6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

9. Редкие этиологические факторы ЯБ:

Химикаты.

Гастринома, синдром Золлингер-Эллисона.

Мастоцитоз.

Гиперпаратиреоз.

Некоторые инфекции (вирус простого герпеса типа I).

Патогенез

Патогенез ЯБ сложен и неоднороден. Не касаясь предложенных в разное время теорий патогенеза ЯБ, необходимо остановиться на наиболее известной и признаваемой в настоящее время теории, согласно которой развитие ЯБ обусловлено нарушением равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Эта теория нашла свое отражение в знаменитых «весах H. Shay» (1961 г.), где на одной чаше весов находятся «агрессивные» факторы, способствующие язвообразованию, а на другой – «защитные» факторы, препятствующие этому процессу. За прошедшие годы конкретные механизмы «агрессии» и «защиты» претерпели существенные изменения, но сама концепция осталась неизмененной.

К факторам «агрессии» в настоящее время относят:

Высокий уровень соляной кислоты и пепсина, что может быть связано с увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающими нервами и гастрином. Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого в нормальных (обычных) концентрациях.

Желудочно-дуоденальную дискинезию. При задержке содержимого в желудке вследствие пилороспазма создаются условия для образования гастральных язв. При интенсивном поступлении кислого содержимого в 12-перстную кишку («кислотный» удар) образуются язвы 12-перстной кишки. Возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики дуоденум и «зияния» привратника с нарушением барьерной функции желудка, что способствует

51

образованию медиогастральных язв.

В качестве факторов «агрессии» обсуждается также роль активации процессов свободнорадикального окисления липидов

(ПОЛ).

На другой чаше «весов» помечены факторы «защиты»:

Слизистые оболочки образуют 2 «линии защиты».

o Первой из них является слизисто-бикарбонатный барьер, который состоит из видимой (нерастворимой) слизи, имеющей гельную структуру и состоящей из белково-углеводных комплексов. Под слоем слизи располагается слой бикарбонатов, образуя единый барьер. В просвете 12-перстной кишки кислое содержимое желудка ощелачивается также бикарбонатами сока поджелудочной железы.

o Вторую «линию защиты» составляет однослойный поверхностный эпителий.

Важнейшим фактором «защиты» следует считать должный кровоток. При ЯБ в сосудах наблюдаются интраваскулярные, васкулярные, периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушением свертывающей и противосвертывающей системы крови.

В обеспечении процессов обновления слизистого бикарбонатного барьера крови и регенерации принимают участие

ипростагландины.

Иммунная защита. У пациентов с ЯБ отмечены разнообразные отклонения в уровне Т- и В-лимфоцитов (уменьшаются Т-лимфоциты и увеличиваются В-лимфоциты).

Равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается нейроэндокринной регуляцией. В

нейроэндокринную систему, регулирующую деятельность органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы:

симпатоадреналовая система;

система гипоталамус – гипофиз – периферические эндокринные железы.

Гастроинтестинальные гормоны.

Таким образом, нарушение равновесия в пользу преобладания факторов «агрессии» ведет к образованию язвы.

52

При этом в генезе дуоденальных язв и язв пилорического отдела желудка имеет большее значение усиление агрессивных факторов, а в генезе медиогастральных язв – ослабление факторов защиты.

В последние годы выяснена роль инфекции Hp в патогенезе ЯБ. Hp может усиливать факторы агрессии и ослабевать факторы защиты слизистой.

Прежде всего, Hp приводит к существенному уменьшению факторов защиты. Попадая в организм, Hp расселяется преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления (нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки), а также мононуклеарной инфильтрации. При адгезии Hp к эпителиальным клеткам последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов, в первую очередь ИЛ-8. В очаг воспаления мигрируют лейкоциты и макрофаги, секретирующие ФНО-a и y-интерферон, что привлекает очередные клетки, участвующие в воспалении. Метаболиты активных форм кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, также повреждают слизистую оболочку. Заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию.

Hp тесно связан с факторами агрессии при ЯБ. К настоящему времени изучены многочисленные факторы вирулентности Hp. Основные среди них – жгутики, продукция ряда энзимов (уреазы, супероксиддисмутазы) и молекул клеточной адгезии. Кроме этих факторов, свойственных всем штаммам Hp, ряд факторов вирулентности продуцируется лишь некоторыми из них. К ним относятся, в частности, вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксинассоциированный антиген CagA. Пациенты, инфицированные цитотоксичными штаммами и/или имеющие анти-CagA сывороточные антитела, более подвержены риску развития активного хронического гастрита с последующей атрофией, изъязвлениями и малигнизацией. В то же время, штаммы Hp, продуцирующие VacА-цитотоксин, выделяются чаще у пациентов с язвенной болезнью, чем у пациентов с

53

хроническим гастритом. Следовательно, цитотоксические штаммы Hp более ульцерогенны, чем нецитотоксические. Предполагают, что Hp непосредственно, а также опосредованно через цитокины воспалительного инфильтрата приводят к дисгармонии взаимоотношений G-клеток (продуцирующих гастрин) и D-клеток (продуцирующих соматостатин и играющих роль в функционировании париетальных клеток). Гипергастринемия сопровождается увеличением числа париетальных клеток и повышением продукции соляной кислоты. Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желудка, при котором происходит ранний сброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к «закислению» содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, Hp являются главной причиной, поддерживающей обострение в гастродуоденальной области. Однако, благодаря особенностям строения и функционирования слизистой оболочки желудка, часть людей генетически невосприимчивы к Hp. У этой категории людей Hp, попадая в организм, не способны к адгезии (прилипанию) на эпителий и поэтому не повреждают его.

ВыделяютдляпониманияпатогенезаЯБстадии(фазы) язвы:

1.Продолжительность начальной стадии составляет 48-72 часа. Происходит прорыв защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, обуславливающих распространение язвенного дефекта

вглубину и ширину.

2.Стадия быстрой регенерации (или раннего заживления).

Продолжительность ее около 2 недель. Возникает вновь равновесие между факторами агрессии и защиты. Эта стадия характеризуется повреждением сосудов, наличием большого количества некротических масс, выраженным отеком слизистой оболочки с лимфо- и капилляростазом. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а также факторы роста (эпидермальный, трансформирующие и др.); происходит образование различных антител, очищение язвы от продуктов распада; идут интенсивные процессы

54

коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие значительных энергозатрат. Через 12 ч от начала формирования язвы определяется интенсивный синтез ДНК.

3.Стадия медленной регенерации (или позднее заживление). Продолжительность данной стадии составляет 3-4 недели. Продолжается действие факторов роста, иммунных механизмов, которые берут на себя основную роль защиты, более интенсивно функционируют ферментно-гормональные факторы. Все эти механизмы приводят к завершению эпителизации язвы, реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и их созреванию.

4.Восстановление функциональной активности слизистой оболочки. Эта стадия может завершиться полным восстановлением функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная ремиссия) или не завершиться; в последнем случае ремиссия будет короткой, заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном действуют гормонально-ферментные факторы.

Морфология

Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения

– язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастрит, гастродуоденит, нередко – рефлюкс-эзофагит, а в фазу ремиссии – постъязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический процесс.

Классификация

Подразделяют ЯБ по форме, локализации, течению.

По этиологии

Ассоциированная с Нelicobacterpylori

Не ассоциированная с Нelicobacterpylori

По локализации

Язвы желудка:

▪кардиального и субкардиального отделов

▪тела

▪антрального отдела

▪пилорического канала

Язвы двенадцатиперстной кишки:

▪луковицы

▪залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

55

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв

Одиночные

Множественные

По размеру (диаметру) язв

Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,5-1 см Большие, диаметр 1,1-2,9 см

Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

Типичные Атипичные:

▪с атипичным болевым синдромом

▪безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

▪бессимптомные

По уровню желудочной секреции

Сповышенной секрецией

Снормальной секрецией

Спониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение:

▪с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

▪с ежегодными обострениями

▪с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение Ремиссия:

▪клиническая

▪анатомическая:

-эпителизация

-рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца)

▪функциональная

По наличию осложнений

Кровотечение

Пенетрация

Перфорация

Стенозирование

Малигнизация

Клиника

Распознавание ЯБ начинается с изучения клинической картины заболевания.

Ведущим симптомом в фазу обострения является боль. Ее отличительными особенностями следует считать:

56

периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии);

ритмичность (связь боли с приемом пищи);

сезонность (обострение болей весной и осенью);

исчезновение болей после приема пищи, медикаментов (антацидов, холинолитиков).

По времени появления болей они делятся на ранние,

промежуток времени (через 6-7 часов), т.е. натощак, и исчезающие после приема пищи. Близки к «голодным» ночные боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя, ночная и голодная – для дуоденальных язв.

«Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25% пациентов. Возможны разные варианты болевого синдрома:

появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой;

отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями;

постоянные, приступообразные или эпизодические боли. К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи

безболевого течения с преобладанием в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.

Кроме болевого синдрома, клиническая картина ЯБ проявляется различными диспепсическими явлениями:

Изжога встречается у 30-80% пациентов. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при

57

дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

У большинства пациентов с ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

Изредка пациенты худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

При физикальном исследовании определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя – локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Типичное проявление ЯБ встречается при пилородуоденальной локализации язвы и реже – при язве медиогастральной зоны.

Выделяют клинические формы язвенной болезни:

1. Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

1.1Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка

составляют приблизительно 3% от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. Боль локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает сразу или через 15-20 минут после еды, длится 1,5-2 часа, иногда иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей, т.к. у пациентов часто имеет место недостаточность кардиального жома и желудочно-пищеводный рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у пациентов с другой локализацией язв.

1.2Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка

встречаются приблизительно в 14%. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1-1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная

58

продукция в норме или несколько снижена.

1.3Язвы большой кривизны и задней стенки желудка

составляют 2%, чаще у мужчин 40-70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первичноязвенной формы рака.

1.4Язвы антрального отдела встречаются у 3%, и в 75%

случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром – боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность обострений. При локализации на большой кривизне или задней стенке чаще озлокачествляются.

1.5Язвы пилорического канала составляют 5%.

Локализуются чаще по малой кривизне (60%). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие пациенты резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

1.6Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние «голодные» боли.

1.7Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже

–7%, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15-20 минут. Иррадиация

боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 пациентов возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже – прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

1.8Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки

наблюдаютсяу12% пациентов. Выделяют3 вариантасочетанныхязв:

59

1 вариант – наиболее частый, у 75% пациентов – это развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром. Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при изолированной локализации.

2 вариант – первоначально язва в желудке, затем в 12перстной кишке. Встречается в 14% случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений. Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже одновременно.

3 вариант – одновременное развитие язв желудка и 12перстной кишки – 11% всех случаев, чаще в молодом возрасте. Язва локализуется в антральном или пилорическом отделах. Обычно одновременное обострение язв. Тяжелое течение. Часто желудочно-кишечное кровотечение, у 1/3 пациентов формируется рубцово-язвенный стеноз.

2. Клинические проявления ЯБ в зависимости от возраста и пола

2.1 Язвенная болезнь у подростков протекает в виде

2 форм: латентной и болевой.

Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Иногда единственным синдромом болезни служит изжога, а также типичны рвота, саливация, повышенная возбудимость. На фоне хорошего самочувствия (длительность которого от 3 до 7 лет) возникает внезапно кровотечение (у 17% пациентов). В период обострения повышена кислотная продукция, в период ремиссии – нормальная.

Болевая форма с самого начала возникновения обнаруживает закономерности ЯБ. У подростков выявляется снижение минералокортикоидной функции надпочечников.

2.2 ЯБ у пациентов пожилого и старческого возраста

наблюдается в 3 вариантах:

1 вариант – длительно протекающая ЯБ. Возникает в молодом и среднем возрасте. Напоминает таковую у молодых, но отличается более тяжелым течением, с более частыми

60