4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на правах рукописи

КУЗНЕЦОВ ВАДИМ ПЕТРОВИЧ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ,

ОСЛОЖНЕННОЙ НАРУШЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14.01.01 – «Акушерство и гинекология»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Цахилова

Москва 2015 г.

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза АОС – антиоксидантная система АТФ – аденозинтрифосфат

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АЭИ – антиэндотоксиновый иммунитет БИА – биоэлектрический импедансный анализ ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВнеКЖ – объем внеклеточной жидкости ВнуКЖ – объем внутриклеточной жидкости ВЛОК – внутрисосудистое облучение крови ВСА – внутренняя сонная артерия

ВСММ – вещества средней молекулярной массы ГГТ – гамма-глутамилтранспептидаза ГЭК – гидроксиэтилкрахмал

ДАД – диастолическое артериальное давление ДК – диеновые конъюгаты ДО – дыхательный объем

ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗРП – задержка роста плода ИЖ – интерстициальная жидкость ИИ – индекс интоксикации

ИДИ – интегральная двухчастотная импедансометрия ИК – иммунные комплексы ИР – индекс резистентности

ИРИ – имуннорегуляторный индекс ИРГТ – интегральная реография тела ИТ – инфузионная терапия ИФА – иммунноферментный анализ

КДИ –коэффициент дыхательных изменений КДО – кетодезоксиоктонат КР – коэффициент резерва

КСДК – конечная скорость диастолического кровотока КСК – кривая скоростей кровотока КТГ – кардиотография

ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛПС – липополисахарид

МВЛ – максимальная вентиляция легких МДА – малоновый диальдегид

6

МОК – минимальный объем крови МСМ – молекулы средней массы

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока НЖО – нарушение жирового обмена НЦД – нейроциркуляторная дистония

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОВО – общая вода организма (общий объем воды)

ОЦП – объем циркулирующей плазмы ОЦК – объем циркулирующей крови ПА – плазмоферез ПИ – пульсационный индекс

ПН – плацентарная недостаточность ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПТИ – протромбиновый индекс ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЭ – преэклампсия РИД – радиальная иммуннодиффузия

РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина САД – систолическое (среднее) артериальное давление СДО – систолодиастолическое отношение СВ – сердечный выброс СИ – сердечный индекс

СОД – супероксиддисмутаза СПОН – синдром полиорганной недостаточности

СЭИ – синдром эндогенной интоксикации ССВО – синдром системного воспалительного ответа УИ – удельный индекс УОК – ударный объем крови

УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ТБК – тиобарбитуровая кислота

ФНО (ТNFα) – фактор некроза опухоли α ФПН – фетоплацентарная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление

ЦИК – циркулирующие иммнунные комплексы ЦМГ – центральная маточная гемодинамика ЩФ – щелочная фосфатаза ЧСС – частота сердечных сокращений ЧД – частота дыхания ЭИ – эндогенная интоксикация ЭТ – эндотоксин

ЭС – энтеросорбенты, энтеросорбция ЭТС – эндогенные токсические субстанции

HLA-D4, HLA-D7, HLA-D17 – гены изоантигенов гистосовместимости

7

ВВЕДЕНИЕ

Преэклампсия (ПЭ), или гестоз, является тяжелым осложнением беременности, в значительной мере повышающим младенческую,

материнскую заболеваемость и смертность [78, 103, 104, 109, 111, 113, 137].

Частота преэклампсии составляет 6-8% от всех беременных в развитых странах и превышает 20% в развивающихся [77, 81]. Согласно статистическим данным в России преэклампсия в структуре материнской смертности занимает третье место после кровотечений и экстрагенитальных заболеваний [20, 86,

111]. Исследования показали, что преэклампсия (гестоз) в 35 – 40% является основной причиной материнской смертности при кровотечениях и сепсисе,

перинатальная смертность при этом заболевании в 5 – 7 раз превышает среднюю [26, 42, 43, 104, 105, 136, 137]. Кроме того, если материнская смертность при кровотечениях и сепсисе снижается, то при гестозе она остается стабильной. По данным мировой статистики ПЭ осложняет течение в

2,8% случаев гестации, следствием чего может явиться одной из причин младенческой и материнской смертности, а частота преждевременных родов при этом может доходить до 15% [151, 160]. Уровень заболеваемости новорожденных на фоне ПЭ варьирует от 64% до 78%, а перинатальная смертность составляет 18-30‰ [109]. В Российской Федерации частота заболеваемости ПЭ за последние 10 лет варьирует от 17,9 до 23,2% [109]. По показателям Всемирной организации здравоохранения у большинства детей,

родившихся у матерей с преэклампсией, выявляются нарушения в психоэмоциональном и физическом развитии. Также отмечается высокий уровень патологии в раннем неонатальном возрасте [109].

Отсутствие достоверных данных об этиологии и патогенезе этого осложнения беременности не позволяет разработать комплекс мер по эффективной профилактике развития и прогрессирования заболевания [31, 113, 114, 121].

8

Преэклампсия (гестоз) представляет собой осложнение беременности, в

основе которого лежит расстройство кровообращения основных жизненно важных органов и систем, что диктует необходимость поиска и разработки доступных критериев диагностики и разработки методов терапии [9, 13, 14, 31, 55].

Основу преэклампсии (гестоза) составляют вазоспазм, изменение коагуляционных свойств крови, нарушение микроциркуляции, гиповолемия.

Подобные нарушения способствуют гипоксии тканей, развитию в них дистрофических изменений и некроза.

Роды устраняют причину развития заболевания, однако сохраняется риск развития осложнений в послеродовом периоде, возникновения преэклампсии во время последующих беременностей, особенно на фоне экстрагенитальной патологии [57, 78, 72, 119].

По данным зарубежных авторов риск развития преэклампсии в 33-35%

случаев сохраняется до 28 суток после родов [21, 55, 78, 198]. В то время как,

по данным российских ученых развитие преэклампсии наиболее вероятно во время беременности и в первые две суток послеродового периода [216].

За последние десять-пятнадцать лет сложилось четкое представление о том, что причиной осложненного течения и исхода беременности для женщины и плода в 70% случаев является не акушерская патология,

а экстрагенитальная [90, 94, 107, 142]. Наиболее неблагоприятное течение преэклампсии происходит у беременных с хронической АГ, сахарным диабетом, диабетической нефропатией, мочекаменной болезнью,

мембранозным гломерулонефритом, аутоиммунными заболеваниями,

тромбофилией, серповидноклеточной анемией и др. [13, 90, 98, 132, 141].

По данным исследователей самой частой патологией беременности являются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. У 4-5%

беременных встречаются заболевания гепатобилиарной системы [199].

9

При физиологичеком течении беременности нагрузка на печень, в

которой протекают многочисленные обменные реакции, возрастает.

Белковообразовательная функция печени усиливается в связи с обеспечением растущего плода необходимым количеством аминокислот, в частности метионином.

Развитие преэклампсии приводит к сосудистым эндотелиальным нарушениям и дисфункции жизненноважных органов. Поражения печени, как органа с развитой капиллярной системой, считаются характерными для преэклампсии и эклампсии в связи с глубокими нарушениями микроциркуляции. На фоне генерализованного повреждения эндотелиалия развивается сосудистый спазм с нарушением печеночного кровотока,

агрегацией тромбоцитов, очаговыми окклюзиями печеночных синусоидов,

нарушением свертывания крови и формированием фибриновых микротромбов

[111, 112, 163].

Помимо прочего, печень, утрачивая резервные возможности при прогрессировании беременности, становится все более уязвимой [9, 16, 166].

Необходимо обращать внимание на работу ее функций, так как основная роль в патогенезе преэклампсии пренадлежит изменениям гепатобилиарной системы [19, 22, 26, 51, 141, 177].

Ведущим фактором развития преэклампсии (гестоза) можно считать иммунную недостаточность. На ее фоне развиваются гемодинамические,

реологические, гемостатические сдвиги, приводящие к изменениям белковых фракций сыворотки крови и морфофункциональным изменениям в паренхиматозных органах – печени, почках [40, 99, 127, 133, 192].

Как правило, у беременных, умерших от преэклампсии, макро- и

микроскопически в печени отмечаются кровоизлияния, а также очаговые или сливающиеся некрозы [51, 64]. В связи с чем, одним из основных практических значений при гестозе является диагностика функции печени.

10

У беременных исследование функций печени представляет значительные трудности. Связано это с тем, что клинические проявления при патологии печени могут быть не типичны, перкуторное определение ее границ является невозможным в связи с заполнением брюшной полости маткой,

увеличивающейся при беременности. У беременных также происходят измения биохимических показателей крови, в результате их интерпретация требует внесения определенной погрешности, а использование дополнительных методов исследования, таких как, спленопортографии,

радионуклидного сканирования, пункционной биопсии печени, лапароскопии является небезопасным при беременности [9, 57, 166].

В настоящее время не определено влияние на состояние печени проводимой комплексной терапии преэклампсии (гестоза) в сочетании с препаратами, нормализующими метаболизм и микроциркуляцию в тканях.

Остается недостаточно изученным вопрос о функциях печени пациенток,

перенесших преэклампсию.

В.Н. Серов и соавт. [122, 123] приводят данные, о том, что при преэклампсии развивается синдром системного воспалительного ответа.

Маркером эндотоксикоза является эндотоксин грамотрицательных бактерий,

являющийся составным компонентом их клеточных стенок. Данный маркер оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, приводит к актививации фактора Хагемана.

Присутствие бактериальных липополисахаридов (ЛПС) в плазме крови практически здоровых людей в возрасте 20-40 лет обнаруживается в 31,25%

сдучаев, что отражает транзиторный характер поступления в общий кровоток кишечного ЭТ [101, 124].

При преэклампсии развивается синдром системного воспалительного ответа, являющегося пусковым механизмом развития полиорганной недостаточности и отражающнго сущность эндогенной интоксикации [84, 87, 133, 138, 154]. Эндотоксикоз при ПЭ проявляется ответной реакцией