6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Пигментные камни. Встречаются в 10-20%. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.

Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната, и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре (редко в желчных протоках). Консистенция их твердая. Рентгенконтрастные в 60%.

Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают:

-пожилой возраст;

-цирроз печени;

-хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз);

-длительное полное парентеральное питание.

Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются главным образом в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах – значительно реже. Консистенция их мягкая, крошатся. Рентгенонегативные. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции как предрасполагающих состояний. Этот тип камней может быть обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом пигментных камней. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как пронуклеаторный фактор.

Классификация

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни:стадия физико-химических изменений желчи;

111

стадия камненосительства;

калькулезный холецистит (острый или хронический).

В 2002 г. на III съезде гастроэнтерологов России А.А. Ильченко была рекомндована классификация с выделением 4-х стадий.

I стадия – начальная, или предкаменная

А) густая, неоднородная желчь; Б) формирование билиарного сладжа

с наличием микролитов,

с наличием замазкообразной желчи,

сочетание замазкообразной желчи с макролитами.

II стадия – формирования желчных камней

А) по локализации:

в желчном пузыре,

в общем желчном протоке,

в печеночных протоках.

Б) по количеству конкрементов:

одиночные,

множественные. В) по составу:

холестериновые,

пигментные,

смешанные.

Г) по клиническому течению:

латентное течение,

с наличием клинических симптомов,

болевая форма с типичными желчными коликами,

под маской других заболеваний.

III стадия – хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IY стадия – осложнений.

Клиника

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих

112

лет. Ежегодно только у 1-2% из них появляется билиарная боль, при этом риск осложнений остается очень низким. Камни в желчном пузыре обычно обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики (острый калькулезный холецистит), во втором случае – хронический калькулезный холецистит.

Билиарная боль. В настоящее время термину «билиарная боль» отдается предпочтение перед термином «билиарная колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и сладжем. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и в меньшей степени – с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.

Локализация. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка. Иногда возможна атипичная локализация болей – в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию).

Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается боль как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная, или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. У

113

некоторых пациентов на фоне приступа появляется тошнота, рвота явление достаточно редкое. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Начало и продолжительность приступа. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 мин. до 4-5 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.

Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.

Типичность приступа. Во многих случаях билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.

Билиарная боль может сопровождаться повышением температуры тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38°С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита.

Развитие приступа желчной колики провоцируют прием жирной, острой, пряной, копченой пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении.

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется [камень возвращается в желчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего желчного протока и привести к развитию механической желтухи.

При физикальном обследовании обнаруживают вздутие

114

живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых пациентов), болезненность в проекции желчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита (Георгиевского – Мюсси, Грекова – Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи).

Клиническая картина хронического калькулезного холецистита близка к картине хронического бескаменного холецистита: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.

Течение. Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высока и составляет примерно 75% в последующие два года. Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли составляет примерно 1% в год последующего наблюдения. Чаще (примерно 2% в год) это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии.

Осложнения

При желчнокаменной болезни нередко развиваются серьезные осложнения, требующие хирургического лечения. ЖКБ осложняется острым и хроническим холециститом, абсцессом в области ложа желчного пузыря (ЖП), острой перфорацией, раком ЖП, абсцессом печени, синдромом Мириззи (образование воспалительного опухолевого конгломерата в месте перехода общего печеночного протока в общий желчный проток).

Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни – обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока. Это приводит к развитию механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени, билиарному панкреатиту. Кроме того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема желчного пузыря. Может возникнуть непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем.

115

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность = 95%). УЗИ позволяет выявить неоднородность желчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не дает акустической тени. При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу, и таким образом получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30% случаев. Основным методом их выявления рассматривается холангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.

Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) при обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90%.

Около 15% камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Пероральная холецистография используется нечасто, но может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии. Во время рентгенологического исследования (холецисто- и холангиография) при сохраненной функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции.

Компьютерная томография (КТ) дает более обширную информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ. Однако КТ более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора пациентов для проведения

116

литолитической терапии препаратамижелчныхкислот.

В последние годы все шире применяется магнитнорезонансная холангиография (МРХ), как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.

Диагностика «скрытого» литиаза, стадии физико-химических изменений желчи при отрицательных результатах УЗИ основана на данных исследования пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверностисвидетельствуетвпользуприсутствиякамней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента (при наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9-10). Более информативное исследование – определение индекса литогенности. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличиисладжаиликамнейвжелчномпузыре.

При подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита проводят лапароскопию.

Дифференциальный диагноз

Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

117

Лечение

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Лечение складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.

Диетотерапия. При всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Диета «П». Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод на 2-3 дня.

Медикаментозное лечение. Пероральная литолитическая терапия – единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Желчные кислоты снижают уровень холестерина в желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике, способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь. Соли желчных кислот – урсодеоксихолевая (УДХК) кислота и хенодеоксихолевая кислота – применяются перорально. УДХК служит препаратом выбора. Хенодеоксихолевая кислота применяется реже из-за побочных эффектов. Доза УДХК составляет 15 мг/кг в день, однократно на ночь. Побочные эффекты развиваются редко: транзиторная диарея встречается менее чем у 5% пациентов. Динамическое наблюдение проводится каждые 3 месяца с помощью УЗИ. Препарат принимают до полного растворения конкрементов + 3 месяца после для профилактики рецидива камнеобразования. Длительность лечения может составлять 2 года. Растворение камней происходит в среднем в течение 18 месяцев. Риск рецидива составляет 50%.

Этот метод лечения рекомендуется для лечения пациентов при наличии у них противопоказаний для хирургического вмешательства или в случаях их отказа от операции. Эффективность этого метода лечения зависит от правильного отбора пациентов для литолитической терапии.

118

Показания к литолитической терапии:

Рентгенонегативные камни, особенно «плавающие»

Небольшие камни (диаметром до 15 мм, желательно менее 5 мм)

Функционирующий желчный пузырь

Слабо или умеренно выраженные симптомы

Готовность пациента к длительному курсу лечения (до 2 лет и более)

Противопоказания к литолитической терапии:

Пигментные камни

Обызвествленные холестериновые камни

Камни диаметром >1,5 см

Слишком большое количество камней (занимают >50% тени ЖП)

Не удается визуализировать ЖП

Острый или хронический холецистит

Острый или хронический гепатит

Цирроз печени

Частые колики

Беременность

Диарея

Неготовность пациента следовать лечебным рекомендациям

При соблюдении всех критериев эффективность лечения составляет 55%, по некоторым данным – 80-100%. Профилактика рецидивов – повторные УЗИ каждые 6 месяцев. Выявление камней позволяет сразу возобновлять литолитическое лечение желчными кислотами.

Хирургическое лечение ЖКБ. В настоящее время считается,

что при бессимптомных желчных камнях холецистэктомию проводить не следует (за некоторыми исключениями, например, при «фарфоровом» желчном пузыре).

Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности по инициативе многих пациентов

119

хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.

В5% случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга проводят открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической холецистэктомии обречена на неудачу из-за обширных рубцов в области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после предыдущих операций.

Перед принятием решения о плановой холецистэктомии следует исключить наличие камней в холедохе. Исключение холедохолитиаза. Около 5-10% пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо симптомов.

Внастоящее время нет единого мнения об обязательном исследовании общего желчного протока на наличие камней у всех пациентов перед плановой лапароскопической холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с последующим послеоперационным исследованием при необходимости.

Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией:

желтуха;

значительное повышение (более 3 раз) активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз (ACT, АЛТ);

расширение холедоха (по данным УЗИ);

симптомы холангита.

В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.

При открытой холецистэктомии общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.

120