4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

161

степенью и подгруппу 3 – 22 родильницы с тяжелой степенью. Здоровые родильницы в количесве 15 вошли в контрольную группу. Клинико-

лабораторные исследования проводились на 12 – 18 сутки послеродового периода и включали – биохимическое и иммунологическое исследование крови, ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы.

9.1. Результаты биохимического исследования сыворотки

крови у пациенток, перенесших гестоз

Для определения метаболической функции гепатобиллиарной системы у родильниц, перенесших преэклампсию, было изучено состояние белкового,

липидного, углеводного, пигментного обменов. Для этой цели основными показателями явились показатели сыворотки крови. В связи с чем, изучены функциональные показатели сыворотки крови, такие как АлАТ– как критерий оценки проницаемости плазмолеммы гепатоцитов, АсАт – цитолизный фермент гепатоцитов, а также наиболее чувствительные маркеры печени при преэклампсии - ЩФ и ЛДГ.

В ходе исследования белковообразовательной функции печени выявлено снижение уровня общего белка и его фракции – альбумина в 1 и 2

подгруппах (до 34,5±2,8 г/л и 31,9±4,4 г/л в подгруппах соответственно) в 1,5

раза по сравнению с контрольной группой (41,4±6,4 г/л) (р<0,05). Выявленные результаты расценены как дисфункция печеночно-клеточной системы

(уменьшение альбумина и общего белка) (табл. 52).

162

Таблица 52

Показатели белкового и углеводного обмена у пациенток,

перенесших гестоз, и пациенток контрольной группы

(N±n)

р<0,05 – по отношению к контрольной группе

Значение АлАТ в 1 подгруппе - 26,4±4,7 ЕД/л, близко к показателям контрольной группы - 23,9 ± 5,4 ЕД/л, во 2 подгруппе и 3 подгруппе показатели АлАТ, значительно выше и составили 168,1 ± 16,9 ЕД/л и 323,6 ± 12,2 ЕД/л, соответсвенно по подгруппам (р<0,05). Показатели АсАТ у пациенток 1 подгруппы (34, 7 ± 13, 6 ЕД/л) отличались недостоверно от показателей группы котнроля (30,1 ± 9,5 ЕД/л). Во 2 подгруппе 127,73 ± 9,14

ЕД/л и в 3 подгруппе 209,83 ± 15,73 ЕД/л, что значительно выше данных контрольной группы (р<0,05).

Результаты исследования выявили, что из всех пациентов с гестозом повышение уровня ЛДГ наблюдались во исследуемых подгруппах и распределились следующим образом: в 1 подгруппе – 486,93 ±12,82 ЕД/л, во 2

подгруппе 461,16 ± 18,77 ЕД/л, в 3 подгруппе – 623,75 ± 16,82 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Высокая активность ферментативной системы подтверждает синдром цитолиза и печеночно-клеточных некрозов.

163

При исследовании показателя ферментного обмена ГГТ оказалось, что в

1 подгруппе он составил 17,9 ±7,65 ЕД/л, а во 2 – 32,55±17,7 ЕД/л и в 3 – 35,61±15,58 ЕД/л. В подгруппах, с гестозом средней и тяжелой степени,

данные уровня фермента достоверно превышали значения в контрольной группе (21,27 ± 7,54 ЕД/л) (р<0,05) (таблица 53).

Данные ЩФ распределились следующим образом: у пациенток 1

подгруппы уровень ЩФ составил 262,8 ± 3,39 ЕД/л, что незначительно превышало показатели группыконтроля - 220,66 ± 4,53 ЕД/л. Во 2 подгруппе ЩФ составила 364,58 ± 15,91 ЕД/л и в 3 подгруппе 373,37 ± 14,32 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таблица 53

Показатели ферментного обмена у пациенток, перенесших гестоз, и

пациенток контрольной группы

N±n

⃰- р<0,05 – по отношению к контрольной группе

В результате исследования у пациенток 2 и 3 подгрупп отмечено, что

концентрация липидов и ферментов печени коррелирует с длительностью

164

заболевания, исключением явились липопротеиды высокой плотности

(ЛПВП) и холестерин, имевшие обратную взаимосвязь с длительностью

заболевания.

Таблица 54

Показатели липидного, пигментного обмена и мочевины у

пациенток обследованных групп

N±n

р<0,05 – по отношению к контрольной группе

Изучение показателей липидного обмена плазмы крови выявил незначительные изменения у пациенток 1 подгруппы, и выраженные изменения у пациентов 2 и 3 подгрупп, что соответствовало данным результатов печеночных маркеров.

Показатель общего холестерина в 1 подгруппе был равен 6,2±1,1

ммоль/л, во 2 подгруппе составил 6,1±0,9 ммоль/л, а в 3 - 6,3±0,7 ммоль/л, что недостоверно выше, чем в котрольной группе - 5,7±0,8 ммоль/л.

Уровень триглицеридов в 1 подгруппе составил 1,86±0,47 ммоль/л, во 2-

ой – 2,38±0,8 ммоль/л, в 3-ей – 2,58±0,63 ммоль/л. По сравнению с

165

показателями контрольной группы (2,14 ± 0,69 ммоль/л) уровень триглицеридов выше во второй и третье подгруппе.

Показатели ЛПНП в 1-й и 2-й подгруппе составил 3,9±0,75 ммоль/л и

4,0±0,57 ммоль/л, что достоверно не превышал показатели в контрольной группе (3,69±0,61 ммоль/л), в 3-й подгруппе был достоверно высок к ней -

5,09±3,07 ммоль/л (таблица 54) (р˂0,05).

Данные изменения наблюдались на фоне снижения холестерина и ЛПВН в трех исследуемых группах. В 1-й подгруппе показатели значения холестерина были равны 1,25±0,47 ммоль/л, во 2-й подгруппе - 1,18±0,5

ммоль/л, в 3-й подгруппе - 1,07±0,49 ммоль/л.

Полученные результаты, свидетельствуют об изменениях в системе липидного обмена метаболизма, характеризуется увеличением общего холестерина и ЛПНП.

При преэклампсии пигментная функция печени изменяется незначительно. В результате при исследовании данной функции у родильниц не имеет отклонений в сравнении с нормативными порказателями (табл. 53).

Концентрация мочевины – маркера интоксикации в сыворотке крови находилась на верхней границе нормативных показателей - 6,8 ± 1,3 ммоль/л

и 7,1 ± 0,9 ммоль/л, соответственно, по сравнению с контрольной группой

(р˂0,05) (таблица 54).

В результате у пациеток с гестозом различной степени тяжести,

выявлены изменения в функциональном состоянии гепатобиллиарной системы, харатеризующиеся холестазом в 67,1%, нарушением липидного и белкового метаболизма в 74%, цитолизом в 78,7%, печеночно-клеточной недостаточностью в 23%, степень выраженности которых соответствует тяжести гестоза, которые сохранились и в первые сутки после родов, даже при отсутствии клинических проявлений.

Соответственно степени тяжести гестоза имеются изменения функции гепато-билиарной системы. На 12-18 сутки послеродового периода при исследовании биохимического статусавыявляется цитолиз (Увеличенные

166

концентрации АсАТ, АлАТ, ЛДГ), холестаза (повышенные показатели ГГТ,

ЩФ), нарушение белкового синтеза, подтвеждающие изменения функциональной активности печени и сохраняющиеся даже через 12 месяцев при отсутствии клинических проявлений.

Децелерации различных видов встречались с частотой 81%. Также часто наблюдались спонтанные децелерации, которые относились к начальным признакам гипоксии плода.

В группе беременных с гипоксией плода в 17% случаев зарегистрирован перемежающийся тип КТГ и в 4% - трудно интерпретируемые типы

(стабильность ритма при повышенной амплитуде мгновенных осцилляций,

волнообразный характер сердечного ритма с трудно определяемой базальной частотой, повышенная двигательная активность плода).

Таким образом, с нарастанием тяжести гестоза наблюдается угнетение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, выявляемое при мониторировании его состояния.

9.2. Исследование иммунной системы у обследованных пациенток с

гестозом.

Результаты исследования клеточного звена иммунитета выявило достоверное уменьшение общего числа Т-лимфоцитов. Так в 3 подгруппе Т-

лимфоциты составили 40,92 ±2,41%, во 2 подгруппе44,14±3,17%, по сравнению с нормальными показателями (р<0,05) (таблица 55).

167

Таблица 55

Показатели клеточного иммунитета у родильниц обследованных групп

N ±n

⃰- р<0,05 – по отношению к нормативным показателям

При исследовании соотношения CD4/CD8иммунорегуляторного индекса, выявлено достоверно низкое значение у обследованных пациенток: в 1 подгруппе-0,9 ед., во 2 подгруппе 1,2 ед, в 3 подгруппе – 0,7 ед. (р<0,05).

Однако уровень В-лимфоцитов был достоверно выше (13,61±2,17 %, 15,14±2,57 %, 17,81±1,94 % соответственно), по сравнению с нормальными значениями (р<0,05).

У обследованных пациенток во всех подгруппах выявлено достоверное снижение числа NK-клеток (10,47±1,01 %, 8,14 ±1,19 %, 6,72 ±1,16 %

соответственно). (р<0,05).

168

Таблица 56

Значения гуморального звена иммунной системы у родильниц

обследованных групп

N ±n

⃰ - р<0,05 – по отношению к нормальным значениям

При анализе состояния гуморального звена иммунной системы, было отмечено достоверное повышение уровня иммуноглобулинов класса G (IgG)

во 2 и 3 подгруппах (18,42 г/л±1,92 %, 19,65 г/л±2,04 % соответственно) (р<0,05). Также обращает на себя внимание достоверное повышение уровня иммуноглобулинов класса Е (IgE) в 3 подгруппе - 180,1 МЕ±13,1 % и

достоверное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов

(ЦИК) во всех обследованных группах (482 ЕД±1,8,1 %, 584,3 ЕД±19,1 %, 720,3 ЕД±20,4 % соответственно) (р<0,05).

9.3. Данные ультразвукового исследования печени у пациенток с

гестозом обследованных групп

С целью выявления морфофункциональных изменений печени, мы проводили УЗ-исследование всей гепатобилиарной системы, поскольку сонография обеспечивает раннюю диагностику патологического состояния печени, в сравнении с другими неинвазивными методами исследования.

Диагностически значимы следующие показателиформа, контуры,

топография печени, структура паренхимы.

169

Среди обследованных пациенток в 37% случаев были выявлены эхо-

признаки гепатомегалии, преимущественно за счет увеличения правой доли.

Размеры правой доли: 1 подгруппы обследованных13,5±1,5 см, 2

подгруппы – 16,2±0,7 см и 3 подгруппы 16,5±1,4 см, в сравнении с контрольной группой (14,2±0,7 см). Размеры левой доли печени были в не отличались от размеров контрольной группы, и соответствовали норме.

Обращает на себя внимание наличие диффузных изменений паренхимы печени при отсутствии изменений контуров органа и архитектоники его сосудов во 2 и 3 подгруппах (5,2% и 31,8% соответственно). При оценке эхо-

плотности ткани печени, в процессе исследования использовалась эходенситометрия, с введенным в программу системы коэфицент затухания.

При этом индекс затухания составил в 1 подгруппе 56,17±0,08 %, во 2

подгруппе58,85±0,16 % и в 3 подгруппе – 64,23±1,02 %. Выявленные изменения плотности паренхимы являются эхографическими признаками жирового гепатоза печени. Полученные результаты в ходе исследования превышали показатели контрольной группы (<49%) (р<0,05) и находились в прямой зависимости с тяжестью перенесенного заболевания.

Было проведено доплерометрическое исследование сосудов печени. Во всех обследованных группах диаметр общей печеночной артерии соответствует норме: в 1 подгруппе - 4,3 ± 0,8 мм, во 2 подгруппе - 4,5±0,6 мм,

в 3 подгруппе - 4,5±1,5 мм. Диаметр собственной печеночной артерии в 1

подгруппе составил 4,6±0,5мм, во 2 подгруппе - 4,6±0,9 мм и в 3 подгруппе - 4,5±0,4мм. Диаметр воротной вены соответствовал нормальным значениям (от

1,2 до 1,5 мм). Диаметр печеночных вен составил: 8,8 ± 1,3 мм, 8,6 ± 0,4 мм, 9,2 ± 0,8 мм в 1,2, и 3 подгруппах соответственно.

Измерения общего желчного протока показало незначительное отклонение от значений контрольной группы (6,3±1,3мм). Внутри- и

внепеченочные желчные протоки не расширены.

170

При сопоставлении полученных результатов инструментальных и лабораторных методов исследования гепатобилиарной системы следует говорить о внутрипеченочной форме холестаза.

У обследованных пациенток с гестозом выявлено сочетание снижение сократимости стенки желчного пузыря, повышения ее плотности, и

увеличения его объема: в 1 подгруппе - 16,5±4,3см3, во 2 подгруппе -

17,8±3,7см3, в 3 подгруппе - 19,2±3,6 см3, что достоверно превышает показатели пациенток контрольной группы (11,06±3,32см3) (р<0,05).

После приема желчегонного завтрака сократимость желчного пузыря составила: в 1 подгруппе - 36,5±8,5 %, во 2 подгруппе - 37,6±8,5 %, в 3

подгруппе – 32,5±7,5 %. Полученные данные в 1,5 раза ниже показателей контрольной группы.

Обнаруженные структурные изменения органов гепатобилиарной ситстемы являются следствием нарушения метаболических и синтетических функций печени.

В ходе исследования проводилась оценка коэффициента гомогенности желчного пузыря: в 1 подгруппе до 2,92±0,5, во 2 подгруппе - 2,53±0,3, в 3

подгруппе - 2,23 ± 0,32, что достоверно ниже показателей контрольной группы

(3,8 ± 0,57) (р<0,05). Показатели коэффициента гомогенности желчи (в 1

подгруппе – 24,4±7,01, во 2 – 24,2±6,06, а в 3 – 21,4±6,71) также достоверно ниже, чем в контрольной группе (42,36±6,58). (р˂0,05).

Результаты исследования функции органов гепатобилиарной системы свидетельствуют о холестерозе желчного пузыря, признаками которого является уменьшение гомогенности желчи и стенки пузыря, что связанно с появлением в их структуре эфиров холестерина.