление язвы действием. К этим препаратам относятся мизопростол, коллоидные препараты висмута – де-нол, сукралфат, мелатонин (мелаксен). Гастроцитопротекторы (прежде всего де-нол и сукралфат) чаще применяются для лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, при этом у некоторых пациентов монотерапия де-нолом или сукралфатом может вызвать заживление язвы. Кроме того, лечение этими препаратами может быть эффективным при купировании обострения язвы как после проведенной эрадикационной антихеликобактерной терапии, так и при обострении язвы, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Принято считать, что эффективность де-нола и сукралфата при язвенной болезни сопоставима с эффективностью Н2-гистаминоблокаторов. Де-нол включен также в схему квадротерапии для эрадикации хеликобактерной инфекции, так как обладает антибактериальным бактерицидным действием в

78

отношении Hp, проявляющимся местно, в гастродуоденальной зоне.

Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Для нормализации моторно-

эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в комплексном лечении прокинетики (метоклопрамид, домперидон) и спазмолитики (дротаверин, папаверин).

Репаранты – группа лекарственных препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускорить таким образом заживление язвы. К ним относят солкосерил, масло облепихи, гастрофарм, анаболические стероиды.В настоящее время в связи с наличием высокоэффективных антисекреторных (прежде всего, ингибиторов протонной помпы) и антихеликобактерных препаратов значение репарантов резко снизилось, они отошли на задний план и почти не применяются.

Средства центрального действия. Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли кортиковисцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих пациентов обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.

Даларгин – опиоидный гексапептид, обладает обезболивающим эффектом, ингибирует продукцию соляной кислоты, оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка. В последние годы доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты.

При лечении целесообразно ставить вопрос о

дифференцированном назначении лекарственных препаратов

разных групп пациентам с язвенной болезнью. Это объясняется особенностями клинического течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличием или отсутствием связи язвы с хеликобактерной инфекцией, локализацией язвенного

79

дефекта, наличием или отсутствием осложнений, нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, частотой рецидивов.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр. Терапия выбора ЯБ – это эрадикация инфекции Нр, которая позволяет добиться успешного заживления язвы, предотвратить рецидивы заболевания, избежать развития осложнений. «Консенсус Маастрихт-3» подчеркивает, что при неосложненной ЯБ нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии.

Проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии обеспечивает развитие стойкой ремиссии (у 90-95% пациентов), а если лечение начато в ранней стадии заболевания, наступает выздоровление и надобность в поддерживающей терапии отпадает. Однако приблизительно у 5-10% пациентов после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и пациенты нуждаются в профилактической антисекреторной терапии.

Нр и НПВП-гастропатия. Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий и язв желудка, и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП у Нрположительных пациентов выше, чем у Нр-отрицательных. Эрадикация снижает риск развития язв и эрозии у пациентов, получающих НПВП, в связи с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование инфицированности Нр и в случае ее подтверждения – проведение эрадикационной терапии. Однако только эрадикации недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии, поэтому пациентам с высоким риском ее возникновения показано назначение блокаторов протонного насоса.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Нр. ЯБ, не ассоциированная с Нр, встречается редко. При такой форме заболевания эрадикационная антихеликобактерная терапия не проводится, основой же медикаментозной терапии является антисекреторная терапия, при этом наиболее часто используются ингибиторы протонной помпы. Лечение антисекреторными

80