4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

151

ГЛАВА VIII. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ИНФУЗИОННО-

ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

8.1. Состояние центральной гемодинамики

При гестозе, возникающего вследствие дисфункции эндотелия,

отмечается нарушение кровообращения в фетоплацентарном комплексе.

Оценка гемодинамических изменений при осложненном течении гестационного периода возможна с учетом показателей общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и сердечного индекса

(СИ).

Данные литературы свидетельствуют, что благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов во многом зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. При оценке гемодинамики у 65 обследованных родильниц с гестозом среднетяжелых форм и 30 родильниц с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа), родоразрешенных путем операции кесарева сечения, выделено три основных типа центральной гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический.

Показатели центральной гемодинамики обследованных групп представлены в таблице 48.

Таблица 48

Показатели центральной гемодинамики у родильниц обследованных групп (N=95)

152

*р<0,05 по сравнению с нормальными значениями у родильниц

Анализ данных, представленных в табл. 48, выявил, что наибольшим изменениям подверглись гемодинамические параметры у родильниц с гипокинетическим типом с увеличением ОПСС, что клинически проявляется отечным синдромом. У родильниц с гиперкинетическим типом кровообращения отмечаются учащение ЧСС, минутного объема и сердечного индекса. Это наиболее прогностически благоприятная группа родильниц, о

чем свидетельствует эффективность проводимой комплексной терапии гестоза. Анализ данных ИРГТ показывает, что наибольшие изменения гемодинамических параметров были выявлены у родильниц с гипокинетическим типом кровообращения (2417,9±106,9 дин/см/сек при нормальном значении ОПСС 912,8±83,7 дин/см/сек.) (р<0,05). Повышение ОПСС в два раза клинически проявлялось отечным синдромом.

У беременных с преэклампсией до оперативного родоразрешения и у родильниц в первые сутки после родоразрешения при проведении интегральной реографии тела отмечается гипокинетический тип гемодинамики: 63,9 % - в основной группе и у 72,4 % - в группе сравнения. В

контрольной группе данный тип гемодинамики выявлен в 16,6% случаев.

Гиперкинетический тип кровообращения в контрольной группе составил

70,0%, в основной - 30,5%, а в группе сравнения - 17,2% (р˂0,05).

На 5-е сутки отмечены следующие показатели гемодинамики:

гипокинетический тип составил 30,5% - в основной группе и 58,6% - в группе

153

сравнения (р˂0,05), а в группе контроля в 13,3% случаев. Гиперкинетический тип составил 58,3% - в основной группе; 20,7% - в группе сравнения (р˂0,05);

56,6% - в контрольной группе. Эукинетический тип гемодинамики выявлялся

у11,1 % родильниц с преэклампсией среднетяжелых форм основной группы,

у20,7 % родильниц с преэклампсией среднетяжелых форм группы сравнения

(р˂0,05), и 30% родильниц контрольной группы.

В таблице 49 показано, что гипокинетический тип кровообращения характерен для преэклампсии. В контрольной группе гипокинетический тип гемодинамики встречается значительно реже, чем в обследованных группах с гестозом, что связано с отягощенным соматическим и акушерско-

гинекологическим анамнезом пациенток.

Таблица 49

Соотношение типов гемодинамики у родильниц со средне-тяжелыми формами гестоза основной группы (Ia- и IIa–подгруппы) и группы сравнения (Ib- и IIb – подруппы) после кесарева сечения

Ia - подгруппа (N= 24), IIa –подгруппа (N= 12)

Ib - подгруппа (N= 11), IIb - подгруппа (N= 18)

При исследовании родильниц на 5-е сутки выявлена положительная

динамика в основной группе, где гипокинетический тип кровообращения

154

выявлен у 30,5 % случаев по сравнению с родильницами на первые сутки –

63,9% случаев (р˂0,05). Тогда как в группе сравнения отмечается недостоверное снижение частоты гипокинетического типа гемодинамики к пятым суткам -17 (58,6%) в отличие от гемодинамики в первые сутки – 22 (72,4%).

На втором этапе по частоте встречаемости выявлен гиперкинетический тип гемодинамики, что характерно для преэклампсии средней степени тяжести. На пятые сутки происходит достоверное увеличение гиперкинетического типа гемодинамики в два раза. А в группе сравнения к пятым суткам отмечается тенденция к увеличению: первые сутки – 5 (17,2%),

пятые сутки – 6 (20,7%).

Наиболее редко встречается нормокинетический тип кровообращения при средней степени гестоза, однако, при лечении в обеих группах отмечается достоверное увеличение в два раза данного типа гемодинамики (р˂0,05).

Анализ данных показателей свидетельствует об эффективности проведенной комплексной патогенетической терапии в основной группе с использованием гепатопротекторов и энтеросорбентов во время беременности.

8.2. Состояние водного баланса родильниц и динамика

цитокинового профиля

При изучении состояния водного баланса в динамике на фоне инфузионной терапии (методика ИДИ) выявлено более раннее восстановление водного баланса в основной группе в отличие от группы сравнения (таблица

50).

155

Таблица 50

Водные сектора у родильниц со среднетяжелыми формами

гестоза в послеоперационном периоде (N=95)

В таблице 50 проиллюстрировано, что общий объем воды значительно выше в группах с преэклампсией, чем в группе контроля. Анализируя состояние водных секторов отмечено, увеличение объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) в основной до 15,1±4,6 л и группе сравнения – 1951±5,9 л

по сравнению с контрольной группой (14,7±5,06 л). У родильниц на 5-е сутки отмечается снижение ВнеКЖ в основной группе до 13,67±4,3л, а в группе сравнения до - 16,08±4,3 л, но медленными темпами. Показатели ОЦК в 1-е

сутки составили: в основной группе - 4,0±2,3 л, а в группе сравнения - 3,7±1,1

л., а к 5-м суткам увеличились до 5,27±4,1 л. и 4,48±3,6 л, соответсвенно. Для сравнения, показатели ОЦК в контрольной группе в первые сутки составили

5,7±2,03 л и на пятые - 5,2±6,4 л. Схематическое изображение динамики эквилибрации жидкости в секторах приведены в диаграммах 14 и 15.

157

выраженного объема внеклеточной жидкости у 6 (16,7%) родильниц,

умеренного объема - у 23 (63,8%), нормальные значения ВнеКЖ - у 7 (19,4%)

родильниц.

В группе сравнения при гестозе среднетяжеых форм (n=29) отмечен выраженный объем внеклеточной жидкости у 15 (51,7%) родильниц,

умеренный - 13 (44,8%), нормальные значения водного баланса - у 1 (3,4%)

родильницы. В динамике на 5-е сутки снижение количества родильниц с выраженным объемом внеклеточной жидкости - 11 (37,9%) родильниц,

умеренный - у 7 (24,1%), а нормальные значения – у 3 (10,3%) родильниц.

В контрольной группе (n=30) выраженный объем внеклеточной жидкости не выявлен, умеренный - у 5 (16,6%) родильниц, нормальные значения водного баланса – у 25 (83,3%). В динамике на 5-е сутки умеренный объем ВнеКЖ - у 3 (10%) родильниц, нормальные значения водного баланса -

у 27 (90%).

Исследование проводилось на фоне магнезиальной, седативной и гипотензивной терапии, которую продолжали в послеродовом периоде. Таким образом, при исследовании состояния водных секторов у родильниц выявлено увеличение объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) в основной и в группе сравнения, по сравнению с контрольной группой, как показатель гиповолемии при гестозе тяжелой степени. На пятые сутки инфузионной терапии отмечено снижение ВнеКЖ в основной группе, по сравнению с группой сравнения.

Полученные показатели указывают на более раннее восстановление водного баланса у родильниц основной группы.

Провоспалительные цитокины, продукция которых связана со взаимодействием клеток крови и активированных клеток эндотелия, являются медиаторами эндотелиальной дисфункции. Хроническая активация иммунной системы при тяжелом гестозе приволит к функциональному истощению иммунокомпетентных медиаторов эндотелиальной дисфункции.

Проводилась динамическая оценка цитокинового профиля на фоне комплексной инфузионной терапии в послеродовом периоде (таблица 51).

158

Таблица 51

Динамическая оценка цитокинового профиля на фоне комплексной инфузионной терапии в послеродовом периоде

р˂0,05 – достоверные различия между группами основной и сравнения в 1-е и 5-е сутки

В первые сутки после родоразрешения у пациенток группы сравнения при преэклампсии в результатах исследования выявляется недостоверное повышение IL1β (161,6±27,9 пг/мл) в отличие от основной группы (124,7±13,5

пг/мл).

При гестозе тяжелой степени отмечаются недостоверные изменения провоспалительных цитокинов, в то время как выявлено достоверное повышение противооспалительных цитокинов в группе основной по сравнению с группой сравнения: IL 10 - 90,4±2,10 пг/мл и 65,16±12,3 пг/мл соответственно (р˂0,05).

На 5-е сутки после оперативного родоразрешения при преэклампсии средней степени тяжести в основной группе отмечено снижение провоспалительных цитокинов IL1β - 116,7±10,1пг/мл по сравнению с группой сравнения – 155,6±25,7 пг/мл. Параллельно снижению IL1β выявлено достоверное повышение IL10 по сравнению с группой сравнения: IL 10 -

105,03±28,2 пг/мл и 64,1±9,7пг/мл соответственно(р˂0,05).

К пятым суткам у обследованных родильниц с тяжелой степенью гестоза отмечаются недостоверные изменения про- и противовоспалительных цитокинов.

159

У беременных с гестозом тяжелой степени отмечены наименьшие концентрации провоспалительных цитокинов по сравнению со средней степенью, где выявлено наиболее высокое содержание данных цитокинов.

Возможно, это связано с «феноменом лейкоцитарной депрессии», который является маркером степени тяжести гестоза. Наряду с увеличением концентрации провоспалительных цитокинов у пациенток с гестозом выявлено снижение противовоспалительных цитокинов в основной группе по сравнению с физиологически протекающей беременность, но более высокие концентрации, чем в группе сравнения.

160

ГЛАВА IX. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У

ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ

Преэклампсия – грозная патология беременности и родов, существенно повышающая риск осложнений в послеродовом периоде, которая может привести к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Родоразрешение устраняет этиологическую причину гестоза, но не предотвращает изменения в органах и системах. При развитии преэклампсии увеличивается риск формирования экстрагенитальной патологии, такой как ГБ, СД, почечная патология и др., а также возникновения гестоза при повторном наступлении беременности.

Основными функциями печени являются детоксикационная,

белковообразовательная, кроветворная и др., которые при преэклампсии нарушаются, в результате истощения резервного потенциала печень становится более чувствительной.

Для понимания патегенеза дисфункции печени необходимо исследовать ее метаболическую активность. На сегодняшний день актуальным является вопрос о функциональном состоянии печеночной ткани у пациенток с преэклампсией.

Учитывая вышеизложенное, исследования морфофункционального состояния гепатобиллиарной системы у родильниц, перенесших преэклампсию, позволяет выявить нарушение функции печени еще до появления первых симптомов преэклампсии, а также осуществлять контроль за проводимой терапией, восстановлением и поддержанием функций печени в послеродовом периоде, прогнозировать развитие преэклампсии при последующих беременностях.

В связи с этим, в послеродовом периоде были обследованы 69

пациенток, из которых 54 – составили основную группу. Данную группу разделили на подгруппы по степени тяжести гестоза. Подгруппу 1 вошли 15

родильниц, перенесших легкую степень гестоза, подгруппу 2 – 17 со средней