6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

убийцей», т.к. у 75% пациентов острый гепатит С протекает бессимптомно, только с повышением уровня трансаминаз, но у 50% пациентов происходит переход в хронический гепатит С, а у 2040% наблюдается развитие цирроза печени.Для сравнения: острый гепатит В приводит к развитию цирроза печени в 10% случаев. Доказан и канцерогенный эффект вируса гепатита С.

4.Хронический неспецифический вирусный гепатит –

воспалительное заболевание печени, вызванное неспецифическим, неиндентифицированным или неизвестным вирусом, с длительностью течения 6 месяцев и более.

5.Аутоиммунные гепатиты (АИГ). Морфологически – преимущественно перипортальные гепатиты с гипергаммаглобулинемией и выработкой антител к ткани печени. Самые тяжелые по прогнозу. Характерна положительная динамика заболевания под действием глюкокортикостероидов и иммунодепрессивной терапии.

В зависимости от вида антител и клиники выделяют 3 типа

АИГ:

I тип – составляет 90% всех АИГ. Устаревшее название I типа АИГ – люпоидный гепатит, хронический гепатит с внепеченочными проявлениями. Характеризуется появлением антиактиновых антител.

II тип – составляет 4% всех АИГ. Болеют преимущественно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Характерны антитела к тиреоглобулину, островкам Лангерганса. Поэтому II тип АИГ часто сочетается с зобом Хашимото, сахарным диабетом. Этот типАИГбыстрее прогрессирует в цирроз, чем I тип АИГ.

III тип АИГ выделен недавно, составляет 3% АИГ. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30-60 лет. У пациентов выявляются антитела к цитоплазме гепатоцитов.

6. Хронический гепатит, не классифицированный как вирусный или аутоиммунный – воспалительное заболевание печени, вызванное гепатотропным вирусом и/или имеющее аутоиммунное происхождение (при невозможности точного разграничения этих этиологических факторов), с длительностью течения 6 мес. иболее.

151

7.Хронический гепатит неустановленной этиологии –

воспалительное заболевание печени неясной этиологии с длительностью течения 6 мес. и более.

8.Хронический лекарственный гепатит –

воспалительное заболевание печени, вызванное побочным действием лекарств, с длительностью течения 6 мес. и более. Побочное действие может быть обусловлено:

прямымтоксическимдействиемпрепаратовилиихметаболитов;идиосинкразией к препарату.

9.Первичный билиарный цирроз – хронический холестатический гранулематозный деструктивный процесс в междольковых и септальных желчных протоках аутоиммунной этиологии с потенциальным развитием цирроза печени или им сопровождающийся.

10.Первичный склерозирующий холангит – хроническое прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание, поражающее как внепеченочную, так и внутрипеченочную систему желчных протоков, ведущее к вторичному билиарному циррозу печени. Этиология неизвестна.

11.Болезнь Вильсона-Коновалова – хроническое воспалительное заболевание печени, наследуемое по аутосомнорецессивному типу, сопровождающееся нарушением метаболизма меди, ведущее к быстропрогрессирующей печеночной недостаточности, хроническому гепатиту и циррозу печени или ассоциирующеесясэтими осложнениями.

12.Болезнь дефицита а1-антитрипсина печени –

хроническое заболевание, наследуемое по аутосомнорецессивному типу, сопровождающееся снижением содержания

а1-антитрипсина в сыворотке крови, со склонностью к хронизации и переходу в цирроз печени.

Циррозы печени рассматриваются не как самостоятельное заболевание, а как исход гепатитов. С точки зрения морфологов, цирроз – это законченный процесс, конечная стадия воспалительнонекротического и дистрофического процессов в печени. Поэтому введено понятие: «хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени». Например, если цирроз печени развился в результате хронического гепатита С:

152

-хронический гепатит С в стадии обострения, ассоциированный с циррозом печени.

Необходимо обратить внимание на то, что в данной классификации нет алкогольных гепатитов, алкогольных циррозов как самостоятельных нозологических форм. В силу своеобразия действия алкоголя на печень выделили особую самостоятельную нозологическую форму – алкогольная болезнь печени.

Выделяют следующие варианты (они же стадии) алкогольной болезни печени:

-стеатоз;

-алкогольный гепатит;

-цирроз печени;

-гепатоцеллюлярная карцинома.

Причем главную роль в прогрессировании алкогольной болезни печени играет острый алкогольный гепатит, который может протекать на фоне стеатоза, хронического гепатита или цирроза печени. Именно острый алкогольный гепатит определяет тяжесть процесса и прогноз.

Морфологические варианты ХГ коррелируют с его степенью активности.

Компонентыгистологическогоиндексаактивности хроническихгепатитов(Knodell, 1981)

153

В зависимости от гистологического индекса можно выделить 4 степени активности.

Стадии ХГ выделяют на основании выраженности и распространенности фиброза и цирроза.

Определение стадий хронического гепатита

Примечание: стадии фиброза (F) – оценка по системе METAVIR.

Для оценки степени активности ХГ используют также величину уровня АлАТ и клинические данные.

Таким образом, с учетом рекомендаций Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предложений Desmet и соавт., (1995) современная классификация ХГ представляется в следующем виде.

154

Классификация хронического гепатита (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Desmet и соавт., 1995)

Морфология

Морфологически под ХГ (в отличие от цирроза печени) подразумевается сохранение долькового строения печени.

Клиника

Проявления ХГ чрезвычайно разнообразны и зависят от формы ХГ, стадии процесса (обострение или ремиссия) и определяются выраженностью основных клинических синдромов:

-цитолитического;

-гепатодепрессивного;

-мезенхимально-воспалительного;

-астено-вегетативного;

-диспептического;

-холестатического;

-геморрагического;

-синдрома гиперспленизма.

Клиника ХГ с высокой активностью отличается полиморфизмом.

Типичным является такой неопределенный симптом, как астеновегетативный. Для него характерны слабость, утомляемость, угнетенное настроение, нервозность, прогрессирующее похудание. Нередки артралгии и полиневрит.

Диспепсический синдром характеризуется потерей аппетита, тошнотой, которая усиливается после приема пищи и лекарственных препаратов, чувством тяжести и полноты в животе после еды. У небольшой части пациентов преобладает

155

боль в животе, в области печени, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке. Возможны также рвота, понос. Очень часто – лихорадка. Синдром печеночной недостаточности

проявляется в повышенной сонливости, кровоточивости, преходящей желтухе, похудании.

Объективное исследование

Желтуха, похудание, гинекомастия у мужчин, геморрагии на коже ("сосудистые звездочки"), "печеночные ладони", иктеричность склер и желтушность кожи, увеличение печени, ее уплотнение. Спленомегалия.

Системные проявления – узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

ХГ с умеренной степенью активности протекает с менее выраженной симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Диагностические исследования

Лабораторные данные

 Общий анализ крови:

–повышение СОЭ,

–тенденция к лейкопении,

–нередко и к тромбоцитопении,

–редко выявляется анемия (аутоиммунная и пост-геморра- гическая).

 Биохимический анализ крови:

–повышение содержания билирубина в 1,2-2,5 раза по

сравнению с нормой (до 50-80 мкмоль/л).

Повышены индикаторы цитолитического синдрома: увеличена активность АлАТ и АсАТ в 2-10 раз, другие ферменты (гамма-ГТП, глутаматдегидрогеназа, альдолаза) повышены в меньшей степени. При употреблении алкоголя (30-80 г водки) гамма-ГТП, АсАТ увеличены в большей степени, чем АлАТ.

Индикаторы гепатодепрессии: уменьшена активность холинэстеразы, снижено количество альбумина, снижен протромбиновый индекс, патологичны бромсульфалеиновая и антипириновая пробы.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: увеличивается тимоловая проба до 10-20ЕД, уровень гаммаглобулинов до 30-50%.

156

Иммуноглобулины: при ХГ увеличены иммуноглобулины G и в меньшей степени иммуноглобулины М, при алкогольной этиологии увеличены иммуноглобулины А.

Синдром шунтирования печени – Индикаторы: аммиак, фенолы, аминокислоты (триптофан, жирные кислоты и др.); выявляются маркеры вирусных гепатитов фазы репликации.

Ультразвуковое исследование:

Отмечается увеличение печени и селезенки, характерны диффузные изменения по типу акустической неоднородности. Начальные признаки портальной гипертензии.

Радиоизотопное сканирование: Увеличение печени,

неравномерное распределение изотопа диффузного характера.

Лапароскопия: Печень увеличена, пестрая, красного цвета, усиление рисунка кровеносных сосудов, утолщение капсулы. При биопсии: участки дистрофии и некроза, лимфоцитарная инфильтрация портальных зон.

Разные варианты ХГ ХГ с холестатическим синдромом. По клинике отличается

выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще не исчезающая желтуха (желтуха выявляется при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и отчетливо при 120 мкмоль/л). Содержание общего билирубина повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет коньюгированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза: увеличена активность щелочной фосфатазы, гаммаГТП, содержание холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот, 5-нуклеотидазы.

Аутоиммунный гепатит

Развивается чаще у женщин, у молодых (реже в период менопаузы). Высока частота внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты). Очень редко ремиссии, течение непрерывно-рецидивирующее. В крови чаще всего положительны тканевые антитела.

157

Основные диагностические критерии (критерии Мак-Кея):

женский пол;

молодой возраст (репродуктивный период);

наличиеантигенов гистосовместимости(HLA) В8, DR3, DR4;

гиперпротеинемия (> 90 г/л);

гипергаммаглобулинемия;

↑ СОЭ – более 20 мл/ч;

нарушения иммунного статуса;

наличие иных аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, ЯК, синдром Шергена;

гемолитические типичные морфологические синдромы: инфильтрация мононуклеарами, перипортальных областей, регенерация с образованием розеток;

положительный эффект иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды и цитостатики).

Хронический гепатит в стадии ремиссии (интегративная фаза хронических вирусных гепатитов).

Ведущие синдромы – диспепсический, астеновегетативный. Жалоб, как правило, нет. В отдельных случаях могут быть жалобы на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна).

При осмотре: иктеричность склер у 1/5 пациентов, пальмарная эритема, незначительная гепатомегалия (печень уплотненная, с ровной поверхностьюизакругленным краем), спленомегалия.

Диагностика

Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны. Повышение активности аминотрансфераз (в 1,5-2 раза), диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов, повышение величины тимоловой пробы. Небольшая гипербилирубинемия или нормальные показатели общего билирубина. Маркеры вирусных гепатитов (маркеры фазы интеграции).

158

При УЗИ отмечается умеренная гепатомегалия, иногда небольшое увеличение селезенки. Гистологическое исследование биоптатов печени: патологический процесс сосредоточен в портальных трактах.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХГ в первую очередь необходимо проводить с другими диффузными заболеваниями печени.

Гепатозы – это ряд болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции. Наиболее часто встречается стеатоз, который характеризуется длительным накоплением триглицеридов в гепатоцитах. Основная его причина злоупотребление алкоголем, а также сахарный диабет, ожирение, несбалансированное питание (белковая недостаточность), хронические заболевания желудочнокишечного тракта с нарушением всасывания, хронические истощающие заболевания (рак, анемия, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность), бактериальные факторы. Протекает малосимптомно. Печень увеличена, умеренной плотности, край закруглен. Функциональные нарушения печени незначительны. Решающее значение в его диагностике отводится пункционной биопсии печени. Пигментные гепатозы развиваются вследствие генетически детерминированных энзимопатий. Это синдром Жильбера (аутосомно-доминантный характер наследования, увеличение билирубина за счет свободного, без признаков гемолиза); синдром Криглера-Найяра (аутосомно-рецессивный, увеличение билирубина за счет свободного, носит семейный характер); синдром Дубинина-Джонсона (аутосомнодоминантный, билирубин увеличен за счет связанного, увеличивается бромсульфолеиновая); синдром Ротора (аутосомно-доминантный, увеличивается связанный билирубин).

Болезнь Гоше – это наследственная болезнь, характеризующаяся накоплением глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке,

159

печени и костном мозге. Болезнь редкая. Это заболевание относится к группе сфинголипидозов. Характеризуется увеличением печени, селезенки, пигментации кожи. Диагноз ставят на основе биохимического метода – выявление в лейкоцитах фермента глюкоцереброзидазы и пункционной биопсии печени или костного мозга. При этом находят клетки Гоше – крупные клетки с небольшим ядром, расположенным эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной светло-серой цитоплазмы.

Следующую большую группу обменных патологий печени составляют гликогенозы. Это наследственные энзимопатии, возникающие в связи с дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена, и характеризующиеся избыточным его накоплением в различных органах и тканях. Чаще других из них встречается болезнь Гирке (недостаток глюкозо-6-фосфатазы). Окончательный диагноз ставится на основании исследования активности ферментов.

Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с амилоидозом печени. При амилоидозе, наряду с поражением печени, наблюдается поражение и других органов и систем. Амилоидоз – это нарушение белкового обмена, выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых веществ с характерными физико-химическими свойствами. Патология печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями. В плане дифференциальной диагностики имеет преимущество пункционная биопсия печени.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХГ со злокачественной лимфомой. Против лимфомы говорят "сосудистые звездочки", поликлоновая гипериммуноглобулинемия, а при лимфоме – моноклоновая. Иногда даже пункционная биопсия не облегчает дифференциальной диагностики.

При дифференциальнойдиагностике ХГотначальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, в пользу хронического гастрита свидетельствуют "сосудистые звездочки" иданныепункционнойбиопсии.

160