4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

171

Таблица 57

Параметры ультразвукового исследования печени у родильниц (N±n)

⃰- р<0,05 при сравнении с контрольной группой

У пациенток, перенесших гестоз тяжелой степени наблюдается жировая дистрофия печени, сопровождающаяся изменениями структуры желчного пузыря.

Таким образом, выявленные морфофункцианальные нарушения органов гепатобилиарной системы позволяют нам утверждать, что жировой гепатоз является синдромом, а не болезнью.

172

ГЛАВА X. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным отечественных и зарубежных авторов, в эпоху развития современнных технологий, гестоз остается ведущим фактором в структуре причин материнаской заболеваемости и смертности [78, 103, 113, 136, 137].

По статистике в мире ежегодно беременность наступает у 200 млн.

женщин, а 585 000 из них умирает во время беременности и в родах [78, 144].

В России одной из причин материнской смертности после кровотечений является преэклампсия тяжелой степени [26, 42, 43, 117, 136].

Преэклампсия – патологическое течение беременности, носящее полиорганный характер. По результатам исследований разных авторов,

частота преэклампсии варьирует от 8% до 16 % случаев, а в стационарах высоко риска – 30% [21, 111, 77, 81].

Исследования показывают, что преэклампсию невозможно вылечить даже на современном уровне медицины, но при адекватном лечении,

возможно, предупредить переход заболевания в более тяжелую степень. В

настоящее время лечение преэклампсии ограничивается стабилизацией состояния матери и плода и последующим родоразрешением. Даже в случаях благополучного течения беременности и родов у женщин с гестозом в отдаленном периоде отмечают поражения органов и систем матери и новорожденного [31].

При развитии гестоза страдает не только материнский организм, но и плод соотвественно тяжести заболевания [5, 106, 177]. Высокая частота гестоза наблюдается в городах и областях с неблагоприятными социально-

экономическими и климатическими условиями. Поэтому перинатальная заболеваемость и смертность в отдаленных регионах равна от 10 до 60% на

100 тыс. новорожденных, что составляет 640 – 780 ‰ заболеваемости новорожденных и 18-30 ‰ смертности [111]. У детей от матерей, переживших гестоз, в различной степени, выявляется нарушение физического и психоэмоционального развития в младенческом и раннем дестком возрасте

[74].

173

Материнская смертность в г. Москве колеблется от 16 до 27%, одной из причин которой являются тяжелые формы гестоза. Однако, имеется тенденция к снижению, так как беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией и гестозом госпитализируются в стационары высоко риска [8, 64, 159].

Известно, что гестоз в 60 – 70% случаев развивается на фоне экстрагенитальной патологии, что обусловливает осложненное течение беременности, родов, послеродового периода [69, 90, 186]. Наиболее неблагоприятное течение беременности и родов у пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы, среди которых серьезные проблемы вызывают артериальная гипертензия, пороки сердца.

Высокую частоту хронических заболеваний у беременных женщин составляют заболевания гепатобилиарной системы, почек, легких [174].

Преэклампсия (гестоз) – это грозное осложнение беременности,

возникающее после 20 недель гестационного периода. Исследования последних лет убедительно доказали, что основы гестоза закладывались на ранних сроках беременности, вызывая расстройства функций органов и систем организма [78, 115, 125].

Существует множество теорий развития гестоза, однако, нет сомнений о связи данного осложнения с беременностью. При завершении беременности признаки гестоза исчезают, но могут сохраняться последствия заболевания после родов, вызывая заболевания почек, печени, сердца.

Но всех случаев болезни не может объяснить ни одна из многочисленных моделей патогенеза гестоза.

В основе всех теорий патогенеза расстройства функций жизненоважных органов, ЦНС, плаценты при гестозе является поражение ведущих звеньев микроциркуляторного русла. Вследствие нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии, происходит их сужение, нарушение кровоснабжения и ишемия плаценты. Эти изменения в плаценте приводят к проникновению в материнский кровоток веществ, разрушающих эндотелий и приводящих к нарушению функции многих систем организма.

174

По результатам научных исследований в последние десятилетия гестоз является иммуннонейроэндокринным симптомокомплаксом. Ведущими звеньями патогенеза являются: массивное повреждение эндотелия, с высокой проницаемостью и гиповолемией.

Нарастающая гиповолемия приводит к генерализованному спазму сосудов, гипоксическим и ишемическим изменениям в тканях, реологическим и коагуляционным нарушениям, развитию ДВСсиндрома [7, 78, 115, 123].

Повреждение эндотелия приводит к выделению токсичных факторов и уменьшению синтеза вазодилататоров, дезагрегантов.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось: разработка тактики ведения беременных с преэклампсией различной степени тяжести,

осложненной эндогенной интоксикацией, повышение эффективности белковообразовательной функции печени с включением в комплексную терапию преэклампсии гепатопротекторов и энтеросорбентов, а также оптимизация инфузионной терапии у родильниц.

Верификацию диагноза проводили по шкале в модификации Г.М.

Савельевой, принятой на форуме «Мать и дитя» в 2005 г., в то время как,

Международная классификация преэклампсии в России была принята в 2012г.

Проведено обследование 269 пациенток с гестозом со сроками беременности от 32 до 38 недель. Анализ клинических наблюдений проводился за период с 2006 по 2013 гг. Все беременные были разделены на 3

группы соответственно степени тяжести гестоза: 1-ю группу с гестозом легкой степени составили 90 пациенток (до 7 баллов); 2– ю группу с гестозом средней степени - 72 пациентки (8-11 баллов); 3-ю группу с гестозом тяжелой степени

–47 пациенток (12 баллов и более).

Сфизиологически протекающей беременностью 60 пациенток вошли в контрольную группу.

Возраст обследованных беременных женщин в среднем составил

26,9±5,2 года (от 17 до 43 лет).

175

При поступлении в стационар беременные осбследовались и были разделены на 2 группы по методу проведения терапиии гестоза. I группу составили 109 беременных с гестозом, которые в свою очередь были разделены на подгруппы: Ia подгруппу составили 79 пациенток, получавших на фоне общепринятой терапии гестоза гепатопротектор адеметионин 800 мг парентерально на физиологическом растворе, на курс - 5 инъекций, затем по

400 мг 3 раза в день, в течение 7 дней;

Ib - подгруппу - группу сравнения составили 30 беременных,

получавших только общепринятое патогенетическое лечение, включающее лечебно-охранительный режим, гипотензивную, инфузионно-

трансфузионную терапию.

II группу составивили 100 беременных с гестозом различной степени тяжести, которая, в свою очередь, была разделена на подгруппы: во IIa –

подгруппе проводилась общепринятая комплексная терапия гестоза с использованием энтеросорбентов 50 беременным. Энтеросорбент «Полисорб МП» применялся при гестозе легкой степени 3 г 3 раза в сутки, при гестозе средней степени тяжести 4 г 3 раза в сутки внутрь в форме водной суспензии за 1 час до еды в течение 10-14 дней. IIb-подгруппа - 50 беременных, которым проводилась комплексная терапия гестоза без энтеросорбентов.

Для оценки состояния гепатобилиарной системы у женщин после гестоза, проводилось клинико-лабораторное исследование на 12-18 сутки послеродового периода. В работе использованы следующие методы исследования. Изучались показатели морфофункционального состояния печени: общего белка и белковых фракций, щелочной фосфатазы (ЩФ),

креатинина, мочевины, общего холестерина, аланинаминотрансферазы

(АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Проводилось исследование системы гемостаза (протромбиновый индекс, фибриноген, антитромбин III,

АЧТВ); функционального состояния почек (общий анализ мочи, проба Нечипоренко и Зимницкого); определение молекул средней массы (МСМ) по Н.И. Габриэлян, концентрации эндотоксина (ЭТ) с использованием ЛАЛ-

176

метода. С целью определения степени эндогенной интоксикации организма и состояния иммунной системы с использованием диагностической системы

«СОИС-ИФА», исследовали концентрации антиэндотоксинового иммунитета

(АЭИ).

При исследовании печени неотъемлемой частью являлось исследование желчевыводящих путей и желчного пузыря. У беременных с патологией желчного пузыря гестоз встречается в 2-6 раз чаще [69]. Всем обследованным пациенткам проводилась ультразвуковая денситометрия для выяснения функционального состояния желчного пузыря. Важными критериями функции этого органа является определение плотности стенки желчного пузыря в единицах шкалы серого цвета, а также желчи в области дна (верхняя точка) и шейки (нижняя точка) желчного пузыря, поджелудочной железы и печени.

Важной частью обследования гепатобилиарной системы является эхографическое исследование анатомического строения печени

(расположение, контуры и форма).

При оценке УЗИ печени необходимо учитывать размеры, эхогенность паренхимы и сосудистый рисунок. Необходимым условием оценки микроциркуляции в органе является исследование протоковой системы,

общей печеночной артерии, собственной печеночной артерии, селезеночной артерии и вены, печеночных и воротной вен [69, 70, 120].

Для оценки активности ПОЛ (перикисного окисления липидов) изучали содержание его конечных продуктов – МДА (малоновый диальдегид) и ДК

(диеновые конъюгаты).

Для изучения центральной и периферической гемодинамики у родильниц использовали следующие критерии: сердечный индекс (СИ) и

ударный индекс (УИ), минутный и ударный объем крови (МОК, УОК), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД). В программе изучения гемодинамических показателей необходимо вычисление коэффициента

177

резерва (КР) для оценки недостаточностии кровообращения в % к МОК,

систолическое артериальное давление (САД).

У обследованных родильниц с гестозом на 1-е и 5-е сутки после оперативного родоразрешения, проводилось исследование водного баланса организма методом интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ),

модифицированного метода биоэлектрического импедансного анализа (БИА).

Данная методика позволяет проводить контроль в динамике за эквилибрацией жидкости между жидкостными секторами (внутриклеточной, внеклеточной,

общей жидкости организма) и оценивать эффективность инфузионной терапии [34, 35, 36, 71, 97, 151]. Для изучения основных звеньев иммуной системы, клеточного и гуморального, у родильниц проведено определение иммуноглобулинов М, G, A, общего числа лимфоцитов, Т и В-лимфоцитов в сыворотке крови. Эти показатели отражают функционирование основных звеньев иммунной системы – клеточного и гуморального. Для диагностики эндотелиальной дисфункции проводили определение концентрации про- (IL

1β, IL 6) и противовоспалительных цитокинов IL 10 в сыворотке крови у родильниц.

Кардиотокография – важный компонент оценки состояния плода, что позволяет разработать правильную тактику ведения беременности и родов.

При проведении КТГ оценивают базальный ритм, вариабельность и эпизоды акцелераций и децелераций. Параметры КТГ устанавливаются сроком гестации, состоянием и зрелостью плода. Полученные результаты исследования сопоставляют с клиникой и результатами других методов исследования. КТГ позволяет оценить состояние и реактивность сердечно-

сосудистой системы плода. Использование компьютерного анализа при проведении КТГ дает наиболее объективную оценку [5]. Антенатальная кардиотокография плода проводилась с использованием кардиотокографа

Oxford, со стандартными показателями состояния плода; проводилось эхографическое сканирование плода (УЗаппарат ALOKA SSD – 3500),

оценивалось количество околоплодных вод и плацентометрия по

178

P.H.Grannum. Также проводили определение материнской и плодовой гемодинамики методом допплера.

Одну из ключевых ролей в развитии гестоза отводят сосудистому фактору (микроциркуляторным нарушениям), приводящему к полиорганной недостаточности [63, 119, 127]. Генерализованный спазм сосудов вызывает ишемические нарушения и гипоксию в органах и системах.

Даже при физиологической беременности наблюдаются некоторые изменения в обмене веществ и напряжение метаболизма печени. Нагрузка на печень возрастает со сроком беременности. Поэтому в гестационном периоде могут проявляться заболевания печени, протекающие скрыто [120].

При гестозе, при срыве компенсаторных возможностей организма,

печень оказывается в условиях нарушения микроциркуляции, так как имеет развитую капиллярную систему [120].

Начиная с XIX - начала ХХ веков многие акушеры пытались описать изменения в печени при гестозе. По данным некоторых авторов при осложненном течении гестационного периода состояние печени можно расценить как синдром печеночно - клеточной недостаточности. В данном органе могут быть нарушения, приводящие к гепатодистрофии, некрозу гепатоцитов [14, 70].

Системный эндотелиоз при гестозе приводит к спазму сосудов печени и изменению кровотока, окклюзии печеночных синусоидов, гибели эндотелиальных и купферовских клеток, а также агрегации тромбоцитов,

нарушению свертываемости крови [9, 46, 67, 141].

При тяжелых формах гестоза отмечается нарушение функции органов, о

чем свидетельствуют морфологические изменения. Необходимым фактором для понимания патогенеза, диагностики и лечения заболевания имеет исследование функций печени. Функциональные пробы печени имеют прогностическое значение, а также используются для оценки тяжести патологического процесса [9].

179

Многие авторы наряду с микро и макродинамическими нарушениями выделяют Нормальное функционирование клеток связано с процессами,

протекающими в биомембранах. Основные компоненты мембран – липиды и белки. Качественный и количественный состав мембран индивидулен для каждого органа и ткани. Нормальный баланс липидов является основой поддержания жидкостного состояния мембран и нормального функционирования клетки. ПОЛ способствует нарушению целостности и сбалансированности состава мембран клеток [9, 108, 120].

Особую роль в решении проблемы гестоза играет изучение клеточных мембран, регулирующих процессы физиологии и патологии путем перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ – МДА и ДК участвуют в регуляции проницаемости мембран, клеточного деления,

окислительного фосфорилирования. Количество перекисей липидов при физиологии клетки незначительно, так как активность ПОЛ подавляется системой антиоксидантной защиты. Вследствие относительной антиоксидантной недостаточности может происходить усиление ПОЛ, что оказывает повреждающее действие на структуру и функцию мембран, как в печени, так и в жизненно важных органах [65, 140].

Длительная гипоксия приводит к нарушению метаболизма и накоплению эндотоксинов. При нарушении функции гепатоцитов происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме. Накопление продуктов ПОЛ увеличивается соотвественно нарастанию степени тяжести гестоза.

В осложненном течении беременности важное значение имеют фоновые заболевания, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы,

мочеполовой системы. Отмечена высокая частота беременных с эндокринопатией при гестозе средней и тяжелой степени - около 65%

наблюдений. В анамнезе у обследованных беременных отмечена высокая частота воспалительных заболеваний мочеполовой системы по сравнению со здоровыми беременными.

180

Анализ течения беременности в основной группе выявил такие осложнения, как плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов и задержка роста плода, которые отмечались у каждой пятой пациентки.

Следует отметить, высокую частоту анемии, которая выявлена в 2,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой.

В настоящем исследовании была поставлена цель: разработка тактики ведения беременных с преэклампсией различной степени тяжести,

осложненной синдромом эндогенной интоксикации, повышение эффективности белковообразовательной функции печени путем включения в комплексную терапию преэклампсии гепатопротекторов и энтеросорбентов, а

также оптимизация инфузионной терапии у родильниц.

Проведено исследование у 79 пациенток, которые составили Ia –

подгруппу, получавших на фоне общепринятой терапии гестоза гепатопротектор адеметионин. Группу сравнения – Ib подгрупу составили 30

беременных с гестозом, получавших только общепринятое патогенетическое лечение. В контрольную группу вошли 30 беременных без патологии.

Печень как орган с развитой капиллярной системой реагирует на увеличение потребности беременной и плода в пластических и энергетических материалах [106]. Что объясняет выявленное в исследованиях достоверное увеличение холестерина ЛПНП у пациенток гестозом тяжелой степени до

5,09±3,07 ммоль/л (р<0,05) в сравнении с беременными контрольной группы

(3,69 ± 0,61 ммоль/л). В то время как, у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести отмечено недостоверное увеличение данного показателя (3,91±0,75, 4,0±0,57 ммоль/л соответственно).

Показатели ЛДГ и трансаминаз (АсАТ и АлАТ), как известно, являются маркерами цитолиза и печеночно-клеточных некрозов и отражают функциональное состояние печеночной ткани. Наиболее чувствительным маркером при преэклампсии является определение активности ЛДГ,

характеризующей тяжесть гемолиза, повреждение гепатоцитов [106]. В

результате зафиксирована связь между значениями ЛДГ и тяжестью состояния