4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

11

организма на синтез аутоантител. При характерных изменениях иммунного состояния и систем детоксикации организма происходит накопление продуктов обмена веществ – эндотоксинов, названных молекулами средней массы [47, 58].

Эндотоксин, действуя одновременно на периферическое сосудистое русло, систему регулирования артериального давления, на кишечную проницаемость, способен вызывать деструкцию эндотелия и микротромбоз капиллярной сети. Доказано его угнетающее действие на Т-клетки, влияние его на способность к активации B-клеточного звена лейкоцитов, что в свою очередь, может усиливать аутоиммунные процессы и явиться следствием повреждения клеточных оболочек, способствуя изменению фето-

плацентарного комплекса и задержке роста плода [27, 119].

Дисгидратация и тканевая гипоксия могут усугубляться и приводить к хронизации полиорганной патологии. Для изучения водно-солевого обмена у беременных и родильниц с преэклампсией (гестозом) наиболее перспективным неинвазивным инструментальным методом может стать биоимпедансная спектометрия – определение состояния водных секторов организма [34, 36].

Современные приципы медикаментозной терапии преэклампсии носят в целом симптоматический характер. Оптимальное комплексное лечение различных форм преэклампсии (гестоза) возможно только при сочетании нескольких направлений терапии. В этот комплекс входят средства,

позволяющие предупреждать гиперкоагуляцию, коррегировать гиповолемию,

восполнять объем циркулирующей крови. Лечение тяжелых форм преэклампсии (гестоза) должно реализовываться путем инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

Высокая частота материнской, перинатальной заболеваемости [20, 50, 86, 108, 136, 137] и смертности является следствием недостаточности знаний в

12

вопросах патогенеза заболевания, недооценки тяжести состояния, отсутствия диагностически значимых признаков, неадекватного и несвоевременного начала лечения и выбора метода родоразрешения.

В связи с этим, возникает потребность в поиске более простых,

доступных и безопасных способов активации функции естественных детоксикационных систем, приводящих к улучшению маточно-плацентарного кровообращения, создавая благоприятные условия для развития плода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать тактику ведения беременных с преэклампсией различной степени тяжести, осложненной синдромом эндогенной интоксикации.

Повысить эффективность белковообразовательной функции печени с включением в комплексную терапию преэклампсии гепатопротекторов и энтеросорбентов, а также оптимизировать инфузионную терапию у родильниц.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Провести анализ течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с преэклампсией различной степени тяжести, осложненной синдромом эндогенной интоксикации.

2.Исследовать биохимический статус, показатели гемостазиограммы,

антиоксидантной системы у беременных с изменениями в гепатобилиарной системы.

3.Оценить эффективность комплексной патогенетической терапии преэклампсии в сочетании с гепатопротектором Адеметионином.

4.Определить роль энтеросорбции в изменении показателей биохимического статуса и системы гемостаза.

5.Исследовать уровень эндотоксина в сыворотке крови и значение активности антиэндотоксинового иммунитета у пациенток с преэклампсией.

13

6.Изучить функцию фетоплацентарного комплекса у обследованных беременных с использованием УЗИ, КТГ и допплерометрии маточно-

плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

7.Исследовать биохимический состав крови, состояние иммунного статуса,

провести УЗИ печени у пациенток в послеродовом периоде.

8.Изучить состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде,

рожденных от матерей с преэклампсией, нарушением функций печени и развитием синдрома эндогенной интоксикации.

9.Изучить особенности течения послеродового периода у родильниц с преэклампсией на основании динамического мониторинга водных секторов организма, маркеров эндотелиальной дисфункции и гемодинамики на фоне проводимой комплексной инфузионной терапии.

10.Разработать алгоритм тактики ведения беременных с применением гепатопротекторов и энтеросорбентов в комплексной патогенетической терапии преэклампсии различной степени тяжести. Обеспечить взаимодействие в обследовании и лечении родильниц, перенесших преэклампсию, со специалистами других лечебно-профилактических учреждений – терапевтами, гепатологами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России и за рубежом на большом клиническом материале был проведен анализ метаболических нарушений печени и выраженности эндогенной интоксикации у беременных с преэклампсией по содержанию молекул средней массы и концентрации эндотоксина, антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови, что является новым решением изучаемой научной

проблемы.

Впервые разработана и научно обоснована высокая эффективность

методики сочетанного применения энтеральной детоксикации,

14

гепатопротектора адеметионина в комплексной патогенетической терапии преэклампсии.

Впервые у родильниц на фоне инфузионной терапии изучены гемодинамические показатели и водные сектора организма при развитии преэклампсии.

В настоящей работе, впервые в России и за рубежом, определенены функциональные изменения печени у женщин в послеродовом периоде,

перенесших преэклампсию различной степени тяжести. Дана оценка биохимическим синдромам печено-клеточной недостаточности, холестаза,

цитолиза у обследованных пациенток. Выявлены изменения в послеродовом периоде синтетической функции печени, липидном, пигментнтном обменах, в

структуре гепатобилиарной и протоковой систем. Отмечена корелляция между тяжестью функциональных изменений печени и степенью тяжести преэклампсии.

Впервые в России и за рубежом определены дополнительные критерии тяжести на основании анализа функции печени и выраженности эндогенной интоксикации для своевременного родоразрешения беременных с данной патологией с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости.

Впервые в России и за рубежом разработаны дифференциально-

диагностические критерии изменений печени у родильниц, перенесших преэклампсию различной степени тяжести, а также алгоритм взаимодействия в обследовании и лечении родильниц со специалистами других лечебно-

профилактических учреждений (терапевтами, гепатологами).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение в акушерской практике в комплексной патогенетической терапии преэклампсии (гестоза) гепатопрортекторов и энтеросорбентов позволяет улучшить исход беременности и родов, снизить перинатальную

15

заболеваемость и смертность, а также улучшить качество жизни пациенток,

перенесших преэклампсию (гестоз).

Оптимизация инфузионной терапии тяжелых форм преэклампсии и внедрение неинвазивных и доступных методик контроля за объемом и эффективностью инфузий способствуют более раннему восстановлению организма родильницы и снижению риска послеродовых осложнений,

вызванных преэклампсией (гестозом).

В работе доказано, что оптимальной методикой изучения функционального состояния печени у пациенток послеродового периода,

перенесших преэклампсию (гестоз), является определение маркеров цитолиза и холестаза, как индикаторов синтетической, метаболической функции печени, иммунологического статуса. Вместе с этим, проведение у беременных ультразвукового исследования гепатобилиарной системы, позволит выявлять группы пациенток по развитию нарушений функций печени и своевременно проводить профилактические мероприятия.

Полученные данные позволяют рекомендовать данную методику патогенетической терапии преэклампсии (гестоза) с включением гепатопротекторов, энтеросорбентов для внедрения в практическое акушерство.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У беременных с преэклампсией (гестозом) различной степени тяжести выявлены изменения естественных систем детоксикации, состояния прооксидантной защиты, коагуляционных свойств крови, что сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации.

2. Сочетанная комплексная терапия преэклампсии (гестоза) с

применением энтеросорбентов и гепатопротекторов способствует нормализации метаболических функций печени, прооксидантной системы и

16

гемостаза, снижению эндогенной интоксикации, улучшению состояния

фетоплацентарного комплекса.

3.Проведение комплексной терапии преэклампсии (гестоза) в сочетании

сэнтеросорбентами и гепатопротекторами позволяет пролонгировать беременность в среднем на 2-3 недели и снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

4.Преэклампсия – это осложнение беременности, вызванное срывом компенсаторных и адаптивных возможностей организма, что подтверждается выраженными нарушениями водных секторов организма и цитокинового профиля в послеродовом периоде, сохраняющимися к 5-6-м суткам после родоразрешения. Динамический мониторинг водных секторов и скрининг цитокинового профиля позволяет оптимизировать объем и длительность комплексной инфузионной терапии в периоперационном и послеродовом периодах, что, возможно, приведет к снижению эндогенной интоксикации,

ответной воспалительной реакции организма и развития осложнений в послеоперационном периоде у пациенток с преэклампсией (гестозом).

5. У пациенток, перенесших преэклампсию функциональные изменения печени у женщин, перенесших преэклампсию (гестоз) без клинических признаков заболевания. Степень тяжести, перенесенной преэклампсии

(гестоза), соответствует степени функциональных нарушений печени в послеродовом периоде.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток, сборе биологического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов. Обеспечение консультаций, обследование родильниц,

17

перенесших преэклампсию, со специалистами лечебно-профилактических

учреждений – терапевтами, гепатологами.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ

СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертационной работы были доложены на IX

Всеророссийском научном форуме «Мать и дитя» (2008, 2013, Москва), I

Международной (Х Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (2006, Москва), на XI Международном конгрессе по перинатальной медицине (19-22 июня 2013, Москва), на конгрессе,

посвященном изучению артериальной гипертензии при беременности (5-7

октября 2011г., Рим, Италия). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудиков кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, сотрудников родильного дома №8 г. Москвы (Протокол № 20 от 26.06.13г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, 15 работ

- в журналах, рекомендованых ВАК.

18

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу родильного дома №8 ЮВАО г. Москвы и используются в педагогическом процессе на занятиях и лекциях для студентов, ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 223 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 10-ти глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 221 работу (146 отечественных и 75 - зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 15 рисунками.

19

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе гестоза

(преэклампсии)

Гестоз (преэклампсия) является тяжелым осложнением беременности,

существенно повышающим младенческую и материнскую заболеваемость и смертность.

Согласно статистическим данным, в нашей стране преэклампсия как причина материнской смертности занимает третье место после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений [8, 64, 111].

В мире каждый год беременность наступает у 200 млн. женщин, родами заканчивается в 137,6 млн. случаев и в 585 000 случаев беременные погибают от причин, которые связаны с родами и течением беременности. В России преэклампсия и эклампсия были основной причиной смерти, следуя за септическими осложнениями и кровотечениями [78, 119, 144].

При гестозе всегда существует опасность развития эклампсии, которая предрасполагает к развитию у матерей таких тяжелых осложнений, как судорожные припадки, кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность,

отек легких, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, приводящие к летальному исходу, и не имеющая тенденции к снижению. По данным мировой литературы, частота возникновения гестоза у беременных варьирует от 6 % до 20 % по отношению ко всем беременностям [21, 111]. Наиболее чаще развитие гестоза заметно у женщин, проживающих в районах с экстремальными климатическими и неблагоприятными социально-

экономическими условиями, у которых он развивается в 50 % случаев.

Гестоз в значительно большей мере - в 70% случаев - развивается у пациенток, страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями, как установленными, так и выявленными во время срока гестации. Данный вид патологии чаще наблюдается у первородящих [71], а также у пациенток старше 30 лет, у которых развиваются наиболее грозные осложнения,

20

связанные с преэклампсией. У другой категории пациенток -

повторнородящих, - перенесенный ранее, гестоз оставляет свою «реакцию в организме» и может проявиться в дальнейшем гипертонической болезнью,

хроническим пиелонефритом и др. [69, 132].

У 20-30 % женщин, перенесших гестоз, впоследствии сохраняется повышение АД, которое служит причиной нередко ранних тяжелых поражений органов-мишеней (инфарк миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Гестоз представляет собой прогрессирующее заболевание с различными клиническими проявлениями, разным темпом их нарастания и вызывает расстройства функций жизненно важных органов и систем [78, 119, 127, 128].

Единого мнения об этиологии гестоза не существует, несмотря на большое число теорий, многочисленные экспериментальные и клинические исследования. В проблеме гестоза остается много «белых пятен», и все же существует очевидная связь этой патологии с беременностью, так как после завершения беременности, клинические признаки гестоза исчезают. Мнения различных авторов по вопросам этиопатогенеза преэклампсии разноречивы, а

порой и полностью противоположны, что является основной причиной,

осложняющей поиск надежных методов профилактики и лечебных мероприятий, а также времени родоразрешения, ведения родов и послеродового периода.

На настоящий момент существует свыше 30 теорий (генетическая,

нейрогенная, гормональная, иммунологическая, почечная, плацентарная и т.д.), которые не могут полностью дать представление об этиологии развития преэклампсии [96, 116, 122].

Существует несколько различных причин возникновения гестоза.

Плацентарный фактор. Плацента играет главную роль в развитии гестоза, манифестация которого происходит с началом ее функционирования.

Наиболее важной особенностью у человека является то, что при плацентации