4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

71

микроциркуляцию. Суточный объем парентеральной инфузии должен составлять не более 2-2,5 л, что составляет физиологическую потребность здоровой женщины. При больших кровопотерях объем внутривенной инфузии необходимо увеличить [48, 53, 92]. Как правило, инфузионную терапию начинают с кристаллоидов для возмещения ОЦК, и улучшения микроциркуляции. Далее переходят к коллоидам, для возвращения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Вследствие инфузии коллоидных растворов автоматически возрастает коллоидно-осмотическое давление и внутрисосудистый объем жидкости [92]. Инфузионная терапия восполняет гиповолимию, водно-солевой баланс и кислотно-основное равновесие, а также регулирует белковый и углеводный балансы [92].

Абрамченко В.В. и Ланцев Е.А. отмечают, что количество инфузионной терапии должно быть в объеме 20-30% от ОЦК должно осуществляться при преэклампсии тяжелой степени под контролем диуреза, устраненной АГ,

нормальном ЦВД и без наличия признаков гипергидратации. ИТ также не лишена недостатков, которые делятся на две группы. I. Недостатки,

связанные с неадекватным проведением ИТ, что приводит к прогрессированию гестоза в послеродовом периоде вплоть до развития эклампсии, хронизации почечной и сердечно – сосудистой патологии,

развитию стойкой АГ, которые впервые появились у беременных с преэклампсией при [35, 49, 53, 66].

II. Недостатки, связанные с бесконтрольным и избыточным проведением инфузионой терапии. Сюда входит ятрогенно вызванные отек мозга и легких в следствии гипергидротации [53, 49, 142].

Согласно результатам работы Ткачевой О.Н. и соавт. для стабилизации ОЦК и нормализации коагуляционных и реологических свойств крови необходим «идеальный плазмозаменитель» для проведения ИТ. Благодаря уникальным свойством такими препаратами являются растворы 6 и 10%

гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) [48, 209, 220]. Препаратами выбора

72

являются рефортан, волювен, стабизол, инфукол и др., которые признаны из-

за способности удерживать и связывать поры в стенках поврежденного эндотелия. Особенно важное значение имеет их применение согласно патогенезу гестоза, выражающееся в ингибировании и снижении выработки воспалительных цитокинов. Ведущим свойством препаратов крахмала является нормализация гемодинамики и других нарушений, не вызывая побочных явлений [202, 220].

Препараты ГЭК представляют собой синтетические производные из модифицированных натуральных полисахаридов, которые обладают плазмозамещающими свойствами [209, 220].

В практической медицине важно помнить об отрицательных действиях ГЭК, которые необходимо вовремя предупреждать, а именно, об угнетении функции тромбоцитов, нарушении клубочковой фильтрации и повышении онкотического давления в клубочках почек, развивающиеся при тяжелых формах гестоза.

Нарушение функции почек может наблюдаться при инфузии ГЭК с низким молекулярным весом при его осаждении в просвете почечных канальцев [209]. Препараты крахмала широко применяются для нормализации гиповолемии. Более эффективными препаратами ГЭК признаны тетракрахмалы, использования которых была признана Европейскими регуляторными органами [169, 172, 188]. Учитывая все это,

перспективным направлением в тактике ведения с гестозом является поиск новых методов прогнозирования, диагностики и лечения, необходимых для нормализации функции мебран клеток, повысить антиоксидантную активность, ингибировать ПОЛ, способствуя уменьшению акушерских осложнений.

73

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническое обследование беременных

Работа выполнена с 2006 по 2013 год в Московском государственном медико – стоматологическом им. А.И. Евдокимова на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета (заведующий кафедрой – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.М. Торчинов) на базе родильного дома №8 г. Москвы в отделениях патологии беременных, ультразвуковой диагностики, биохимической лаборатории, интенсивной терапии и в послеродовом отделении. Исследования проводили по определению АЭИ – антиэндотоксинового иммунитета, - направленного на минимизацию патогенных свойств бактериальных липополисахаридов; ЭТ – эндотоксина, выполняющего в организме важную адаптивную или патогенную роль в зависимости от общей концентрации бактериальных липополисахаридов в системном кровотоке и активности АЭИ; концентрации молекул средней массы (МСМ) проводились в Институте общей и клинической патологии КДО РАЕН (директор – академик РАЕН, профессор Яковлев А.Ю.). Для определения иммунного статуса у беременных женщин по мере поступления в акушерский стационар проводились иммунологические исследования в лабораториях клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, а также в отделении клинической лимфологии РМАПО Минздрава РФ.

Пациенток для обследования выбирали открытым кагортным методом (по мере поступления в акушерский стационар). Критерии включения в исследование: срок беременности 32-38 недель при наличии гестоза различной степени тяжести, установленного на основании клинических данных (протеинурия, повышение систолического и диастолического артериального давления, отеки различной степени, гипотрофия плода, фоновые заболевания, имевшиеся до или проявившиеся во время беременности). Результаты

74

ультразвуковой фетометрии: наличие задержки развития плода (ЗРП),

изменение толщины и структуры плацеты, параметры допплерометрического исследования (нарушение фето-маточно-плацентарного кровотока). Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология матери, эклампсия,

врожденные пороки развития плода, многоплодная беременность. Диагноз гестоз определяли по шкале Goecke в модификации академика Г.М.

Савельевой, принятой на форуме «Мать и дитя» в 2005 г. (Таблица 1). Работа основана на материале комплексного клинико-лабораторного обследования

269 беременных с диагнозом гестоз легкой, средней, тяжелой степени в сроке

32-38 недель беременности. Возраст пациенток был от 17 до 43 лет и в среднем составлял 26,9±5,2 года. Все пациентки были разделены на группы: 1 группа – гестоз легкой степени (7 баллов) – составили 90 беременных, 2 группа – гестоз средней степени (8-11 баллов) – 72 беременных, 3 группа – тяжелой степени

(от 12 баллов) – 47 беременных.

Всем беременным проведено обследование при поступлении в акушерский стационар, а также на 1-е, 5-е, 12 – 18-е сутки послеродового периода.

Таблица 1

Шкала оценки тяжести гестоза

(C.Geocke в модификации Г.М. Савельевой и соавт.)

75

При обследовании беременные женщины были распределены на 2

группы с учетом проводимой терапии гестоза. В I группу вошли 109 пациенток с гестозом, которая была поделена на подгруппы: Ia-подгруппа - 79 пациенток,

получавших на фоне общепринятой терапии гестоза гепатопротектор адеметионин 800 мг парентерально, курсом - 5 раз, затем перорально по 400

мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; Ib-подгруппу - группу сравнения составили

30 беременных, получавших только общепринятое патогенетическое лечение,

включающее лечебно-охранительный режим, гипотензивную, инфузионно-

трансфузионную терапию.

II группу составивили 100 беременных с гестозом различной степени тяжести, которая, в свою очередь, была поделена на подгруппы. Во IIa –

подгруппу вошли 50 беременных, которые получали энтерособенты в комплексной общепринятой терапии гетсоза. Энтеросорбент «Полисорб МП» применялся при гестозе легкой степени по 3 г 3 раза в сутки, при средней степени – по 4 г 3 раза в сутки за 1 час до еды в течение 10-14 дней. IIb-

подгруппа - 50 беременных, которым проводилась комплексная терапия гестоза без энтеросорбентов. III группа – контрольная - 60 пациенток с неосложненным течением беременности.

Были проанализированы данные анамнеза, включавшие возраст,

состояние менструальной, половой и репродуктивной функций (возраст менархе, менструальный цикл и его нарушения, наличие в анамнезе преждевременных и осложненных родов, самопроизвольных выкидышей,

оперативных вмешательств), изучены перенесенные и сопутствующие

76

экстрагенитальные заболевания. При клиническом обследовании проводился общий осмотр с определением состояния сердечно-сосудистой, дыхательной,

мочевыделительной, эндокринной, пищеварительной систем. Оценивался акушерский статус по осмотру наружных половых органов и внутреннему исследованию влагалища и шейки матки. Проводилось мониторирование гемодинамики и контроль показателей артериального давления, суточного диуреза.

2.2. Специальные методы исследования

Биохимическое исследование

С целью изучения функционального состояния печени у женщин,

перенесших гестоз, изучались следующие показатели морфофункционального состояния печени: общий белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза

(ЩФ), билирубин, креатинин, мочевина, общий холестерин,

аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ).

Уровень липопротеидов низкой плотности определяли по концентрации холестерина ЛПВП и триглицеридов (по формуле Фридволда, 1972г.).

Исследование изменения активности ЛДГ и аминотрансаминаз проводилось с использованием известных методов математического анализа.

Проводилась оценка состояния антиоксидантной системы при использовании биохимических исследований. Процессы ПОЛ (перикисного окисления липидов) связаны с перемещением активных форм кислорода с образованием перекисей. Эти процессы происходят во всех клеточных мембранах. Конечным продуктом ПОЛ являются МДА (малоновый диальдегид) и ДК (диеновые конъюгаты).

Продукты ПОЛ определялись на аппарате «EXPRESS 550»

МСМ (молекулы средней массы) отображающие степень эндогенной интоксикации, изучали методом Н.И. Габриэлян и соавт., 1985г.

77

Исследование МСМ проводилось на аппарате спектрофотометре СФ-

46 в УФ свете при длинах волн 254 нм и 280 нм, отражающие дезинтоксикационные свойства почек и гепатоцитов, содержание которых выражался в единицах, равных показателям экстинкции.

Методы диагностики эндотоксинемии

Верификация ЛПС в общей гемоциркуляции - ключевая проблема в изучении роли кишечного ЛПС патофизиологии человека и является мотивацией для содания новых диагностических эндотоксин-тест-систем: «ЛПС-тест-ИФА» в авторской модифкации «ЛАЛ-теста». «ЛАЛ-тест» -

является информативным способом определения ЛПС в крови, посредством амебоцитного лизата (клеток крови) - «лимулюса» - рачка вида Limulus polyphemus специфически реагировать с эндотоксинами грамотрицательных бактерий (липополисахаридами, ЛПС), а именно, коагулировать при контакте с ЛПС. Единицей измерения является EU/мл (международная единица активности).

В результате реакции эндотоксина и лизата происходит помутнение прозрачной реакционной смеси или образование твердого геля, что и служит индикатором присутствия эндотоксина.

Методы оценки активности антиэндотоксинового иммунитета

(АЭИ)

Термин «аниэндоксиновый иммунитет» (АЭИ) является очень важной составляющей частью иммунной системы. Оценить состояние АЭИ при помощи видоспецифических АТ крайне трудоемкая задача. В связи с этим был использован методологический подход, основанный на выявлении лишь тех АТ, которые с одной стороны способны реагировать с ЛПС любого происхождения, а с другой – взаимодействовать именно со структурным компонентом ЭТ, который ответственен за общие биологические (в т.ч.

78

патогенные) свойства ЛПС, купируя или снижая активность микроорганизмов. Таковыми являются АТ к ГЛП и общему антигену энтеробактерий (ОАЭ), концентрация которых позволяет оценить активность гуморального звена АЭИ.

Этот метод скринингового определения иммунного статуса, получил название «СОИС-ИФА».

Определение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ)

Малоновый диальдегид (МДА) и диеновые конъюгаты (ДК) являются основными показателями, отражающими процесс ПОЛ в организме.

Антиоксидативная система, включая фермент каталазу, сдерживает активацию ПОЛ. Продукты ПОЛ определялись при помощи реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Малоновый диальдегид образуется из части продуктов ПОЛ,

относящихся к гидроперекисям при нагревании их в кислой среде.

Уровень ТБК – активных продуктов рассчитывали по формуле:

С= 0,21 ± 26,5 × OD (моль/л), где уровень ТБК – активных продуктов

внмолях, OD – разница между показателями среднего количества тиоловых групп гемолизата здоровых людей и обследуемого человека при различных длинах волн.

Гемостазиологическое исследование

Система свертывания оценивалась по показатеям фибриногена,

протромбина, уровню антикоагулянта антитромбина III, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимым комплексам мономера фибрина (РКМФ).

2.3.Исследование иммунного статуса

Сцелью определения состояния иммунного статуса родильниц после кесарева сечения исследовалась концентрация иммуноглобулинов классов M,

79

G, A, уровень T и B-лимфоцитов, общее число лимфоцитов в сыворотке крови,

отражающие функционирование основных звеньев иммунной системы при осложненном течении беременности.

Исследования проводились в лаборатории института иммуннологии МЗ РФ с использованием метода прямой иммунофлуоресценции для определения уровня лимфоцитов. Применение моноклональных антител позволило определить кластеры на поверхности клеток: маркеры натуральных киллеров

(NK - клеток), маркеры B-клеток. Активность T-лимфоцитов выявляли по экспрессии рецепторов к интерлейкину 2 (IL-2) и антигену.

Исследование циркулирующих иммунных комплексов гуморального

звена иммунитета

Определялись в сыворотке крови методом преципитации 3,5% раствора полиэтиленгликоля. Установление и определение их количества в сыворотке крови является одним из информативных показателей, предполагающих участие ЦИК в развитии гестоза.

Определение иммуноглобулинов

С учетом этиологических и патогенетических аспектов развития гестоза различной степени тяжести определялся: иммунорегуляторный индекс (ИРИ)

– отношение количества Т-хелперов к Т-супрессорам, где показатель составляет от 1,5 до 1,9 ед. (ИРИ = Т-хелперы/Т-супрессоры), - индекс интоксикации (ИИ) – отношение агранулоцитов к гранулоцитам белого ростка крови, полученные путем развернутого анализа (в процентах), где значение в диапазоне выше 7 свидетельствует об интоксикации тяжелой степени, от 2 до

7 умеренной степени, от 2 до 0 легкой.

Увеличение индекса говорит о нарастании интоксикации.

Для диагностики эндотелиальной дисфункции проводилось изучение уровня цитокинов в сыворотке крови родильниц: провоспалительных (IL – 1β,

80

IL – 6) и противовоспалительных цитокинов (IL – 10) на 1 – е, 5 – е сутки оперативного родоразрешения.

Для исследования уровня цитокинов (IL - 1β, IL – 6, IL – 10) в сыворотке крови использовался набор реагентов «Интерлейкин 1, 6, 10 – ИФА – Вектор Бест» (Новосибирск). Исследования проводились с помощью моно- и

поликлональных антител методом иммуноферментного анализа.

2.4. Состояние гемодинамики и функции внешнего дыхания

Интегральная реография тела (ИРГТ) – методика, определяющая показатели деятельности сердечно-сосудистой системы (сердечный индекс

(СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ),

минутный объем крови (МОК), ударный объем крови (УОК), коэффициент дыхательных изменений (КДИ). ИРГТ по М.И. Тищенко проводится путем наложения электродов на голени и предплечья, тем самым обследуя всю систему гемодинамики. При этом образуется последовательная цепь:

верхние конечности – туловище – нижние конечности. Полученнные результаты отражают интегральное изменение всех сосудов тела.

Результаты исследования рассчитываются по разработанной компьютерной программе регистрации ИРГТ с помощью аппарата реоанализатор «Диамант-Р», способный определять ударный (УИ) и

сердечный индекс (СИ). Данные показатели являются стандартными величинами, показатель ударного объема крови (УОК) связан с ростом человека, а минутный объем крови (МОК) - с весом.

Применение аппарата «Диамант-Р» позволило оценить общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс.