6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

При хроническом холецистите можно определить следующие симптомы, которые Я.С. Циммерман подразделяет на 3 группы:

1-я группа – симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс сегментарных нервов (сегментарные рефлекторные симптомы):

1)симптом Маккензи – болезненность при надавливании в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота (точка Маккензи);

2)симптом Алиева – болезненность при надавливании в точке Маккензи, распространяющаяся вглубь по направлению к желчному пузырю (антидромное распространение боли);

3)симптом Боаса – болезненность в области окончания XI-XII ребер справа.

Наличие симптомов первой группы свидетельствует об обострении холецистита и, как правило, совпадает с соответствующей субъективной симптоматикой.

2-я группа – симптомы, выявляемые при непосредственной или опосредованной пальпации желчного пузыря:

1)симптом Кера – болезненность при глубокой пальпации

впроекции желчного пузыря на вдохе;

2)симптом Мерфи – при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе пациент прерывает вдох;

3)симптом Гаусмана-Василенко-Лепене – болезненность при поколачивании под реберной дугой в проекции желчного пузыря при выпяченном положении живота на вдохе;

4)симптом Ортнера-Грекова – болезненность в проекции желчного пузыря – при поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа.

Симптомы 2-й группы положительны при обострении холецистита и наличии симптомов 1-й группы. Однако проверка их в этом случае считается неэтичной, т.к. непременно вызовет болевое ощущение. Диагностическая значимость симптомов второй группы велика при наличии хронического холецистита в анамнезе и отсутствии симптомов обострения в момент осмотра. Дело в том, что симптомы 2-й группы бывают положительными и

встадию ремиссии холецистита.

3-я группа - симптомы, связанные с вовлечением в

131

патологический процесс вегетативной нервной системы справа (так называемый правосторонний реактивный вегетативный синдром):

1)симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) –

болезненность при надавливании между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы справа;

2)орбитальная точка Бергмана – болезненность в точке выхода одной из веточек тройничного нерва справа в углублении глазничной орбиты;

3)затылочная точка Йонаша – точка пересечения паравертебральной линии справа с перпендикуляром к ней, проведенным от угла правой нижней челюсти;

4)грудная точка Харитонова – расположена на 2 см вправо от остистого отростка IV грудного позвонка.

Наличие симптомов 3-й группы свидетельствует о давности процесса, т.к. для развития дисфункции вегетативной нервной системы при холецистите необходим достаточно длительный период от начала заболевания.

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение эозинофилов.

Биохимический анализ крови позволяет выявить нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина, триглицеридов. При обострении – повышение острофазовых

показателей (содержание a2-глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот, серомукоида). Могут выявляться признаки холестаза, характерные для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем) – повышение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ, ГГТП. При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышается содержание ACT, АЛТ, при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышается уровень амилазы.

Овыраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по результатам исследования желчи,

полученной при дуоденальном зондировании. Порция В

(пузырная желчь) при воспалении мутная, с хлопьями и слизью,

132

микроскопически – много лейкоцитов, десквамированного эпителия. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50-60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может указывать на снижение стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенность к холестазу и последующему холелитиазу. Наличие большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию.

Ранее широко использовался метод этапного хроматического зондирования – для отличия пузырной порции желчи от других порций предварительно за 12 часов до зондирования вводится метиленовый синий в желатиновой капсуле. Пузырная порция окрашивается в синий цвет, что позволяет оценить скорость выделения иколичество пузырной желчи.

По скорости поступления порций А, В, С можно судить о гиперили гипокинезии. Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию

(проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре.

Бактериологическое исследование желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. При исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у 50% пациентов.

133

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы исследования с рентгеноконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.) позволяют найти конкременты, неровность контуров желчного пузыря, перегибы, расширения, а также неравномерность, извитость, перегибы, расширения пузырного протока. Данные исследования можно проводить с пробным желчегонным завтраком.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря при

пероральной холецистографии бывает при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря камнями; при ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. Точность пероральной холецистографии не превышает 70%. Отсутствие тени желчного пузыря иногда не связано с его патологией, а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной перистальтике), иначе говоря, «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.

В случае «отключенного» желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. При заполнении полости желчного пузыря камнями, закупорке пузырного протока, наличии сморщенного атрофического желчного пузыря тень его может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки. Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков может быть при нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в других случаях.

Для более детального изучения желчного пузыря и желчных протоков используется радиорентгенохромодиагностический метод (одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография). Данные исследования позволяют судить об изменениях формы, величины, положения и структуры тени желчного пузыря.

Другие рентгенологические методы (чрескожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени,

134

лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводят во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние большого дуоденального сосочка. С помощью этого метода проводится и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря является ведущим методом в выявлении патологии ЖП и осуществляется параллельно с УЗИ печени и поджелудочной железы. Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки:

уплотнение и утолщение (более 3 мм) стенки желчного

пузыря;

неравномерность и деформация контура пузыря;

снижение или отсутствие движения пузыря при дыхании;

негомогенность содержимого;

«желчный» осадок в пузыре;

положительный ультразвуковой симптом Мерфи (резкая болезненность при надавливании датчиком прибора в область проекции желчного пузыря).

С помощью УЗИ также выявляют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы. УЗИ позволяет определить степень нарушения сократительной способности желчного пузыря с помощью пробного холецистокинетического завтрака или внутривенного введения холецистокинина. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря, однако более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора пациентов для проведения литолитической терапии препаратамижелчных кислот.

135

При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования, производится лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию.

Дифференциальный диагноз

Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дифференциальную диагностику проводят также с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом и другими заболеваниями со сходной клинической картиной. Уточнению диагноза помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лечение

ХБХ определяется фазой течения процесса – обострение или ремиссия. При обострении необходимо госпитализировать пациента в стационар, при ремиссии лечение проводится амбулаторно.

Диетотерапия. Цель ее – способствовать предупреждению застоя желчи и уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре. Показана диета «П» с низким содержанием жиров, особенно термически обработанных, рафинированных углеводов, и с повышенным потреблением растительной пищи, зелени, рыбы. Целесообразно «дробное» питание с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание без увеличения калоража), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Последний прием пищи рекомендуется за 1,5-2 часа до отхода ко сну, что препятствует раздражающему воздействию желудочного сока, желчных кислот, панкреатических ферментов.

Медикаментозное лечение. Содержание терапии определяется фазой течения заболевания, выраженностью клинических проявлений, характером нарушении моторной

136

функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Как правило, проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, спазмолитическими или желчегонными препаратами.

Антибактериальные средства. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Так как определение чувствительности высеваемой из желчи микрофлоры к антибиотикам, как правило, невыполнимо, используется эмпирическая терапия. Выбор эмпирической терапии основан на предположении полимикробной этиологии, главный антибактериальный удар должен быть широкого спектра и охватывать семейство энтеробактерий и анаэробов, используются препараты, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации.

По степени проникновения в желчь антибактериальные средства можно разделить на три группы:

1.Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, эрициклин, линкомицин.

2.Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: бензил-пенициллин, тетрациклины, метациклин, олететрин.

3.Слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.

Из пенициллинов с расширенным спектром действия ампициллин создает достаточные концентрации в желчи, но поскольку многие штаммы кишечной палочки продуцируют пенициллиназу, его использование в качестве монотерапии недопустимо, целесообразно использовать комбинацию ампициллина с сульбактамом. Уреидопенициллины имеют более широкий спектр действия, особенно в сочетании с ингибиторами в-лактамаз, их концентрация в желчи в 10 раз выше, чем в крови.

137

Современная кишечная микрофлора практически не чувствительна к аминогликозидам I поколения, но амикацин и нетилциллин оказывают бактерицидное действие награмотрицательные энтеробактерии, хотя они неэффективны в отношении анаэробов. Аминогликозиды синергично действуют с бета-лактамами, карбапенемами, фторхинолонами, их можно комбинировать с метронидазолом и другими антианаэробными препаратами.

Цефалоспорины – бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, быстро накапливаются в очагах воспаления. Цефоперазон и цефтриаксон преимущественно экскретируются с желчью.

Фторхинолоны активны в отношении многих штаммов бактерий, устойчивых к другим классам химиотерапевтических средств. В большинстве случаев они эффективны при монотерапии. Хорошо сочетаются практически со всеми группами антибиотиков, являются препаратами выбора при лечении тяжелых холециститов, вызванных микрофлорой, устойчивой к большинству препаратов.

Метронидазол эффективен только в отношении анаэробной флоры и не действует на семейство энтеробактерий.

Практически все возбудители холецистита чувствительны к карбопенемам (аэробные и анаэробные). Наряду с фторхинолонами, эта группа относится к антибиотикам резерва при лечении хронического холецистита.

Левомицетин не используется из-за выраженного гепато- и нефротоксического действия, а также из-за слабого проникновения в желчь. Тетрациклины не рекомендуются из-за бактериостатического механизма действия, гепатотоксичности и высокой устойчивости к ним «современной» микрофлоры.

Подходы к эмпирической антибактериальной терапии:

а) при нетяжелом состоянии пациента ипользуется монотерапия:

ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г 4 раза в сутки, o амоксициллин/клавуланат;

цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим,

138

цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) – например, цефтриаксон 1-2 г в сутки;

цефоперазон/сульбакгам;

б) при тяжелом течении рекомендуется комбинированная терапия:

амикацин в/в + ампициллин 4 г/сут в/м + метронидазол

1,5 в/в;

цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1 г/сут;

цефтриаксон + амикацин + метронидазол (дозы аналогичны);

цефепим + метронидазол 1,5 г в сутки внутривенно;

цефепим + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно;

в) антибиотики резерва:

карбапенемы (имипенем-циластатин по 4 г/суг в/в или мерепенем по 3 г/сут) как эмпирическая терапия у пациентов в критическом состоянии, при выделении штаммов энтеробактерий, продуцирующих расширенный спектр беталактамаз, при выделении синегнойной палочки.

фторхинолоны (цинрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в/в, офлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол, при выделении штаммов, резистентных к большинству других антибиотиков или при их непереносимости.

При эффективной терапии состояние улучшается через 6-12 часов, на 2-3 день отмечается снижение лейкоцитоза. Курс антибактериальной терапии – 7-14 дней. В случае клинической результативности смена антибиотиков нецелесообразна. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3 - раза в день перед едой. Никодин обладает также и антибактериальным действием.

Антипаразитарная терапия. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе назначают метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день.

139

При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе – эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом. При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе – мебендазол, пирантел.

Спазмолитики. Для купирования болевого синдрома используются различные спазмолитики, которые устраняют спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. Широкое распространение получили антихолинергические средства, но их клиническая эффективность сравнительно низка и существенным недостатком являются всем знакомые побочные эффекты. Часто используют преимущественно миотропные спазмолитики: дротаверин (2 мл внутримышечно или внутрь по 0,04 г 2-3 раза в сутки). В случае редких болевых приступов эти препараты применяют эпизодически. При длительных болях рекомендуется прием препаратов в течение 2-4 недель. Одним из недостатков дротаверина является генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, а при длительном их применении может развиться гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

Вряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который сочетает спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Преимущество гимекромона перед другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, сердечно-сосудистой системы и кишечника. Применяют по 200400 мг 3 раза в день за полчаса до еды.

Впоследние годы широкое применение получил миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин), который селективно действует на сфинктер Одди и не вызывает последующей его гипотонии. Применяют по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды.

Противовоспалительные средства назначаются при выраженных признаках воспалительного процесса (повышение температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.) в течение 7-10 дней. Противовоспалительные препараты назначаются, в том числе и как анальгезирующие средства – диклофенак по 25-50 мг 2-3 раза в сутки после еды.

140