4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной
.pdf121
Таблица 28
Сравнительный анализ результатов ПОЛ у пациенток, получавших
общепринятую терапию гестоза
|
Ib-подгруппа (n=30) – пациентки с комплексной терапией гестоза без |
||||||
Биохимич |
|
|
гепатопротекторов |
|
|
||
еские |
|
|
|
N±n |
|
|
|
показател |
Легкая степень гестоза -7 |
Средняя степень гестоза – |
Тяжелая степень – 12 и |
||||
и |
баллов (n=12) |
8-11 баллов (n=10) |
более баллов (n=21) |
||||
|
до |
после |
до |
|
после |
до |
после |
|
проведения |
проведения |
проведения |
|
проведения |
проведения |
проведения |
|
терапии |
терапии |
терапии |
|
терапии |
терапии |
терапии |
МДА |
20,12±0,19 |
15,96±0,73 |
29,44±0,35 |
|
21,23±0,60 |
38,6±0,34 |
32,12±0,27 |
(7,88±0,17 |
|
|
|
|
|
|
|
мкМ/л) |
|
|
|
|
|
|
|
ДК |
6,11±0,18 |
5,15±0,43 |
6,82±0,22 |
|
6,27±0,31 |
7,81±0,12 |
6,98±0,18 |
(4,73±0,18 |
|
|
|
|
|
|
|
мкМ/л) |
|
|
|
|
|
|
|
Общепринятая терапия осложнений гестации у беременных привела к незначительному сниженинию содержания продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов и малонового диальдегида – при гестозе легкой степени на 25 %, при средней и тяжелой – на 12 % соответственно.
Таким образом, применение адеметионина в комплексной патогенетической терапии гестоза способствует уменьшению содержания в плазме продуктов ПОЛ, что приводит к активации естественных систем детоксикации.
122
ГЛАВА VI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ СИСТЕМНОЙ ЭНДОТОКСИНЕМИИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА
6.1. Анализ результатов уровня молекул средней массы, маркеров эндогенной интоксикации, липополисахаридов кишечной микрофлоры,
антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у пациенток с гестозом
Научными исследованиями установлено, что гестоз можно рассматривать как акушерскую модель системной эндотоксинемии,
связанную с гемоциркуляцией липополисахаридов (ЛПС – эндотоксинов грамотрицательных бактерий) и реализацией их биологического воздействия за счет влияния на клеточные мембраны через стимуляцию цитокинового каскада [122].
Для определения уровня системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) было проведено исследование гуморального иммунного ответа, молекул средней массы (МСМ),
липополисахаридов кишечной микрофлоры у 100 беременных с гестозом.
Проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода.
IIa – подгруппа беременных, которым проводилась терапия гестоза с включением, состояла из 27 с гестозом легкой степени и 23 – средней степени.
IIb – подгруппу беременных, которым проводилась общетрадиционная терапия гестоза без применения энтеросорбентов, состояла из 28 с гестозом легкой степени и 22 – средней степени.
На фоне осложненного течения беременности снижается функция естественной детоксикации ретикулоэндотелиальной системы. В результате нарушения экскреторной и фильтрационной способности почек происходит избыточное образование высокотоксичных метаболитов обмена,
циркулирующих в крови.
123
Эндогенная интоксикация приводит к нарушениям метаболических функций соответственно увеличению уровня молекул средней массы по мере нарастания степени тяжести осложненного течения гестационного периода.
При исследовании уровня МСМ у обследованных беременных выявлено достоверное повышение их концентрации при длине волн 254 и 280 нм
(р<0,05) (таблица 29).
Таблица 29
Уровень МСМ у пациенток с гестозом до проведения терапии (N=130)
|
концентрация молекул средней массы (ед. оптич. плотности) |
||||
Гестоз |
при длиневолы 254 нм |
при длине волы 280 нм |
|||
IIa-основная |
IIb-сравнения |
IIa-основная |
IIb-сравнения |
||
|
|||||
|
(n=50) |
(n=50) |
(n=50) |
(n=50) |
|
Лег. ст. |
0,319±0,015* |
0,320±0,024 ⃰ |
0,325±0,007* |
0,330±0,026* |
|
(n=55) |
|||||
|
|
|
|
||
Сред. ст. |
0,338±0,023* |
0,353±0,018* |
0,356±0,004* |
0,362±0,012* |
|
(n=45) |
|||||
|
|
|
|
||
Контроль |
0,213±0,021 |
0,217±0,003 |
|||
(n=30) |
|||||
|
|
|
|
||
* - р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы |
|
Развитие патологической эндотоксинемии связано с повышением концентрации МСМ, повреждающих клеточные мембраны печени, вследствие чего развивается недостаточность детоксикационных систем организма. Такой симптомокомплекс приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации
(рис. 2).
0,4 |
Контрольная |
⃰ |
Контрольная |
|
группа (n=30); |
||||
|
группа (n=30); |
|||
0,3 |
|
0,217 |
||
0,213 |
|
|||
Ед. опич. |
|
|
||
плотности |
|
|
|
|
0,2 |
|
|
|
|
0,1 |
|
|
|
|
0 |
|
|
|
254 нм |
280 нм |
Гестоз легкой |
Гестоз средней |
степени (n=55) |
степени (n=45) |
* - р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы
Рис. 2. Содержание МСМ у пациенток обследованных групп до
проведения терапии (N=130)
124
Результаты исследования эндотоксина в кровотоке у пациенток с
гестозом представлены в таблице 30.
Таблица 30
Содержание концентрации ЭТ у беременных до проведения терапии
N=130
|
Концентрация или содержание эндотоксина (EU/мл) |
|
|
IIa-подгруппа пациенток, |
IIb-подгруппа пациенток, |
|
получавших комплексную |
получавших общепринятую |
|
терапию с энтеросорбентом |
терапию (n=50) |
|
(n=50) |
|
Гестоз легкой степени |
1,24±0,22 |
1,33±0,42 |
(n=55) |
|
|
Гестоз средней степени |
2,53±0,21* |
2,67±0,31* |
(n=45) |
|
|
Контрольная группа |
0,92±0,14 - 1,02±0,21 |
|
(n=30) |
|
|
* - р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными.
3
|
|
|
|
|
⃰ |
⃰ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EU/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIa подгруппа (N=50) |
|||
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,92 |
|
|
|
IIb Подгруппа (n=50) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гестоз легкой |
|
Гестоз средней |
|
Контрольная |
||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
степени (n=55) |
|
степени (n=45) |
|
группа |
* - р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы
Рис. 3. Содержание концентрации ЭТ у беременных до проведения
терапии (N=130).
Содержание ЛПС у пациенток с гестозом легкой и средней степени, как
следует из таблицы 30, достоверно больше нормативных значений (0-1 EU/мл)
(рис. 3).
125
Результаты исследования эндотоксина в крови у пациенток основной группы с гестозом легкой степени показали его содержание выше допустимых значений – 1,25±0,23 EU/мл, а в группе сравнения его значения составили
1,32±0,43 EU/мл. Концентрация эндотоксинов у 52 % пациенток обследованных групп при гестозе средней степени повышалась до 2,67±0,31
EU/мл EU/мл (р˂0,05).
Анализ полученных результатов выявил увеличение содержания ЭТ при нарастании осложненного течения беременности.
Ответной реакцией на эндогенную интоксикацию организма является образование антител к липолисахаридам (ЛПС) кишечной палочки и к Re-
гликолипиду (таблица 31, рис. 4).
Таблица 31
Содержание АЭ у беременных с гестозом до проведения терапии
N=130
|
Антиэндотоксиновые антитела (у.е.о.п.) |
||||
|
к ЛПС E.coli 014 |
к ЛПС ГЛП |
|||
|
IIa-подгруппа |
IIb-подгруппа |
IIa-подгруппа |
IIb-подгруппа |
|
|
(n=50) |
(n=50) |
(n=50) |
(n=50) |
|
Гестоз легкой |
351,2±21,5 |
349,4±19,2 |
176,2±18,3 |
178,4±15,5 |
|
степени (n=55) |
|||||
|
|
|
|
||
Гестоз средней |
|
|
|
|
|
степени |
186,4±17,2 ⃰ |
193,2±12,1 ⃰ |
135,4±11,4 ⃰ |
135,12±17,6 ⃰ |
|
тяжести (n=45) |
|
|
|
|
|
Контрольная |
445,2±16,7 |
208,3±14,2 |
|||
группа (n=30) |
|||||
|
|
|
|
⃰- р˂0,05 сравнительный анализ результатов между беременными с гестозом и контрольной группы
126
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
|
Контрольная группа (n=30) |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
300 |
|
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
200 |
|
|
|
|
Легкая степень (n=55) |
|
|
|
⃰ |
|
|
|
||
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
Средняя степень (n=45) |
|
|
|
|
|
|
||
у.е.о.п. |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
ГЛП-антитела |
E. Coli-антитела |
||||
|
|
|
-⃰ р˂0,05, сравнительный анализ между обследованными группами с гестозом средней степени и контрольной
Рис. 4. Концентрация АЭ у пациенток с гестозом до проведения терапии
(N=130)
Полученные в ходе исследования результаты выявили абсолютный дефицит антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), его гуморального звена, о
чем свидетельствуют снижение титра антител к Re-гликолипиду и липополисахаридам E.coli 014 у пациенток с гестозом легкой и достоверное – при средней степени (p˂0,05). В контрольной группе при исследовании антител к Re-ГЛП показатели были в пределах нормы 208,31±14,2 (N=200
у.е.о.п.), антител к липополисахаридам E.coli 014 – 445,24±16,7 (N=400
у.е.о.п.) (рис. 4).
6.2. Функциональное состояние системы «мать-плацента-плод»
обследованных групп
Гестоз представляет собой проявление синдрома системной воспалительной реакции (ССВО) с повреждением эндотелия, снижением органной перфузии, с перфузионно-диффузионной недостаточностью в системе «мать-плацента-плод». Неадекватная инвазия трофобласта приводит к сруктурным изменениям сосудистого рисунка в плаценте. На этом фоне формируется плацентарная недостаточность, гипоксия и задержка роста плода
127
(ЗРП), что, в свою очередь, приводит к нарушению функции центральной нервной системы плода и дезадаптации в раннем неонатальном периоде.
Для выявления хронической плацентарной недостаточности выполнялось ультразвуковое исследование матки и плода в обследованных группах. При анализе ультразвукового исследования выявлены изменения со стороны плаценты, а также мало- и многоводие как до, так и после проведенной терапии хронической плацентарной недостаточности у пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. В результате проведения патогенетического лечения с использованием энтеросорбентов выявлено снижение уровня ЗРП: после лечения задержка роста плода диагностирована у 22% (11) в отличае от беременных группы сравнения – 24% (12) (таблица 32).
Таблица 32
Показатели УЗИ у пациенток с гестозом
N=100
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология околоплодных |
||||
|
|
|
Преждевремен |
Задержка |
|
вод |
|
|
|||
|
Утолщение |
|
|
|
|
|
|||||
|
ное созревание |
роста |
|
|
|
|
|
||||
|
плаценты |
|
|
|
|
|
|||||
|
плаценты |
плода |
Многоводие |
|
Маловодие |
||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIa- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подгруппа |
7 |
14 |
11 |
22 |
11 |
22 |
16 |
32 |
|
3 |
6 |
(n=50) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIb- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подгруппа |
9 |
18 |
14 |
28 |
12 |
24 |
15 |
30 |
|
2 |
4 |
(n=50) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
16 |
16 |
25 |
25 |
23 |
23 |
35 |
35 |
|
5 |
5 |
(n=100) |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование включало плацентометрию, фетометрию,
оценку количества околоплодных вод. Оценивались степень и форма ЗРП.
Плацентометрия включала определение ее толщины, локализации.
128
Выявлялись дополнительные включения в виде кальцификатов и кист у 26
(26%) беременных с гестозом.
При оценке количества амниотической жидкости по величине вертикальных карманов у беременных с гестозом выявлены изменения – маловодие или многоводие, - как показатели плацентарной недостаточности.
Многоводие и маловодие характерно для хронической внутриутробной инфекции и выявлены у 18 (36 %) и 17 (34 %) беременных основной и группы сравнения соответственно. Преждевременное созревание плаценты выявлено у 11 (22%) беременных женщин основной и 14 (28%) из группы сравнения.
При поступлении в стационар по данным КТГ гипоксия плода была отмечена у 58 (58%) беременных среди 100 обследуемых. Так, у 41 (41%)
пациентки имели место начальные признаки гипоксии плода, у 17 (17%) –
выраженные (таблица 33).
Таблица 33
Данные КТГ плодов обследованных групп до лечения
N=100
Группа |
|
Показатели |
|
ПСП усл.ед. |
|
Шкала, баллы |
|
|
|
||
IIa подгруппа |
1,79±0,02 |
|
3,84±0,16 |
основная (n=50) |
|
||
|
|
|
|
IIb подгруппа |
1,62±0,13 |
|
3,63±0,08 |
сравнения (n=50) |
|
||
|
|
|
Среди обследованных групп уменьшение количества акцелераций относительно движений плода зафиксировано у 48 (48%) беременных,
патологические виды акцелераций (многовершинчатые акцелерации или комплексы акцелерация – децелерация – акцелерация) – у 72 (72%).
Децелерации различных видов встречались в 81% случаев. Также часто наблюдались спонтанные децелерации, которые относились к начальным признакам гипоксии плода.
129
В группе беременных с гипоксией плода в 17% случаев зарегистрирован так назваемый перемежающийся тип кардиомониторной кривой. В 4%
случаев - трудно интерпретируемый тип и повышенная двигательная активность плода, свидетельствующая о гипоксии плода.
В результате с нарастанем тяжести гестоза наблюдается угнетение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, выявляемое при мониторировании его состояния.
6.3. Оценка эффективности сочетанной общепринятой терапии гестоза с
использованием энтеросорбции
Одним из основных механизмов в развитии гестоза является эндотоксиновая агрессия. Установлено, что изменения гомеостаза при гестозе во многом идентичны таковым при системном воспалительном ответе. Это, в
свою очередь, свидетельствует об универсальности механизмов формирования гестоза и позволяет рассматривать его как акушерскую модель системной эндотоксинемии.
Для определения уровня системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета у 100 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование до и после проведения терапии. В комплексную терапию беременных с гестозом была включена энтеросорбция (50 беременных), а в группе сравнения проводилась лишь общепринятая патогенетическая терапия гестоза. 30 беременных вошли в контрольную группу, у которых гестационный период протекал без осложнений.
У беременных с гестозом легкой степени биохимические показатели статистически не отличались от данных контрольной группы, поэтому наибольший интерес представляет анализ результатов исследований у беременных с гестозом средней степени тяжести.
Полученные показатели подтвердили, что применение сочетанной терапии гестоза повышает эффективность лечения гестоза.
130
Таблица 34
Динамика изменений клинико-диагностических показателей
обследованных групп после лечения
N=100
|
IIa-подгруппа основная |
IIb-подгруппа сравнения |
||||
Лабораторные |
|
(n=50) |
|
(n=50) |
||
|
|
|
|
|
|
|
показатели (норма) |
до проведения |
после |
до проведения |
После |
||
|
проведения |
проведения |
||||
|
терапии |
|
терапии |
|
||
|
|
терапии |
|
терапии |
||
|
|
|
|
|
||
Общий белок |
61,9±4,1 |
|
67,3±7,1 |
61,9±4,1 |
|
63,2±0,38 |
(64-83 г/л) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
АлАТ |
40,1±5,9 |
|
34,8±2,1 |
40,1±5,9 |
|
37,5±0,1 |
(<31 ед/л) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
АсАТ |
41,7±4,75 |
|
32,4±0,02 |
41,7±4,75 |
|
37,1±0,1 |
(<31 ед/л) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Мочевина |
3,4±0,1 |
|
2,9±0,2 |
3,4±0,1 |
|
3,3±0,1 |
(2,9-8,2 ммоль/л) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин |
84,8±1,2 |
|
66,8±1,7 |
84,8±1,2 |
|
73,4±1,2 |
(53-97 мкмоль/л) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
По результатам использования энтеросорбции отмечено улучшение показателей ферментативной системы печени (таблица 34). Выявлена выраженная тенденция к снижению концентрации креатинина на 21% и
мочевины на 15%, АлАТ, АсАТ у обследуемых групп выраженная тенденция к снижению на 13% и 22% соответственно. В группе сравнения отмечены незначительные изменения показателей печеночных ферментов АлАт, АсАт,
а также показателей мочевины и креатинина.
Также, отмечено достоверное снижение содержания МСМ в крови беременных основной группы, что подтверждает значение роли МСМ в патогенезе гестоза (таблица 35).