4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

181

беременной, поскольку чем выраженнее картина гестоза, тем выше величина ЛДГ. У пациенток с гестозом легкой степени 492,91 ± 11,82 ЕД/л, с гестозом средней тяжести – 561,16 ± 18,77 ЕД/л, у пациенток с гестозом тяжелой степени– 654,75 ± 17,24 ЕД/л (контрольная группа – 354,33±12,7) (р˂0,05).

Отмечено повышение активности трансаминаз является признаком патологического процесса с тяжелым поражением печени [132]. Повышение активности АлАТ и АсАТ у беременных с гестозом средне-тяжелых форм в

1,5 – 2 раза (р<0,05), тогда как, данные величины у пациенток с гестозом легкой степени данные показатели не отличались от нормативных показателей. В связи с этим, можно сделать вывод, что при гестозе гепатоциты повреждаются в разной степени в зависимости от тяжести патологического течения.

Величина щелочной фосфотазы, являющейся маркером холестаза,

может увеличиваться за счет нарастания тяжести гестоза, плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода. У обследованных беременных щелочная фосфатаза была достоверно выше в группах с гестозом средней (369,52±17,75) и тяжелой степени (386,81±13,34) по сравнению спациентками в группе контроля (223,57±4,55) (р<0,05). Таким образом, в

группе с гестозом средней степени тяжести данный показатель увеличился в

1,7 раза, а при гестозе тяжелой степени - в 1,8 [3]раза по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Рост уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови свидетельствует о повреждении ткани печени, нарушении функции гепатоцитов и развитии хронической гипоксии плода. Задержка роста плода выявлена в 30% случаев,

а хроническая гипоксия плода в 51,9%.

Величина активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ),

являющейся маркером холестаза, значительно повысилась у беременных с гестозом средней и тяжелой степени, в среднем в 2 раза (р<0,05). А также отмечено достоверное повышение прямого билирубина в 2 раза, что свидетельствует о нарушении метаболических процессов в клетках печени в

182

виду высокой токсинемии, и снижении белковообразовательной функции в печени в 1,5 раза при тяжелой степени гестоза (р<0,05).

На сегодняшний день доказано, что при нарушении функции печени,

происходят изменения в системе гемостаза. С усугублением степени гестоза отмечается достоверное уменьшение числа тромбоцитов в 2 раза при сопоставлении с контрольной группой (р˂0,05); увеличение роста протромбинового индекса от 84,33% и 176,64% (p˂0,05); а также достоверное увеличение цифр фибриногена с 3,18 до 5,32 г/л, тогда как нормальный уровень фибриногена равен от 2 до 4 г/л (p˂0,05). Анализ полученных результатов свидетельствует об ускореной деструкции тромбоцитов,

разрушении в них гранул, приводя к попаданию в кровоток матери продуктов их деградации, о наличии гиперкоагуляционных сдвигов, выраженном нарушении гемодинамики и микроциркуляции во всех органах и системах.

Выявленные изменения оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов и способствуют нарастанию тяжести гестоза.

У беременных с преэклампсией отмечается увеличение концентрации МДА в 5 раз, а ДК в 1,5-2 по сравнению с пациентками у которых гестационный период протекал без осложнений (p˂0,05). Полученные результаты являются показателем изменения клеточной стенки, в результате активации оксигеназного пути переработки кислорода, и свидельствуют о полиорганном характере патологического процесса.

Гемодинамические процессы являются ведущими факторами в нормальном течение беременности, росте и развитии плода. Для комплексной оценки фетоплацентарной системы, необходимо проводить допплерометрию

[161].

При гестозе нарушение плодово-плацентарного кровотока отмечается у половины беременных, а при ЗРП в 84,4% случаев [164].

Снижение кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению газзобмена между кровью матери и плода.

183

Результаты исследования маточно-плацентарного кровотока показали,

что при средней и тяжелой степени гестоза фиксируется достоверное повышение среднего показателя систолодиастолического отношения в 1,5

раза, пульсационный индекс увеличился - в 1,4 раза и индекс резистентности в 1,5 раза при тяжелой степени.

При исследовании кровотока в артерии пуповины отмечалось увеличение пульсационного индекса при гестозе тяжелой степени в 1,3 раза и достоверное увеличение индекса резистентности в 2 раза во всех исследываемых группах.

Врезультате можно сделать вывод, что при среднетяжелых формах гестоза отмечаются значительные нарушения в плодово-плацентарном и маточно-плацентарном кровообращении. Данные изменения являются ведущими факторами в патогенезе плацентарной недостаточности.

Вработе был проанализирован биофизический профиль плода для определения состояния фетоплацентарного комплекса. Полученные данные оценивались в баллах. Функциональное состояние ЦНС плода отражает комплекс его биофизических характеристик – биофизический профиль плода,

изучающий сердечную деятельность плода, его двигательную активность,

мышечный тонус, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты.

Результаты оценки биофизического профиля плода у обследованных женщин варьировали от 4 до 9 баллов и в среднем составили 7,04±0,15 баллов. При изучении состояния плодов было выявлено нарушение у 58,1% в основной группе и у 59,0% в групе сравнения.

Следующим этапом работы явилось изучение влияния адеметионина на показатели биохимии крови, системы гемостаза, на процессы ПОЛ, на перинатальные исходы и его эффективность при применении в комплексной патогенетической терапии гестоза.

Оценка состояния плода включала в себя допплерометрию кровотока в системе мать-плацента-плод, а также изучение биофизического профиля плода, и оценку по по шкале Апгар после рождения.

184

После применения сочетанной терапии отмечалось улучшение кровотока по данным допплерометрии в маточноплацентарной системе, что благоприятно влияло на состояние плода. Также подтверждено, применение в комплексной терапии гестоза гепатопротектора позволяет пролонгировать беременность на 2-3 недели, в результате того что частота гипоксии плода уменьшается на 20-25%.

Оценивая результаты терапии в основной группе, отмечена тенденция к нормализации величин индекса резистентности, систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса.

Также выявлено достоверное уменьшение индекса резистентности у беременных с гестозом легкой степени (р˂0,05) и нестатистически достоверное снижение данного показателя со среднетяжелыми формами гестоза.

После проведенной комплексной патогенетической терапии отмечено улучшение показателей биофизического профиля плода у обследованных женщин. С оценкой от 12 до 8 баллов число беременных основной группы увеличилось на 13,8%, в группе сравнения на 5% (р˂0,05).

Учитывая вышеизложенное можно сделать заключение, что использование сочетанной комплексной терапии с адеметионином при гестозе оказывает положительное влияние на биофизический профиль плода.

Результаты исследования показали, что при преэклампсии отмечаются более выраженные изменения в биохимических показателях крови.

Использование сочетанной терапии оказало положительное влияние на биохимические показатели крови, по сравнению с использованием общепринятого лечения. Так после терапии в I-ой группе отмечалось достовеное уменьшение следующих показателей: ЩФ, АлАТ, АсАТ, ГГТ в 1,5

раза, ЛДГ в 2 раза, по сравнению с беременными II-ой группы, где данные цифры в динамике снижались незначительно.

Доказана активация процессов перикисного окисления липидов у беременных с гестозом, а применение сочетанной комплексной терапии

185

достоверно приводит к снижению показателей малонового диальдегида и диеновых конъюгатов при среднетяжелых формах гестоза. А в группе с легким течением гестоза данные показатели приходят к исходному уровню. Что свидетельствует о восстановлении клеточных мембран в ткани печени и улучшении ее детоксикационной функции (р˂0,05).

Что касается общепринятой терапии гестоза, показатели перекисного окисления липидов в целом имели только тенденцию к снижению.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать заключение, что применение адеметионина в комплексной терапии гестоза приводит к нормализации биохимических показателей на процессы перикисного окисления липидов, улучшает биофизический профиль плода.

Одно из важных мест в патогенезе гестоза занимает эндотоксин-

липополисахарид, входящий в состав клеточной стенки всех грамотрицательных микроорганизмов [146]. В последние годы исследования,

указывают на наличие незначительного количества эндотоксина в организме человека: в мембране полиморфноядерных лейкоцитов у новорожденных, в

сотаве плазмы крови взрослого человека. В норме незначительная концентрация липолисахаридов поступает в кровоток человека из толстой кишки, что контролируется рядом гуморальных и клеточных факторов иммунной системы (ЛПВП, АТ к гликолипиду, клетки макрофагальной системы легких, селезенки, надпочечников, кишечника) [145, 215].

Установлена положительная корреляция между концентрацией кишечного липолисахарида в крови новорожденных и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета, приводящего к АФС, системному воспалению [133].

При гестозе, в результате ряда сложных патогенетических механизмов происходит системное повреждение эндотелиальной выстилки сосудов,

активация перекисного окисления липидов, декомпенсация¬ антиоксидантной системы, уменьшение выроботки различных вазодилятаторов за счет нарушения метаболичекой функции печени. Все это приводит к ухудшению

186

реологических свойств крови и как следствие гиповолемии, гипоксии и ацидозу, что создает блягоприятные условия для поступления эндотоксина из кишечника в системный кровоток.

Кишечный эндотоксин способен вызывать выраженную вазоконстрикцию, самостоятельно и за счет активации симпатоадреналовой системы, активировирует комплемент, стимулирует агрегацию тромбоцитов,

приводит к гиперкоагуляции за счет активации фактора Хагемана.

На фоне выработки аутоантител при гестозе, происходит накопление эндотоксинов (молекулы средней массы), вследствие угнетения естественных механизмов детоксикации [56, 104].

В работах, посвященных синдрому системного воспалительного ответа

(ССВО), как пускового механизма развития полиорганной недостаточности при гестозе, R.S. Bone отмечает, что ССВО является отражением сущности эндогенной интоксикации [87, 104, 112, 138, 154, 158, 182].

В работе проведен анализ течения беременнности у 100 пациенток с гестозом различной степени тяжести. Среди них в IIa подгруппу вошли 50

беременных, получавших комплексную патогенетическую терапию гестоза и энтеросорбцию. Во IIb-подгруппу вошли 50 беременных, получавших комплексную терапию гестоза без энтеросорбентов.

Кроме стандартных методов обследования беременных, проводились специальные методы исследования, направленные на определение концентрации эндотоксина и МСМ в сыворотке крови, интегральные показатели антиэндотоксинового иммунитета.

Согласно данным литературы, при повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера МСМ проникают в ЦНС и оказывают прямое токсическое действие на нервные клетки, нарушая проводимость нервных импульсов.

Нарастание уровня МСМ является маркером недостаточности детоксикационной функции печени. У беременных с гестозом концентрация молекул средней массы в 1,5 раза выше показателей контрольной группы

187

(р˂0,05). Это подтверждает накопление токсичных прорудоктов,

повреждающих клеточные мембраны, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации [4, 24, 58, 121].

У всех здоровых людей независимо от возраста наблюдается физиологическая эндотоксинемия - незначительное количество ЛПС,

поступающих из кишечного тракта в портальный кровоток.

Декомпенсация детоксикационной функции печени и нарушения микроциркуляции, являются основными причинами развития патологической эндотоксинемии при гестозе.

Высокие концентрации эндотоксина у беременных с гестозом, по-

видимому, связаны со снижением барьерных и детоксикационных свойств слизистой оболочки кишечника и мочеполового тракта, с последующим развитием дисбиоза в условиях ишемии тканей, избыточным накоплением и поступлением липополисахаридов грамотрицательных бактерий в системный кровоток [26, 27, 28, 145, 204]. Анализ анамнеза пациенток основной и сравниваемой групп выявил множество факторов, напрямую или опосредованно потенциирующих развитие эндотоксикоза при гестозе. При гестозе средней степени у беременных отмечается повышение концентрации эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови от 2,54±0,23 до 2,69±0,32 EU/мл (р˂0,05) (в норме: 0-1 ЕU/мл), из-за чего происходит повышенное накопление эндогенных токсичных продуктов, приводящих к угнетению активности антиэндотоксинового иммунитета.

Очевидна прямая зависимость концентрации ЭТ в системном кровотоке и степени тяжести гестоза.

Главными проявлениями СЭИ являются нарушения синтетической функции печени, кроветворной функции, экскреторной и фильтрационной активности почек.

Видущую роль в системе антиэндотоксиновой защиты выполняют иммуноглобулины, нейтрализующие патологическческое действие эндотоксина.

188

У беременных обследованных групп титры антител к эндотоксину были снижены по сравнению с результатами группы контроля, что указывает на истощение гуморального резерва антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ).

В процессе исследования гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) беременных обследованных групп до лечения, выявлено достоверное снижение в 1,5-2 раза титров гликолипидных и эшерихиозных антител, по сравнению с группой контроля.

Довольно часто встречающимся осложнением беременности было многоводие (в 35% случаев), указывающее на имеющийся в организме очаг хронического инфекционного воспаления, поддерживающего нарастающий эндотоксикоз.

При оценке данных КТГ, из всех обследованных пациенток гипоксия плода была выявлена в 58% случаев (у 41%-начальные признаки, у 17% –

выраженные признаки гипоксии плода).

После комплексной терапии гестоза с использованием энтеросорбентов отмечается снижение МСМ при длинах волн 253 нм и 278 нм в основной группе у беременных с легкой и средней степенью в 1,5 раза, тогда как в группе сравнения – только с легкой степенью – в 1,5 раза. У беременных со средней степенью тяжести в группе сравнения достоверных изменений не отмечено.

При исследовании уровня концентрации эндотоксина в крови основной группы беременных с гестозом легкой и средней степени после использования энтеросорбентов, выявлено достоверное снижение в 1,5 раза (0,83±0,02 EU/мл и 1,64±0,12 EU/мл соответственно) (р<0,05).

Сравнивая титры гликолипидных антител (ГЛП-АТ) и антител к липополисахаридам E.Coli у обследованных беременных до лечения мы выявили достоверное снижение уровня антител при средней степени гестоза,

а после проведения энтеросорбции отмечено достоверное повышение уровня антител только в основной группе с гестозом средней степени в 1,5 раза

(р˂0,05).

189

При динамическом наблюдении за беременными, у которых проводилась комплексная терапия с использованием энтеросорбентов,

отмечалось достоверное снижение частоты и интенсивности клинических проявлений гестоза: улучшение общего самочувствия, уменьшение отеков,

восстановление сна, аппетита.

Также отмечалась положительная динамика со стороны функции печени и почек: на 7,6% увеличилось содержание общего белка в крови, снизилась концентрация креатинина и мочевины в крови, белок в моче отсутствовал.

Выявлена выраженная тенденция к снижению концентрации креатинина на

21% и мочевины на 15%, АлАТ, АсАТ у обследуемых групп выраженная тенденция к снижению на 13% и 22% соответственно. В группе сравнения отмечены незначительные изменения показателей печеночных ферментов АлАт, АсАт, а также показателей мочевины и креатинина.

Таким образом, с применением энтеросорбции и гепатопротекторов наряду с комплексной патогенетической терапией гестоза, удалось улучшить исходы течения беременности, родов и послеродового периода.

Проведен анализ исхода родов у обследованных пациенток. Всего произошло 209 родов. Анализ течения родов у беременных с гестозом показал,

что достоверно чаще самопроизвольные роды происходили у пациенток основной группы - 72,1%, 63,7% - в группе сравнения. Частота преждевременных родов в основной группе составила 15,5%, что достоверно меньше по сравнению с группой сравнения - 30,0%. Более высокая частота кесарева сечения наблюдалась в группе сравнения - 36,3%, чем в основной -

27,9%. Преждевременные роды оперативным путем достоверно чаще отмечены в группе сравнения в отличие от основной (8 (10%) и 7 (5%)

соответственно), р˂0,05. Приведенные данные свидетельствуют об эффективности комплексной терапии гестоза в сочетании с применением гепатопротекторов и энтеросорбентов, которая позволяет пролонгировать беременность.

190

Увсех беременных кесарево сечение проводилось поперечным разрезом

внижнем сегменте матки, с последующим наложением однорядного обвивного слизисто-мышечного шва, с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.

Данные о структуре показаний к кесареву сечению по группам демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в показаниях к оперативным родам в обеих группах. Однако, несмотря на большее количество беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в основной группе, частота абдоминального родоразрешения по поводу острой гипоксии плода и слабости родовой деятельности встречается реже, чем в группе сравнения. Так, острая гипоксия плода в группе основной

– 3 (2,3%), в группе сравнения - 6 (7,5%), р˂0,05, слабость родовой деятельности - 3 (8,3%) и 4 (13,8%) соответственно, р˂0,05. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена в основной группе в

5,6% случаев в отличие от группы сравнения – 10,4%, р˂0,05.

В обеих группах при плановом и экстренном абдоминальном родоразрешении проводилось интраоперационное (после пережатия пуповины) однократное внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Средний объем кровопотери во время операции кесарева сечения составил 660,2+124,1 мл в группе основной и 720,5+129,4 в группе сравнения.

Сравнительный анализ оценки состояния новорожденных показал, что частота асфиксии различной степени тяжести была ниже у детей в основной группе. Данное наблюдение сочеталось с более высокой частотой гипоксии плода в группе сравнения, как отражение состояния плода при гестозе. Масса тела новорожденных от матерей с гестозом, пролеченных гепатопротекторами и энтеросорбентами была достоверно больше и составила 3305 грамм, в

отличие от группы с общепринятой терапией – 2690 грамм.

Процессы неонатальной адаптации протекают тяжелее у детей,

рожденных матерями с осложненным течением гестационнго периода.