4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

91

Таблица 7

Частота осложнений настоящей беременности в обследованных группах

N=269

*p<0,05 по сравнению со здоровыми беременными

Как показали результаты анализа течения беременности, достоверно чаще осложнения встречались в основной группе (p<0,05).

Состояние плода у беременных с гестозом оценивали по результатам ультразвукового исследования, допплерометрии кровотока и антенатальной кардиотокографии.

Допплерометрическое исследование гемодинамики в системе «мать-

плацента-плод»

Для определения функционального состояния плода проводилось допплерометрическое исследование, которое включало изучение следующих показателей: индекс резистентности, пульсационный индекс и систоло-

диастолическое отношение.

Задержка роста плода в процессе исследования диагностирована в 60 % случаев при гестозе тяжелой степени и в 40% случаев при хронической гипоксии плода – в 40 % случаев.

92

Анализ результатов допплерометрического исследования в маточных артериях у беременных с гестозом и при физиологически протекающей беременности представлен в таблице 8.

Таблица 8

Результаты допплерометриии маточно-плацентарного кровотока обследованных беременных (N±n)

N=269

*- p < 0,05достоверно по сравнению с к контрольной группой

Убеременных основной группы с нарастанием степени тяжести гестоза отмечались нарушения гемодинамики в виде достоверного увеличения средней величины систоло-диастолического отношения в маточных артериях с 1,88±0,08 до 2,96±0,3 (p<0,05), пульсационного индекса в 1,4 раза, а индекса резистентности с 0,45±0,1 до 0,68±0,04 при тяжелой степени (p˂0,05).

Уздоровых беременных гемодинамика в маточных артериях представленна систоло-диастолическим отношением в пределах 1,88±0,08,

индексом резистентности - 0,45±0,1, пульсационным индексом – 0,58±0,06.

Данные показателей гемодинамики в артерии пуповины у здоровых беременных и беременных с осложненным течением гестации представлены в таблице 9.

93

Таблица 9

Результаты допплерометриии фето-плацентарного кровотока

обследованных беременных (N±n)

N=269

* -p < 0,05 - достоверно по сравнению с показателями здоровых беременных.

При нарастании тяжести гестоза у пациенток отмечалось появление патологических допплерометрических показателей, таких как повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины плода в 1,2 раза,

пульсационного индекса от 0,83±0,05 до 1,03±0,2. Обращает на себя внимание достоверное увеличение индекса резистентности в 2 раза в основной группе

(р˂0,05).

Выявленные у беременных с гестозом выраженные изменения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» свидетельствуют о плацентарной недостаточности, являясь одной из основных причин задержки роста плода.

94

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Особенности метаболических нарушений печени у беременных с гестозом

В последние десятилетия в изучении патогенза гестоза обращается вримание на патологию клеточных мембран [116]. Одним из основных факторов наряду с активацией ПОЛ и снижения антиоксидантной активности является уменьшение концентрации полиненасыщенных жирных кислот,

протеаз и активация фосфолипаз.

Для определения нарушений метаболических функций печени проведено изучение роли патологических изменений углеводно-жирового обмена у 269 беременных в развитии гестоза. I группу составили 109

беременных с гестозом, в терапию которых был включен гепатопротектор, II

группу составили 100 беременных с гестозом, в терапии которых использовалась энтеросорбция. Контрольная групппа – 60 пациенток с физиологически протекающей беременнностью.

В зависимости от степени тяжести гестоза беременные I группы были подразделены на подгруппы в зависимости от степени тяжести гестоза на 3

группы: 1-я – при гестозе легкой степени тяжести (бальная оценка до 7 баллов) 44 пациентки, 2-я - 36 – со средней (от 8 до 11 баллов) и 3-я – 29 с тяжелой степенью (12 и более баллов).

Для подтверждения диагноза гестоза необходимо проводить в динамике клинические и биохимические методы исследования. Динамика изменений биохимических параметров в обследованных группах с гестозом приведена в таблицах 10 - 12.

95

Таблица10

Основные печеночные показатели пациенток исследуемых групп до

проведения лечения

N=139

*p< 0,05 по сравнению с результатами исследования контрольной группы

Для выявления прогностически значимых критериев определения тяжести гестоза, а также гепатоцеллюлярной недостаточности необходимо проведение клинических, лабораторных и биохимических исследований.

Проведена оценка динамики активности печеночных ферментоа АлАТ, АсАТ,

ЩФ, ГГТ, ЛДГ у женщин с гестозом и при физиологически протекающей беременности.

Показатели АлАТ при гестозе легкой степени тяжести составили

26,53±16,51 ЕД/л и достоверно не отличались от значений у здоровых беременных (23,92±4,16 ЕД/л), а достоверные изменения отмечены при средне-тяжелых формах гестоза, где они увеличились до 41,41±5,35 ЕД/л и

48,43±11,7 ЕД/л соответственно (р<0,05).

96

Также изменялись показатели аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

Результаты исследования АсАТ у беременных с гестозом легкой степени

(32,96±11,34 ЕД/л) и женщин с неосложненным гестозом гестационноным периодом, показали недостоверные изменения (31,18±8,31 ЕД/л). Однако, при гестозе средней степени этот показатель составил 40,46±3,96 Ед/л, а при тяжелой степени - 42,95±4,26 Ед/л, что достоверно по сравнению с контрольной группой (31,18±8,31 Ед/л) (р<0,05).

Среди ферментов печени определение активности лактатдегидрогеназы

(ЛДГ) является наиболее информативным маркером изменений печени при осложненном течение беременности, отражающей с одной стороны повреждение гепатоцитов, а с другой – степень тяжести гемолиза.

Анализ результатов исследования показал, что при нормативных показателях ЛДГ (354,33±12,7 Ед/л) высокие значения выявлены при гестозе тяжелой степени, которые составили 654,75±17,24 Ед/л, при средней степени

- 561,16±18,77 Ед/л и гестозе легкой степени - 492,91±11,82 Ед/л (р<0,05).

Достоверно низкое содержание общего белка при гестозе тяжелой степени 53,5±3,2 г/л (у контрольной группы - 74,7±4,1 г/л) (р<0,05),

свидетельствует о снижении синтетической функции печени. У пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести недостоверно снижается уровень общего белка (68,9±6,1 г/л и 62,7±4,2 г/л соответственно).

Результаты исследования указывают, возможно, на развитие печеночно-

клеточной недостаточности.

При изучении показателей ГГТ выявлено достоверное повышение его у беременных с гестозом средней и тяжелой степени, которые составили -

33,61±17,91 Ед/л и 39,19±15,34 Ед/л, соответственно по сравнению с контрольной группой - 21,94±7,42 Ед/л (р<0,05). Недостоверные изменения отмечены при гестозе легкой степени - 19,17±7,35 Ед/л.

При гестозе формируется плацентарная недостаточность, вследствие чего возрастает активность фермента щелочной фосфатазы. Высокие значения

97

ЩФ свидетельствуют о гипоксии тканей, хронической гипоксии и задержке роста плода и являются свидетельством нарушения функции клеток печени и повреждения ее ткани.

Так, у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени отмечено достоверное повышение показателей ЩФ при гестозе средне-тяжелых форм до 369,52±17,75 Ед/л и 386,81±13,34 Ед/л, соответственно, по сравнению с показателями у здоровых беременных (р<0,05).

При анализе показателей уровня прямого билирубина отмечено его повышение при гестозе средней степени с 1,8±0,72 мкмоль/л до 3,94±2,35

мкмоль/л (р<0,05), причем у пациенток, в анамнезе которых была патология желчевыводящих путей.

Для определения степени интоксикации организма при нарастании гестоза проведено исследование мочевины и мочевой кислоты. Выявленное увеличение концентрации этих маркеров при гестозе тяжелой степени (р<0,05)

указывает на процессы нарушения функции в почечных канальцах (таблица

11).

Таблица 11

Основные показатели печени у беременных обследованных групп

N=139

*р<0,05 – достоверно по сравнению со здоровыми беременными

Увеличение концентрации показателей липидного спектра крови,

холестерина в составе ЛПНП и триглицеридов является физиологичным для

98

беременности. Они носят компенсаторно-приспособительный характер, так как играют роль источника энергии (таблица 12).

Таблица 12

Характеристика липидного спектра у беременных обследуемых групп

(N=139)

⃰- р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы

Полученные результаты в ходе исследования липидного спектра плазмы крови у беременных с гестозом показал их изменение в сторону увеличения.

Показатели концентрации триглицеридов недостоверно были повышены в обследованных группах.

При контрольных значениях общего холестерина 5,64±0,8 ммоль/л у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени этот показатель был увеличен до 6,07±0,9 ммоль/л и 6,35±0,63 ммоль/л соответственно.

При исследовании холестерина и ЛПНП у обследованных при тяжелой степени гестоза, отмечено достоверное увеличение этих показателей (p˂0,05).

Исследование липидного спектра крови у беременных с гестозом показало увеличение всех показателей, особенно при гестозе тяжелой степени.

99

4.2.Результаты исследования свертывающей системы крови

вобследованных группах

Интерес к свертывающей системе крови у беременных женщин вызван высокой частотой тромботических, геморрагических осложнений и неизбежным ее вовлечением в любое критическое состояние во время гестационного срока, родов и послеродового периода.

Одним из главных звеньев патогенеза гестоза является генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови.

При исследовании системы гемостаза у беременных с гестозом получены результаты, свидетельствующие об активации общего свертывающего потенциала крови (таблица 13).

Система гемостаза у пациенток с гестозом тяжелой степени характеризовалась гиперфибриногенемией с достоверным повышением уровня фибриногена с 3,18 ± 1,37 г/л до 5,32 ± 0,69 г/л (нормативные значения от 2 до 4 г/л) (p˂0,05). Однако, уровень фибриногена в крови беременных может достигать 6 г/л, что является физиологической гиперкоагуляцией.

Таблица 13

Гемостазиологические показатели у беременных обследованных групп

N=139

*р<0,05 – по сравнению со здоровыми беременными.

При ухудшении течения гестоза отмечается рост протромбинового индекса от 84,37 ± 12,01 % до 176,64±13,29 % (p˂0,05), укорочение АЧТВ, что способствует развитию коагуляционных сдвигов.

100

О начальных нарушениях функции гепатоцитов указывают результаты исследования тромбоцитов: число тромбоцитов снижается в 1,3 раза при признаках легкой степени гестоза и в 2 раза при более тяжелых формах

(p˂0,05).

Анализ полученных результатов свидетельствует об ускорении деструкции тромбоцитов, разрушении в них гранул, приводя к попаданию в кровоток матери продуктов их деградации. Выявленные изменения оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов и способствуют нарастанию тяжести гестоза.

Таким образом, проведенные исследования показали изменения в функционировании системы гемостаза при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом. Отмечена синхронность изменений соответственно степени тяжести гестоза, при котором наиболее существенные изменения происходят при прогрессировании тяжести гестоза до тяжелой степени.

Известно, что гестоз – болезнь эндотелия сосудистой стенки,

обусловленная нарушением клеточного метаболизма, ингибированием отдельных сосудистых систем сосудистой стенки. У беременных с гестозом необходимо обследование всех звеньев гемостаза: тромбоцитарного,

плазменного, антикоагулянтного и фибринолитического, что позволит выявлять изменения на доклинической стадии гестоза.

Система свертывания крови в организме функционально и биохимически взаимосвязана с другими органами и системами, в частности, с

гапатобилиарной системой. Патологические процессы гепатобилиарной зоны могут, в свою очередь, отразиться на функционировании системы гемостаза и привести к общему нарушению гомеостаза.

Метаболические изменения в организме беременой позволяют изучить патогенез развития гестоза и дать оценку функции печени у беременных.