6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

рецидивами, но с менее выраженным болевым синдромом. Наблюдается снижение аппетита, похудение, часто миграция язвы из 12-перстной кишки в желудок.

2 вариант – ЯБ, начавшаяся в пожилом старческом возрасте («поздняя» ЯБ). Характерно преобладание диспепсических явлений, но у 1/3 пациентов протекает как типичная ЯБ. В патогенезе преобладает снижение факторов защиты.

3 вариант – «старческая язва», которую с большим основанием можно рассматривать как симптоматическую. Это своего рода «инфаркт» желудочной стенки, «склеротическая язва».

2.3 ЯБ у женщин зависит от возраста и функций половых желез

1 вариант – в молодом возрасте с нормальной функциональной деятельностью половых желез характерна легкость течения и маловыраженный болевой синдром при типичности картины ЯБ. Обострение ЯБ наступает в большинстве случаев в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией (в 80% случаев). Обострение заболевания в 1/3 случаев ведет к прерыванию беременности.

2 вариант – в климактерическом периоде ЯБ протекает тяжело: периоды обострений удлинены, лечение дает незначительный эффект.

3 вариант – тяжелое течение наблюдается у женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

3. Отмечается ряд особенностей течения ЯБ в военное время

3.1В военное время болевой синдром утрачивает свою периодичность, боли носят постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому лечению. Сроки заживления удлиняются вдвое. Учащаются случаи кровотечений, перфораций. Это характерно для ЯБ, возникшей в военное время.

3.2Лица, страдающие ЯБ в предвоенный период, попадая

втрудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, действовал Павловский закон

61

запредельного торможения, описано на примере ВОВ.

Течение. Для ЯБ характерно чередование обострений и ремиссий, сезонность (обострение чаще весной и осенью, и редко зимой и летом).

Вфазу обострения имеется язва с активными изменениями слизистой (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической картины.

Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием обострения, свежими постъязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (обычно антральный гастрит, бульбит). То есть, это состояние неполной ремиссии.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических, эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой) проявлений обострения болезни и колонизации НР слизистой оболочки.

При легкой форме болезни – обострения не чаще одного раза в год, малосимптомные.

При средней тяжести – 2 раза в год, болевой синдром купируется медикаментами.

Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, с присоединением осложнений, вовлечением в процесс других органов.

Всреднем заживление язвы желудка до «красного» рубца происходит за 5-6 недель, 12-перстной кишки – за 3-4 недели. Формирование «белого» рубца заканчивается за 2-3 месяца. Острые язвы могут заживать за 7-14 дней.

Осложнения

Все осложнения ЯБ можно разделить на 2 группы:

1)осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни пациента (кровотечение, перфорация);

2)осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты, вовлечение в процесс других органов – реактивный панкреатит и др.).

62

1.1. Кровотечение – это наиболее частое осложнение ЯБ (15-20% пациентов с ЯБ), с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Чаще кровоточат язвы задней стенки желудка, симптоматические, постбульбарные. Обычно диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения.

Кровотечение проявляется:

–Кровавой рвотой (гематомезис). При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Контакт крови с HCL меняет цвет до кофейного в связи с образованием солянокислого гематина.

–Дегтеобразным стулом (мелена). Стул кашицеобразный, липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при потере больше 200 мл крови. А псевдомеленовый стул (после приема препаратов железа, висмута, черники и т.д.) имеет нормальную консистенцию и форму.

–Симптомами острой кровопотери, которые зависят от скорости и объема кровотечения. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД.

Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена. Кровотечения, не превышающие 500 мл, обычно не вызывают ярких симптомов. А при массивных кровотечениях, когда теряется больше 1500 мл крови (или 25% ОЦК), развивается коллапс, а при продолжении кровотечения – гиповолемический шок.

1.2Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ. Это осложнение встречается у 5-20% пациентов, чаще у мужчин (в 10-20 раз). У 25% пациентов может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, в двенадцатиперстной кишке. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное

63

состояние). Наиболее характерными симптомами перфорации являются: резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния пациента с последующим развитием картины разлитого перитонита. Через 6-8 часов от начала развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния пациента (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофильный). В первые часы возможны стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.

У стариков перфорация протекает без выраженного болевого синдрома.

2.1 Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Так, язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку. Язва желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления – субфебрильная t , лейкоцитоз, повышается СОЭ.

2.2. В 6-15% случаев ЯБ осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике, луковице и реже – при постбульбарных язвах. Различают органический стеноз, обусловленный постъязвенными

64

рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических явлений.

Органический стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При функциональном сужении клиническая картина стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшения отека.

Клиническая картина органического стеноза зависит от степени его выраженности.

Вкомпенсированную стадию общее состояние пациента не нарушается, хотя наблюдаются чувство тяжести после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.

Всубкомпенсированную стадию преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания после приема небольшого количества пищи, отрыжка тухлым (с запахом сероводорода), обильная рвота, приносящая облегчение. В рвотных масса пища, съеденная накануне.

Вдекомпенсированную стадию возникает учащение рвоты, обезвоживание пациента, кожа становится сухой, дряблой, резкое похудание, поздний «шум плеска», общее состояние становится тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной области.

2.3. Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся. Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 2- 10% случаев. Однако в настоящее время более распространена точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома – это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную, и даже при контрольных

65

фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим исследованием.

2.4. Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С- реактивный белок и другие показатели воспаления.

Диагностика

Лабораторные исследования имеют лишь относительное,

ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.

Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Почти у половины пациентов с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение базального кислотного выброса (basal acid output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal acid output, МАО) – ВАО/ МАО>0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключения синдрома ЗоллингераЭлисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при дуоденальной язве. У пациентов с язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих пациентов требует проведения дополнительных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка

66

(ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25% случаев).

Распространенным методом диагностики ЯБ является

R-логическое исследование. Однако в 15-30% случаев язва

R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком ЯБ является «ниша». К косвенным признакам ЯБ относятся:

«депо» контрастного вещества;

воспалительный вал;

конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;

проявления гиперсекреции;

локальная болезненность при пальпации во время исследования;

спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;

задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его

приема;

признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Инструментальные методы исследования. Самым

надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод (ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95%) значительно выше рентгенологической (60-75%). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

Эндоскопический метод (ФГДС) позволяет: а) подтвердить диагноз заболевания;

б) уточнить характер изъязвления с помощью биопсии; в) проследить за темпами заживления язвы;

г) выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких случаях вынести только при динамическом наблюдении.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей функции желудка (рН метрия).

Диагностика Нelicobacterpylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно

67

выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме пациента. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1.Бактериологический – посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.

2.Морфологический:

-гистологический – окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, ВартинуСтарри, Генте, толуидиновым синим;

-цитологический – окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

3. Уреазный – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4. Дыхательный – определение в выдыхаемом пациентом воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке пациента меченой мочевины под действием уреазы бактерии Hp.

5. Иммуноферментный метод определения антител к Нр.

6. Определение Нр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.

Гистологический метод является "золотым" стандартом диагностики Нp. Оценка проводится по следующим критериям:

О – бактерии в препарате отсутствуют; 1 – слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле

зрения); 2 – умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в

поле зрения); 3 – выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в

поле зрения).

Бактериоскопия мазка-отпечатка является высокочувствительным методом диагностики Нp, который значительно сокращает время исследования (до 15-20 мин. вместо 5-7 дней при гистологическом исследовании). К недостатку метода можно отнести невозможность определять степень обсеменения.

Наиболее перспективным для определения жизнедеятельности Нр считается дыхательный тест, поскольку он

68

неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бактерии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной эрадикации. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение. Поэтому для определения жизнедеятельности Нр чаще используется уреазный тест.

• Если пациенту проводится гастродуоденоскопия, в этих целях может применяться быстрый уреазный тест. Для оценки степени эрадикации Нр необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела.

Для практических целей наиболее удобен метод бактериоскопии для быстрой диагностики Нр-инфекции и уреазный тест для оценки эффективности проведенной эрадикации.

Определение тех или иных штаммов Нр (например CagA) не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения пациентов.

Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение Нр (как вегетативной, так и кокковой форм в желудке и двенадцатиперстной кишке).

Рекомендации «Консенсуса Маастрихт-4», касающиеся современных подходов к диагностике инфекции Нр:

Рекомендуется первичную диагностику инфекции Нр и контроль эрадикации проводить неинвазивными методами:

o Дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С; o Тест на основе ИФА определения концентрации

антигена H.pylori в кале.

Контрольное исследование должно проводиться не ранее 4-х недель после окончания приема лекарственных препаратов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

69

1.1 Стрессовые:

- после обширных операций, тяжелых ранений и множественных травм, при распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.

1.2 Эндокринные:

- синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко - Кушинга.

1.3 Лекарственные:

-препараты с вероятным ульцерогенным действием, включая НПВП-гастропатии: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.

1.4Язвы, возникшиенафоне заболеваний внутреннихорганов:

-панкреатогенные;

-гепатогенные;

-при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения.

1.5 Язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме.

1.6 Симптоматические гастродуоденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.

2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).

3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»).

4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных путей

иподжелудочной железы.

5.Болезнь Крона с поражением гастродуоденальной зоны.

6.Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.

7.Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»).

70