4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

81

2.5. Роль водных секторов в диагностическом и прогностическом

значении развития гестоза

Исследование проводилось на 1-е и 5-е сутки после родоразрешения методом с определением объемов жидкостных секторов организма с использованием ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии):

общий, внутриклеточный, внеклеточной жидкости организма на фоне инфузионной терапии. Это позволяет провести динамическое наблюдение за эквилибрацией жидкости между секторами и оценить эффективность терапии.

Импедансометрия основана на определении объема (вне- и

внутриклеточной) жидкости и состоит в измерении импеданса тканей организма или жидкостей при воздействии переменным током.

Обследуемой, в положении лежа на кровати, накладывали токовые и измерительные электроды на конечности (верхние и нижние), что повышало точность измерения импеданса жидкостных оюъемов организма.соответственно жидкостным объемам организма.

1.Исследование объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) вычисляется по компьютерной программе согласно формуле:

V2 = p2 х L х (1/Z1-1/Z01) х 10+V02

где: p2 –удельное сопротивление плазмы крови пациента; L- рост пациента; Z1 и Z01- импеданс тела пациента на низкой частоте 5 или 30 кГц (Ом) и

должный импеданс на частоте 5 или 30 кГц (Ом).

2. Определение общего объема жидкости в организме рассчитывается по формуле:

V=V2+V3.

Для изучения и оценки состояния водных секторов разработаны стандартные таблицы (Таблица 2), в которой приводятся нормативные данные для женщин репродуктивного возраста (18-45±2,3г). Анализ данных,

указанных в таблице, указывает о повышенном содержании жидкости у

82

родильниц, чем у небеременных, что связано с гестационной спецификой объема циркулирующей крови.

Таблица 2

Нормальные показатели водных секторов

2.6. Ультразвуковой метод исследования

Метаболические нарушения функции печени при гестозе сопровождаются изменениями ее структурных и функциональных свойств.

Для выявления степени изменений функций печени необходимо провести исследование желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Диагностика подобных изменений проводилась с помощью эхокамеры

“Aloka 650” (Япония) посредством конвексного трансдьюссера 3,5 МГц при сканировании органа в фазе глубокого вдоха, чтобы исключить отражение правой реберной дуги, из-под которой край печени не должен выходить.

При эхо-исследовании проводилась оценка архитектоники ткани печени, ее размеров, желчевыводящей системы, определение состояния сосудистой системы печени: общей и собственной печеночной артерии,

печеночных вен.

Эхограмма неизмененной печени представлена однородным акустическим рисунком паренхимы с единичными тубулярными

83

тонкостенными образованиями, тогда как акустичести измененная структура паренхимы свидетельствует о поражении печени.

Всем родильницам проводилась ультразвуковая денситометрия, которая является информативным диагностическим методом определения структуры ткани желчного пузыря и желчи. Состояние функции гепатобилиарной системы отражается графически в автоматической системе, согласно программе УЗ-аппарата. Полученные показатели оцениваются в единицах серого цвета – пикселях.

Необходимым условием оценки функции желчного пузыря является определение объема и его сократительно-эвакуаторной работы, а именно,

отношения объема желчного пузыря после принятой пищи к объему до завтрака, выраженного в процентах.

Пациентка должна принять 200 мл сливок 20% жирности, после чего проводилась ультразвуковая денситометрия.

Величину коэффициента однородности тканей вычисляли по формуле:

К однор. = М / Т х 100%.

Плотность тканей вычисляли по формуле:

(L х М) / Т х 100%,

сократительная функция желчного пузыря определялась по формуле:

(V1 – V2) / V1 х 100%, где V1 - объем желчного пузыря, см3, V2 - объем желчного пузыря после приема желчного завтрака, см3.

Обязательным параметром сотояния желчного пузыря является индекс затухания ультразвука, который вычисляется по формуле:

Коэффициент плотности В / коэффициент плотности А х 100%, где А – представляет зону УЗИ по верхнему краю печени, В – зона УЗИ по нижнему краю печени.

Всем беременным проводилось ультразвуковое исследование при помощи аппарата AlokaSSD – 3500. Для определения срока беременности и зрелости плода проводили фетометрию с тщательной оценкой анатомии

84

плода: бипариетальный размер и окружность живота (БПР, ОГ), окружность живота (ОЖ), длину бедренной кости (ДБ). Проводилась оценка степени зрелости плаценты, ее локализация, измерение объема и выявление патологии околоплодных вод.

2.7. Исследование материнского и плодового кровотока по Допплеру

Исследование материнской и плодовой гемодинамики по Допплеру проводили с использованием ультрозвукового сканера «ALOKA» ССД-680.

Допплерометрическое исследование проводилось в следующих сосудах:

маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артении. Для оценки состояния кровотока в маточных артериях определяли кривые скоростей кровотока

(КСК). Оценка этих показателей определялась по систоло-диастолическому отношению (С/Д), отражающему отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока, а также индексу резистентности (ИР).

Типы гемодинамики беременных женщин

1.Гиперкинетический тип центральной материнской гемодинамики (ЦМГ). Для данного варианта материнской гемодинамики характерно высокий уровень систолического АД, высокий минутный и ударный выброс, тахикардия. При допплерометрическом исследовании регистрируются умеренные нарушения церебрального и маточно-плодового кровотока, отмечается задержка роста плода, что соответствует легкой степени гестоза. Прогноз для матери и плода благоприятный.

2.Эукинетический тип центральной материнской гемодинамики

(ЦМГ).

Для данного типа характерны высокие цифры САД и ДАД, на фоне которых регистрируются нарушения кровотока II степени в системе маточно-

плацентарного-плодового кровотока, почечных артерий. Отмечается ЗРП II –

85

III степени при декомпенсированной плацентарной недостаточности.

Полученные результаты соответствуют средне – тяжелым формам гестоза.

Эффективность терапии — в 36% случаев.

3. Гипокинетический тип ЦМГ характеризуется нарушением маточно-плацентарного и печеночного кровотока II и III степени тяжести,

которые выявляются в 100%. ЗРП (задержка роста плода) выявляется в 56%

случаев, декомпенсированная форма плацентарной недостаточности и преэклампсия – в 10%. Данный тип нарушения гемодинамики присутствует при тяжелых формах гестоза. Эффективность проводимой терапии не отмечается. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, как следствие, -

досрочное родоразрешение и перинатальные потери.

Выраженные церебральные нарушения.

При нарушениях мозговой гемодинамики выявляются гестозы с прогрессированием клинической картины в течение 2 – 3 суток с развитием преэклампсии, эклампсии.

Прогноз неблагоприятный для матери и плода.

2.8. Антенатальная кардиотокография

Всем беременным после 32 недель проводилась кардиотокография плода (КТГ) с использованием кардиотокографа Oxford с программным обеспечением. КТГ плода проводилось до 1-3 раз в сутки в течение недели в зависимости от акушерской ситуации и результатов исследования.

2.9. Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы STATISTICA 7. Исследование велось стандартным методом вычисления средних величин, отклонений, а также оценкой достоверных различий по критериям Фишера-Стьюдента. Различия между показателями считали достоверными, если уровень вероятности p˂0,05.

86

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БЕРЕМЕННЫХ ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

Беременность, как физиологическое состояние организма предполагает изменения функции органов и систем. Печеньэто мощный орган, в котором протекает более 500 различных метаболических процессов [106].

Белковобразовательная функция печени направлена на обеспечение растущего плода аминокислотами. При гестозе, на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, наблюдается нарастающая эндотелиальная дисфункция печени, что клинически проявляется в виде гепатодистрофии, а в тяжелых случаях возможен некроз гепатоцитов [99, 112].

Для достижения поставленной цели было обследовано 269 беременных с гестозом в сроки гестации от 32 до 38 недель, а также в послеродовом периоде и их новорожденных детей.

Возраст обследованных беременных варьировал от 19 до 30 лет,

составив в среднем 24,5±1,5 лет. Характер течения беременности во многом определяется возрастом пациенток, что связанно с недостаточными адаптационными возможностями органов к патогенным факторам в определенные возрастные периоды [111].

У обследованных беременных выявлено более 40% пациенток с осложненным течением гестации. Признаки гестоза наблюдались у беременнных старше 30 лет (27%) и среди юных первородящих (14%).

Развитие гестоза с высокой частотой у молодых женщин отмечено многими исследователями [103].

Анализ частоты развития гестоза от паритета беременностей и родов представлен в таблицах 3-4.

87

Таблица 3

Репродуктивный анамнез беременных с гестозом (N=269)

В анамнезе есть указания на исскуственное прерывание беременности в

70% случаев, что может свидетельствовать о деструктивных изменениях слизистой оболочки матки вследствие послеабортных инфекционно-

воспалительных процессов, что могло отразиться на нарушении репродуктивной фукции, течении беременности в дальнейшем.

Таблица 4

Исход предыдущих беременностей обследованных групп (N=269)

*p< 0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы

88

При анализе репродуктивных потерь у пациенток было установлено, что практически у каждой 2-3 женщины медицинский аборт был многократным.

Анализ полученных результатов выявил, что частота гестоза среди молодых первородящих была в 2 раза выше по сравнению с повторнородящими (р<0,05).

Сравнительный анализ течения и исхода предыдущих беременностей показал, что гестационный период в основной группе в 30-31% случаев был осложнен токсикозом и пиелонефритом. Известно, что гестоз в 70% случаев развивается на фоне экстрагенитальной патологии, особенно, при сочетании различных заболеваний. Как показали результаты исследования, цистит,

пороки развития почек в 1,5-2 раза чаще выявлены у пациенток с осложненным течением беременности. Среди обследованных только 38 (14,1 %) беременных были здоровы. Структура сопутствующих экстрагенитальных заболеваний представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота экстрагенитальной патологии обследованных беременных

N=269

* p<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы

89

Гестоз – болезнь эндотелия сосудов, поэтому ведущим фактором риска развития его является артериальная гипертензия. У пациенток с гестозом тяжелой степени достоверно чаще встречались гипертоническая болезнь, НЦД по гипертоническому типу (60 %) по сравнению с беременными, перенесшими гестоз легкой степени (p<0,05), что соответствует данным литературы.

Анализ экстрагенитальных заболеваний показал высокую распространенность варикозной болезни, причем ее частота в группе с гестозом тяжелой степени в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе (p<0,05).

При анализе перенесеных заболеваний обращает на себя внимание высокий инфекционный индекс. Также было отмечено, что у пациенток с гестозом в 1,5-2 раза чаще наблюдается патология мочевыводящих путей

(p<0,05).

Одним из факторов развития гестоза являются эндокринные заболевания в структуре экстракорпоральной патологии. Чрезмерное гестационное увеличение массы тела, а также метаболические нарушения достоверно выше в процентном соотношении, чем в группе сравнения: в 70 %

случаев у беременных с гестозом тяжелой степени и в 66,7 % случаев с гестозом средней степени (p˂0,05).

Согласно данным зарубежных и отечественных авторой (А.М. Торчинов и соавт.) у 3-5 % беременных встречаются хронические заболевания печени и желчного пузыря. Среди обследованных беременных с гестозом чаще встречались хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей,

чем у здоровых беременных (p˂0,05).

При анализе частоты и структуры перенесенных гинекологических заболеваний выявлена их высокая частота, что может приводить к нарушению инвазии трофобласта и являться пусковым механизмом в развитии гестоза

(таблица 6).

90

Таблица 6

Структура гинекологических заболеваний у обследованных беременных

N = 269

*p<0,05 по сравнению с пациентками контрольной группы

Таким образом, у обследованных беременных с гестозом выявлена наиболее высокая частота инфекций, передаваемых половым путем (ИППП),

что достоверно больше по сравнению с пациентками с физиологически протекающей беременностью (p<0,05).

Проведен анализ осложнений настоящей беременнности у обследованных пациенток, который представлен в таблице 7.