4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_
.pdf
А.П.Зильбер, Е.М.Шифман.
"Этюды критической медицины, том 3.Акушерство глазами анестезиолога." Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. 397 с., илл., библ.
(вместо Введения)
кровообращения при беременности
и его составные части. Свёртывающая система крови. Центральная и
. Периферическое сосудистое сопротивление. Сердечный выброс. Частота Лёгочный кровоток. Регионарное распределение кровотока. Матка и плацента в
Артериальное и венозное давление. Синдром аорто-кавальной компрессии.
при беременности
механика дыхания. Конфигурация грудной клетки. Статические объёмы сопротивление. Экспираторное закрытие дыхательных путей. Вентиляция лёгких в
вентиляции при кесаревом сечении. Постуральные изменения механики Уравнение Старлинга и отёк лёгких при беременности и родах. Отёк лёгких при
адреномиметиками. Пато- и танатогенез. Интенсивная терапия. Гипертрансфузия Трансфузия плазмы и отёк лёгких.
Глава 3. Функции почек и метаболизм при беременности
Функции почек. Метаболизм. Обмен белков. Обмен жиров. Обмен углеводов.
Глава 4. Плацента, плод и новорождённый: анестезиологический аспект
Анатомия и физиология плаценты. Маточно-плацентарный кровоток. Межворсинчатое пространство. Кровоток через сосуды пуповины. Транспорт через плаценту. Физиология плода. Кровообращение. Лёгкие плода. Система крови. Метаболизм и элиминация лекарственных препаратов. Физиология новорождённого. Система кровообращения. Система дыхания. Терморегуляция. Биохимия новорождённого.
Глава 5. Преэклампсия и эклампсия: клиническая физиология
Краткая история проблемы. Терминология и классификация. Алгоритмы диагностики. Артериальная гипертензия. Протеинурия. Отёки. Дополнительные критерии тяжести. Дебют преэклампсии: артериолоспазм или артериолодилатация. Преэклампсия как болезнь эндотелия. Система тромбоксанпростациклин и преэклампсия. Преэклампсия как синдром полиорганной недостаточности, связанный с беременностью. HELLP-синдром при тяжёлых формах преэклампсии. Клиническая физиология. Интенсивная терапия и профилактика. Заключение.
Глава 6. Преэклампсия и эклампсия: интенсивная терапия
Антигипертензивная терапия. Три подхода. Типы гемодинамики. Вспомогательные методы. Сульфат магния: идеальный антиконвульсант или дань традиции . Краткая история проблемы. Методика. Водноиммерсионная компрессия. Краткая история проблемы. Изменения кровообращения. Система дыхания и метаболизм. Функция почек и метаболизм. Методика проведения ВИК.
Глава 7. Амниотическая эмболия
Краткая история проблемы. Клиническая физиология. Условия для эмболии. Пато- и танатогенез. Кардиопульмональный шок. Коагулопатия. Интенсивная терапия.
Глава 8. Газовая эмболия
Краткая история проблемы. Клиническая физиология. Условия для возникновения газовой эмболии. Патологическое действие эмбола. Клиника и диагностика. Интенсивная терапия. Профилактика.
Глава 9. Гиперэргический аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)
Краткая история проблемы. Клиническая физиология. Механизмы рвоты и регургитации. Механизмы нарушения дыхания. Интенсивная терапия. Профилактика.
Глава 10. Септический шок
Краткая история проблемы. Клиническая физиология. Нарушение гемодинамики. Поражение лёгких. Поражение почек. Поражение печени. Коагулопатия при септическом шоке. Синдром общего реактивного воспаления (СОРВ) и септический шок. Принципы интенсивной терапии. Поддержание газообмена. Коррекция гемодинамики. Антимедиаторная терапия. Антибактериальная терапия. Ликвидация очага инфекции.
Глава 11. Обезболивание родов: спинальные методы
Механизмы болевого синдрома в родах. Условия для проведения обезболивания. Мониторинг в родильном зале. Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии. Предварительные действия. Техника пункции. Техника катетеризации. Специфика субдуральной аналгезии. Комбинированная спинальная анестезия. Эпидуральная аналгезия в первом периоде родов. Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов. Осложнения ПЭИА в родах. Противопоказания к использованию эпидуральной аналгезии в родах. Спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками. Эпидуральная аналгезия. Субдуральная аналгезия. Наркотические аналгетики и течение родов. Влияние наркотических аналгетиков на новорождённого. Осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками. Адренергическая эпидуральная аналгезия клофелином.
Глава 12. Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении
Эпидуральная и субдуральная анестезия. Общая анестезия при кесаревом сечении. Премедикация. Вводный наркоз. Интубация трахеи. Поддержание анестезии. Мониторинг при операции кесарева сечения.
Глава 13. Анестезия при беременности и родах высокого риска
Преждевременные роды. Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка плаценты. Анестезия у рожениц с патологией сердца.
Глава 14. Анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах во время беременности
Требования к анестезиологическому пособию. Анестезиологическое пособие в первом триместре. Анестезиологическое пособие во втором триместре. Анестезиологическое пособие в третьем триместре.
Акушер и анестезиолог возле тяжёлой больной (вместо Заключения)
Содержание |
|
Смотреть, видеть, осознавать |
|
(в м ес т о В в е д е н и )я ............................... |
11-15 |
Глава 1. Система крови и кровообращения |
|
при беременности .................................. |
16-42 |
Объём циркулирующей крови и его |
|
составные части ................................................... |
16 |
Свёртывающая система крови ......................... |
22 |
Центральная и периферическая |
|
гемодинамика......................................................... |
24 |
Периферическое сосудистое сопротивление ...... |
24 |
Сердечный выброс............................................... |
26 |
Частота сердечных сокращений ...................... |
30 |
Лёгочный кровоток ............................................. |
32 |
Регионарное распределение кровотока............. |
33 |
Матка и плацента в системе |
|
кровообращения .................................................... |
33 |
Артериальное и венозное давление.................. |
35 |
Синдром аорто-кавальной компрессии ................ |
36 |
Глава 2. Система дыхания при беременности....... |
43-68 |
Анатомические изменения и механика |
|
дыхания................................................................... |
44 |
Конфигурация грудной клетки .......................... |
45 |
Статические объёмы лёгких ............................. |
46 |
Дыхательное сопротивление............................. |
47 |
Экспираторное закрытие дыхательных |
|
путей .................................................................... |
48 |
Вентиляция лёгких в родах ............................... |
48 |
Растяжимость аппарата вентиляции |
|
при кесаревом сечении ........................................ |
49 |
Постуральные изменения механики дыхания |
|
при беременности ................................................. |
54 |
Уравнение Старлинга и отёк лёгких |
|
при беременности и родах.................................. |
56 |
Отёк лёгких при токолитической |
|
терапии β-адреномиметиками.............................. |
61 |
Пато- и танатогенез........................................ |
62 |
Интенсивная терапия........................................ |
66 |
Гипертрансфузия как причина отёка лёгких ......... |
66 |
Трансфузия плазмы и отёк лёгких ...................... |
67 |
Глава 3. Функции почек и метаболизм |
|
при беременности .................................. |
69-74 |
Функции почек ....................................................... |
69 |
Метаболизм ............................................................. |
71 |
Обмен белков ...................................................... |
71 |
Обмен жиров ...................................................... |
72 |
Обмен углеводов .............. ................................ |
74 |
Глава 4. Плацента, плод и новорождённый: |
|
анестезиологический аспект ................ |
75-93 |
Анатомия и физиология плаценты ................... |
75 |
Маточно-плацентарный кровоток ................ |
77 |
Межворсинчатое пространство.................... |
79 |
Кровоток через сосуды пуповины................. |
80 |
Транспорт через плаценту ............................. |
81 |
Физиология плода................................................. |
85 |
Кровообращение ................................................ |
85 |
Лёгкие плода...................................................... |
86 |
Система крови .................................................. |
86 |
Метаболизм и элиминация лекарственных |
|
препаратов.......................................................... |
86 |
Физиология новорождённого .............................. |
87 |
Система кровообращения ............................... |
87 |
Система дыхания.............................................. |
90 |
Терморегуляция ................................................. |
91 |
Биохимия новорождённого .............................. |
91 |
Глава 5. Преэклампсия и эклампсия: |
|
клиническая физиология ................ |
94-154 |
Краткая история проблемы ................................ |
95 |
Терминология и классификация........................ |
99 |
Алгоритмы диагностики...................................... |
101 |
Артериальная гипертензия ........................... |
103 |
Протеинурия ..................................................... |
105 |
Отёки ................................................................. |
107 |
Дополнительные критерии тяжести .......... |
108 |
Дебют преэклампсии: артериолоспазм |
|
или артериолодилатация................................... |
115 |
Преэклампсия как болезнь эндотелия............. |
129 |
Система тромбоксан-простациклин |
|
и преэклампсия .................................................. |
132 |
Преэклампсия как синдром полиорганной недо |
|
статочности, связанный с беременностью........... |
139 |
HELLP-синдром при тяжёлых формах |
|
преэклампсии ...................................................... |
143 |
7
Клиническая физиология ................................ |
144 |
Интенсивная терапия и профилактика ........... |
148 |
Заключение........................................................ |
152 |
Глава 6. Преэклампсия и эклампсия: |
|
интенсивная терапия.................... |
155-208 |
Антигипертензивная терапия............................. |
155 |
Три подхода ...................................................... |
156 |
Типы гемодинамики ......................................... |
157 |
Вспомогательные методы .............................. |
173 |
Сульфат магния: идеальный антиконвульсант |
|
или дань традиции............................................... |
176 |
Краткая история проблемы.......................... |
176 |
Методика............................................................ |
178 |
Водно-иммерсионная компрессия...................... |
186 |
Краткая история проблемы.......................... |
186 |
Изменения кровообращения ............................ |
190 |
Система дыхания и метаболизм ................. |
197 |
Функция почек и метаболизм ....................... |
200 |
Методика проведения ВИК ............................ |
206 |
Глава 7. Амниотическая эмболия........................ |
209-219 |
Краткая история проблемы ................................ |
209 |
Клиническая физиология .................................... |
211 |
Условия для эмболии....................................... |
21 1 |
Пато- и танатогенез ..................................... |
214 |
Кардио-пульмональный шок............................ |
214 |
Коагулопатия .................................................... |
216 |
Интенсивная терапия ........................................... |
217 |
Глава 8. Газовая эмболия ..................................... |
220-233 |
Краткая история проблемы.:............................... |
220 |
Клиническая физиология .................................... |
222 |
Условия для возникновения газовой |
|
эмболии ............................................................... |
222 |
Патологическое действие эмбола ................ |
224 |
Клиника и диагностика ...................................... |
228 |
Интенсивная терапия ........................................... |
23 1 |
Профилактика........................................................ |
232 |
Глава 9. Гиперэргический аспирационный |
|
пневмонит (синдром Мендельсона) ... |
234-252 |
Краткая история проблемы ................................ |
236 |
Клиническая физиология .................................... |
238 |
Механизмы рвоты и регургитации .............. |
.238 |
Механизмы нарушения дыхания .................... |
242 |
Интенсивная терапия ........................................... |
245 |
Профилактика ....................................................... |
247 |
Глава 10. Септический шок.................................. |
253-287 |
Краткая история проблемы ................................ |
253 |
Клиническая физиология .................................... |
256 |
Нарушение гемодинамики................................ |
260 |
Поражение лёгких............................................. |
267 |
Поражение почек .............................................. |
267 |
Поражение печени ............................................ |
268 |
Коагулопатия при септическом шоке......... |
268 |
Синдром общего реактивного воспаления |
|
(СОРВ) и септический шок............................. |
270 |
Принципы интенсивной терапии ...................... |
274 |
Поддержание газообмена ............................... |
275 |
Коррекция гемодинамики................................ |
276 |
Антимедиаторная терапия ............................ |
281 |
Антибактериальная терапия......................... |
285 |
Ликвидация очага инфекции........................... |
286 |
Глава 11. Обезболивание родов: |
|
спинальные методы....................... |
288-322 |
Механизмы болевого синдрома в родах.............. |
288 |
Условия для проведения обезболивания......... |
296 |
Мониторинг в родильном зале........................ |
298 |
Технология эпидуральной и субдуральной |
|
аналгезии............................................................... |
298 |
Предварительные действия.............................. |
300 |
Техника пункции................................................. |
301 |
Техника катетеризации .................................... |
302 |
Специфика субдуральной аналгезии................. |
303 |
Комбинированная спинальная анестезия ....... |
305 |
Эпидуральная аналгезия в первом периоде |
|
родов ................................................................... |
305 |
Эпидуральная аналгезия во втором периоде |
|
родов ................................................................... |
307 |
Осложнения ПЭИА в родах ............................. |
309 |
Противопоказания к использованию |
|
эпидуральной аналгезии в родах..................... |
310 |
Спинальные методы аналгезии наркотическими |
|
аналгетиками ........................................................ |
311 |
Эпидуральная аналгезия ................................... |
312 |
9
Субдуральная аналгезия ................................... |
|
314 |
Наркотические аналгетики и течение |
315 |
|
родов ................................................................... |
|
|
Влияние наркотических аналгетиков |
316 |
|
на новорождённого........................................... |
|
|
Осложнения спинальных методов аналгезии |
||
наркотическими аналгетиками ........................ |
316 |
|
Адренергическая эпидуральная аналгезия |
318 |
|
клофелином .......................................................... |
|
|
Глава 12. Анестезиологическое пособие при |
323-336 |
|
абдоминальном родоразрешении ...... |
||
Эпидуральная и субдуральная анестезия.......... |
323 |
|
Общая анестезия при кесаревом сечении ...... |
325 |
|
Премедикация .................................................... |
|
328 |
Вводный наркоз................................................. |
|
329 |
Интубация трахеи ........................................... |
|
329 |
Поддержание анестезии ................................. |
|
330 |
Мониторинг при операции кесарева |
332 |
|
сечения.................................................................. |
|
|
Глава 13. Анестезия при беременности |
337-346 |
|
и родах высокого риска................. |
||
Преждевременные роды....................................... |
|
338 |
Предлежание плаценты ....................................... |
|
339 |
Преждевременная отслойка плаценты.............. |
340 |
|
Анестезия у рожениц с патологией сердца ........ |
341 |
|
Глава 14. Анестезиологическое пособие при |
|
|
хирургических вмешательствах |
347-356 |
|
во время беременности ................... |
||
Требования к анестезиологическому |
347 |
|
пособию ................................................................. |
|
|
Анестезиологическое пособие в первом |
349 |
|
триместре .............................................................. |
|
|
Анестезиологическое пособие во втором |
351 |
|
триместре .............................................................. |
|
|
Анестезиологическое пособие в третьем |
|
|
триместре ................................ |
,.............................353 |
|
Акушер и анестезиолог возле тяжёлой |
357-362 |
|
б о л ь н о й ( в м е с т о З а к л ю |
ч е н ) и ..........я |
|
Литература ............................................................. |
|
363 |
Предметный указатель ......................................... |
|
386 |
Содержание на английском языке..................... |
392 |
|
10 |
|
|
Смотреть, видеть, осознавать (вместо В в е д е н и я )
Немногие из разделов медицины удостоились собственного божества. Асклепий был богом всей медицины,
аего дети - Махаон, Подалирий, Гигиея
иПанацея - хотя и покровительствовали отдельным направлениям медицины, но были смертными людьми, а не богами*.
Лишь акушерство удостоилось собственной богини, которую звали Илифия, или Эплития (Ейепш) и которая была дочерью Зевса и Геры. Культ Илифии отражён во многих древнегреческих мифах, из которых следует, что она была весьма могущественной богиней и в её власти было сделать роды сладост - ными и быстрыми илинаоборот - мучительными, долгими и трагическими.
Надо полагать, что акушерство выделилось из медицины раньше, чем другие специальности, не потому, что имело собственную богиню, тем более, что многие современные акушеры и не подозревают о её существовании и, видимо, только поэтому не молятся ей, а приглашают в трудных ситуациях старших или более опытных специалистов. Акушерство рано
выделилось из медицины в силу своей броской - спе цифики, видимой и слышимой в ходе родов, а также
всилу многочисленных несчастий, которые слишком часто сопровождали естественный акт родов. Крово-
*Да и сам Асклепий, считавшийся сыном бога Аполлона, в действительности был сыном его любовницы Корониды и Исхия, смертного человека, и Асклепий был зачат во время многочисленных отлучек Аполлона. «Смертность» Асклепия подтверждает тот факт, что он был успешно умерщвлён Зевсом за попытки внедрить реанимацию как метод медицины ещё в древнегреческие времена.
1 1
течения и родильная горячка, экламптические судороги и гибель ребёнка в родах, а также многие другие осложнения, связанные с беременностью и родами, выделили акушерство в самостоятельную специальность за многие десятилетия до появления неврологии, узких специальностей в клинике внутренних болезней и в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии и др.
Более раннее выделение акушерства как самостоятельной специальности способствовало углублению врачей в проблемы акушерской физиологии и патологии, разработке новых диагностических приёмов, терапевтических и профилактических методов, своевременному распознаванию, предупреждению и успешной ликвидации многих акушерских несчастий, упомянутых выше.
Однако, наряду с несомненными достоинствами раннего выделения акушерства в самостоятельную -спе циальность, надо отметить и некоторые отрицательные следствия такого выделения. Сужение задач, стоящих перед врачом, посвятившим себя акушерству, поневоле сузило и медицинский кругозор многих из них. Это является естественным следствием профилизации в медицине вообще, а отнюдь не специфической чертой акушерства.
Как и в других медицинских специальностях, в акушерстве происходит дальнейшее дробление: разделение на акушеров и гинекологов, ыделение неонатологов - это объективная реальность современного здравоохранения, и такая тенденция несомненно будет продолжаться. Она есть и в анестезиологии, специальности более молодой, чем акушерство, но уже имеющей собственные задачи, методы, теорию и даже традиции.
Можно ли смотреть на какую-либо медицинскую специальность глазами другого специалиста?
Этот риторический вопрос естественен для книги, которая называется «Акушерство глазами анестезиолога». Полагаем, что смотреть на другую специальность может любой врач, проявляющий любознательность и стремящийся расширить свой кругозор. Но
смотреть - не означает видеть, а тем более - осознавать.
Между тем, видение и - главное - осознание достоинств и недостатков «чужой» специальности необходимо другому специалисту потому, что в чужом и непонятном деле больше бросаются в глаза и достоинства (нередко кажущиеся), и недостатки (чаще всего преувеличенные). Они есть и в«родной» специальности, но к ним притёрлись, привыкли, и потому они замечаются меньше. Смотреть глазами другого специалиста на смежную специальность полезно:
это, позволяет лучше познать её, усовершенствовать собственную и обменяться со смежниками взглядами на общие для двух специальностей проблемы. А улучшать свою специальность на основании такого обмена будут они сами, «чужие», хотя и смежные специалисты, если посчитают это необходимым.
В медицине критических состояний, куда анестезиология входит всегда и целиком, а акушерство -по ситуационной необходимости, такой взаимоосмотр особенно важен. Критические состояния, связанные с акушерскими проблемами, возникают и в родильном зале, и в операционной, и в дородовой и послеродовой палатах. Следовательно, акушер и анестезиолог (или интенсивист*) в таких ситуациях поневоле должны стоять рядом. Но едины ли их взгляды на
суть критического состояния и на методы выведения больной из него?
К сожалению, такое единство наблюдается далеко не всегда, и ничего удивительного в этом нет.
* В этой книге словом анестезиолог мы чаще всего обозначаем представителя объединённой специальности медицина критических состояний, которая раньше была представлена главным образом
анестезиологией-реаниматологией. Профилизация этой новой специальности и её общие проблемы рассмотрены I томев «Этюдов критической медицины».
Поскольку мы часто будем отсылать читателя к первым двум томам, приводим их выходные данные:
«Этюды критической медицины» -
-т.1: А.П.Зильбер. Общие проблемы. -Петрозаводск:Изд-во ПГУ, 1995. -360 с.
-т.II: А.П.Зильбер. Респираторная медицина. -Петрозаводск:
Изд-во ПГУ. 1996. -488 с.
12 |
13 |
Анестезиологи и акушеры принадлежат к разным специальностям, а ведь даже внутри каждой из них нет единства взглядов между представителями разных анестезиологических или акушерских школ. Какое уж тут всеобщее сог ласие у постели больн ой или у операционного стола!
Однако, работать и достигать успеха в ведении больных, находящихся в критическом состоянии, без гармонии во взглядах разных специалистов невозможно.
И надо, чтобы такая гармония достигалась не на взрыве эмоций, сопровождающих критическую ситуацию, а заранее - в ходе плановых дискуссий, учёбы и разборов*.
Эта книга, входящая в многотомник«Этюды критической медицины», имеет главной целью прояснить позицию и взгляды анестезиологов и интенсивистов, работающих бок о бок с акушерами в - ро дильных домах и отделениях больниц. Анестезиологи ни в коем случае не собираются учить акушеров ведению больных, у которых критическое состояние связано с акушерской патологией. Она написана для анестезиологов не в меньшей, а может быть даже в большей степени, чем для акушеров.
Анестезиологи должны осмыслить приложение своих знаний по анестезиологии и реаниматологиии к специфике акушерства, а акушеры - познакомиться со взглядами анестезиологов. Не обязательно, чтобы акушеры полностью уверовали в эти взгляды, но они должны хотя бы узнать, чем эти взгляды обоснованы. Тогда, возможно, родится истина, удовлетворяющая обе специальности. Самая лучшая в мире акушерка не
всилах родоразрешить небеременную женщину**, и
*Не путать с разборками из уголовного жаргона, к которым, благодаря средствам массовой информации, становится всё более привычным русское ухо и которые - к глубокому сожалению авторов -
нередко больше соответствуют давнему и доброму смыслу слова
разбор.
** Эти слова приписывают Сократу(470-399 г. до н.э.), который был сыном акушерки ,и видимо, хорошо знал основную идею этого тезиса.
14
взаимное оплодотворение идеями акушерства и анес- |
|
||||
тезиологии может только помочь поиску истины. |
|
|
|||
Вероятно, было бы лучше, если бы такую книгу |
|
||||
написали не два анестезиолога, а акушер и анесте- |
|
||||
зиолог, исповедующие единый взгляд на все подня- |
|
||||
тые в книге проблемы, и не находящиеся в служеб- |
|
||||
ной или субординационной зависимости друг от дру- |
|
||||
га, но где их найти? Авторы не тешат себя мыслью, |
|
||||
что после прочтения этой книги появится множество |
|
||||
таких специалистов-единомышленников, но иногда сбы- |
|
||||
ваются и более абсурдные мечты. |
|
|
|
||
Эта книга не должна рассматриваться как систе- |
|
||||
матизированный учебник по анестезиологии в - аку |
|
||||
шерстве. Пожалуй, |
она вполне соответствует |
идее |
|
||
этюдов как их понимают авторы и как это изложе- |
|
||||
но в Предисловии к |
I тому |
«Этюдов». В |
книге |
рас- |
|
сматриваются те важные и трудные акушерские про- |
|
||||
блемы медицины критических состояний, которые ав- |
|
||||
торы знают лучше или в которых взгляды акушеров |
|
||||
и анестезиологов особенно противоречивы. Главная |
|
||||
цель книги - обсудить клинико-физиологические основы |
|
||||
критических состояний в акушерстве в таком ключе, |
|
||||
который даёт возможность акушерам и анестезиологам |
|
||||
не просто смотреть на работу партнёра в качестве |
|
||||
равнодушного наблюдателя (и тем более-яростного |
в |
||||
противника), а |
видеть |
рациональное |
зерно |
||
действиях смежника и понимать суть и пользу таких |
|
||||
действий для наших больных, задавив собственные |
|
||||
амбиции*. |
|
|
|
|
|
____________ |
|
,i |
. v -. '< |
|
|
* О смысле термина амбиции см. т.1 «Этюдов критической медицины», с. 9-10 и 21.
15
глава 1
СИСТЕМА КРОВИ И КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
|
|
|
Беременность |
вызывает |
в |
||
многообразные |
системе |
|
кровообращения |
||||
изменения, |
предназначенные |
обес- |
|||||
печить нормальное развитие плода и безопасные роды. |
|
||||||
В третьем триместре беременности скорость кро- |
|||||||
вотока в матке составляет 700-800 мл/мин, и матку в этом |
|
||||||
периоде |
|
беременности |
даже |
называют«пери- |
|
||
ферическим |
сердцем». Во время родов вследствие со- |
|
|||||
кращения матки в сосудистое русло с каждой схват- |
|||||||
кой выбрасывается 300-500 мл крови. В результате |
этой |
||||||
«маточной |
аутотрансфузии» резко |
увеличивается |
|||||
преднагрузка, что приводит к увеличению сердечного |
|||||||
выброса |
на 80% |
[72]. Во |
время операции |
кесарева |
|||
сечения большой объём кровй из маточных сосудов в |
|||||||
результате быстрого сокращения матки перемещается в |
|||||||
сосудистое русло, вызывая резкую перегрузку правых |
|||||||
отделов |
серлпя. |
Однако, увеличение |
преднагрузки |
и |
|||
объёма внутрисосудистой жидкости происходит не только в родах, оно является одним из основных проявлений адаптационных механизмов на протяжении всей_беременности.
Объём циркулирующей крови и его составные части
Объём циркулирующей крови (ОЦК) прогрессивно увеличивается, начиная с 6-8 недель беременности и достигая максимума примерно к 30 неделям с последующими небольшими изменениями.
Степень увеличения ОЦК находится в прямойза висимости от размеров плода: при многоплодной беременности ОЦК относительно выше. Имеют значение именно размеры, а не плод как таковой, потому что ОЦК значительно увеличивается, например, и при пузырном заносе.
16
Компоненты ОЦК во время беременности возрас- |
|||||
тают |
неравнозначно: |
объём |
циркулирующей плазмы |
||
увеличивается на 40-50'%. тогда как объём форменных |
|||||
элементов крови - только на_20-30% [Sehgal P]. Поэтому |
|||||
уменьшается |
гематокрит (до 32-34%) и |
концентрация |
|||
гемоглобина, |
что |
|
позволяет |
рассматривать |
|
беременность, как один из вариантоволигоцитеми- |
|||||
ческоп гиперволемии. |
|
|
|
||
Иногда при патологии беременности назначают ин- |
|||||
фузионную терапию при низких уровнях гематокри- |
|||||
та - 0,32-0,34, что |
нередко |
является |
следствием - ги |
||
перволемии. Такая инфузия заставляет женщину -бо |
|||||
роться не только с имеющейся у неё патологией, но |
|||||
и с |
нашей |
необоснованной |
терапией. |
Поэтому уро- |
|
вень гематокрита как раз и является тем достаточно |
|
|||
надёжным критерием, который позволяет решить, когда |
|
|||
проводить инфузионную терапию, а когда применять |
|
|||
диуретики. |
|
|
|
|
Нередко в акушерстве существует категорическая |
|
|||
установка, чтобы объём инфузионной терапии при |
|
|||
тяжёлых формах преэклампсии не превышал 800-1200 мл. |
|
|||
Исповедуя такой взгляд, мы забываем, что люди |
|
|||
сделаны не по ГОСТу, и определять требуемый |
|
|||
объём инфузионной терапии надо не по инструкции, |
ана |
|||
а |
на |
основе |
клинико-физиологического- |
|
лиза_динамики гематокрита. центрального венозного |
|
|||
давления или конечно-диастолического объёма левого |
|
|||
желудочка, темпа диуреза и др. |
|
|||
Увеличение внутрисосудистого объёма жидкости при |
|
|||
беременности направлено__на__ооддержание нормаль- |
|
|||
ных функций матери и растущего плода. Гиперволе- |
|
|||
мическая гемодилюция улучшает газообмен и мате- |
|
|||
ри, и |
плода, а |
также |
метаболизм. Благодаря однов- |
|
ременному увеличению альвеолярной вентиляции, улучшаются вентиляционно-перфузионные соотношения и газообмен в лёгких. Поэтому оксигенация крови и элиминация углекислоты у беременных женщин значительно выше, чем у небеременных.
Снижение гематокрита вместе с соответствующим уменьшением концентрации гемоглобина часто называют анемией беременных. Однако этот термин не-
17
точен, потому что в действительности общий объём
эритроцитов возрастает, и кислородная ёмкость кро- |
||
ви вполне обеспечивает общее потребление кислоро- |
||
да матерью и плодом. |
|
|
Вследствие гемодилюции концентрация общего белка |
||
в плазме уменьшается _др 60 г/л, |
хотя общее количество |
|
белков, циркулирующих |
в |
сосудистом , русле |
значительно возрастает. Соотношение |
альбумин/гло- |
|
булин снижается из-за уменьшения концентрации альбумина - главного транспортного белка, в связи с чем при беременности меняется активно действующая
фракция |
многих |
лекарственных |
веществ, инак- |
тивируемых связью с альбумином. Сокращается и удель- |
|||
ная активность холинэстеразы плазмы. |
гемодилюции |
||
Другое |
физиологическое следствие |
||
состоит в том, что она позволяет роженице легче перенести кровопотерю в родах, средний объём которой составляет 300-500 мл, а при операции кесарева сечения - около 600-1000 мл. Поскольку акушеры и анестезиологи, вооружённые арсеналом современных средств инфузионной и трансфузионной терапии,
появились |
лишь |
на |
последнем |
этапе |
эволюции |
человека, то |
природа |
должна была |
предусмотреть |
||
эндогенный запас жидкости, которым можно было бы компенсировать умеренную кровопотерю в родах.
Колебания объёма плазмы и возникающие из-за этого изменения гематокрита, характерные для первых дней послеродового периода - это результат уменьшения объёма жидкости и кровопотери в родах. Если концентрация гемоглобина или гематокрит в течение первых 5-7 дней после родов значительно снижены сравнительно с дородовыми показателями, то либо кровопотеря во время родов была слишком большой, либо компенсаторная гиперволемия беременной была недостаточной. Когда кровопотеря происходит у женщин с исходной гиповолемией (например при тяжёлых формах преэклампсии), снижение гемоглобина и гематокрита после родов становится особенно выраженным.
Объём кровопотери во время родов, которая не ведёт к существенному падению показателя гематокрита, может быть разным - в зависимости от степе-
18
ни гиперволемии во время беременности. Например, беременная женщина с превышением нормального ОЦК на 2000 мл может перенести большую кровопотерю, чем женщина с избытком ОЦК в 750 мл. Обе женщины до родов могут чувствовать себя нормально, но кровопотеря в 1500 мл не вызовет серьёзных нарушений у первой , но может привести к тяжёлым осложнениям у второй. Поэтому для кровопотери в родах не подходит принцип её оценки
по |
отношению |
к |
массе , |
применимыйтела |
|
в |
|
общехирургической практике. Кровопотеря в родах должна |
концу |
||||||
сопо- |
/ ставляться |
с |
величиной |
ОЦК |
к |
||
беременности./ |
|
|
|
|
|
|
|
В течение первых двух недель после родов гема- |
|
||||||
токрит достигает исходного уровня, и ОЦК посте- |
|
||||||
пенно уменьшается. |
|
|
|
|
|
|
|
Что касается клеточного состава крови, то объём |
|
||||||
циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) |
увеличивается в |
|
|||||
среднем на 16%, а при многоплодной беременности и у |
|
|||||||
повторнобеременных - несколько больше. Значительный |
во |
|||||||
рост |
синтеза |
эритропоэтина начинается |
уже |
|||||
втором триместре беременности. ОЦЭ нормализуется в |
|
|||||||
течение трёх недель после родов. Продолжительность |
|
|||||||
жизни |
|
эритроцитов |
не |
изменяется, однако |
рети |
|||
значительно |
увеличивается |
количество - |
||||||
кулоцитов. |
|
|
|
|
|
|
||
Вместе с увеличением эритропоэза возобновляет- |
|
|||||||
ся продукция |
фетального |
гемоглобина(HbF), |
заклю- |
|
||||
чённого в небольшом количестве эритроцитов(F-клет- |
|
|||||||
ки). HbF |
существует в организме |
человека |
в |
течение |
||||
первого года жизни и впоследствии замещается взрослым |
|
|||||||
гемоглобином |
(НЬА). Беременность |
является |
един- |
|
||||
ственным |
физиологическим состоянием |
взрослого |
|
|||||
человека, |
при |
которой |
возобновляется |
синтезHbF. |
|
|||
Максимальное |
увеличение F-клеток |
отмечается |
при |
|
||||
18-22 |
неделях |
беременности и возвращается к норме |
||||||
спустя 8 недель после родов. |
увеличивается осмотичес- |
|
||||||
Во |
время беременности |
|
||||||
кая резистентность эритроцитов, уменьшается их ломкость, что, вероятно, связано с появлением в сосудистой русле более молодых, устойчивых форм. Кроме того, эритроциты беременных женщин имеют более
19
выпуклую поверхность, т.к. в большей степени имбибированы водой. Гидрофильности эритроцитов способствует снижение КОД плазмы.
Респираторный алкалоз беременных увеличивает сродство гемоглобина к кислороду. Это компенсируется увеличением концентрации2,3-дифосфоглице- рата в эритроцитах, что смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо и тем самым улучшает
оксигенацию тканей матери и плода. Транспорту кис- |
|
||||
лорода у беременных способствует HbF, имеющий очень |
|
||||
большое сродство к кислороду. |
|
беременности |
|
||
Количество |
лейкоцитов во время |
|
|||
подвержено достаточно большим колебаниям. Оно, |
|
||||
например, значительно возрастает на пике эстроге- |
|
||||
новой активности при нормальном менструальном цикле. |
|
||||
Естественно, что после оплодотворения этот процесс |
|
||||
продолжается. Незнание этих нюансов часто вызывает |
спе |
||||
споры |
между |
анестезиологами |
и |
смежными- |
|
циалистами при подготовке женщин к плановым опе- |
|
||||
ративным вмешательствам, если у них наблюдается |
|
||||
лейкоцитоз. |
|
|
|
|
|
При нормальной беременности количество лейко- |
|
||||
цитов начинает медленно повышаться в начале третьего |
|
||||
триместра, достигая максимума |
к30 |
неделе бере- |
|
||
менности. В третьем триместре этот показатель колеблется от 5-109/л_до 12109/л. Иногда даже у здоровых беременных количество лейкоцитов может достигать 16-107л. Однако это наблюдается не у всех беременных: 10-10у/л лейкоцитов в периферической крови отмечается только в третьем триместре беременности только у20% женщин. С началом схваток количество лейкоцитов растёт ещё больше, и в родах у здоровых женщин число лейкоцитов может достигать^25;109/л__или 30109/л . У большинства женщин показатель возвращается к исходному уровню в течение шести дней после родов
[72].
Увеличение общего количества лейкоцитов происходит одновременно с изменениями в лейкоцитарной формуле. Избирательно возрастает гранулопоэз в костном мозге, количество гранулоцитов в периферичес-
20
кой крови растёт, тогда как число лимфоцитов и |
|
||||||
моноцитов остается неизменным. Как следствие по- |
|
||||||
вышенного образования гранулоцитов их незрелые |
|
||||||
формы выходят в кровоток, и не удивительно, что в |
|
||||||
периферической крови беременных можно найти около |
|
||||||
3% миелоцитов и метамиелоцитов. За четыре недели до |
|
||||||
родов их число начинает уменьшаться. |
|
|
|
||||
|
Качественные и количественные изменения в лей- |
|
|||||
коцитарной формуле сопровождаются изменениями ме- |
|
||||||
таболической активности этих клеток. Повышенная |
|
||||||
активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы на- |
|
||||||
чинается с двадцати недель беременности, становит- |
|
||||||
ся заметной в третьем триместре и быстро снижает- |
|
||||||
ся за несколько дней до родов. Увеличивается ак- |
|
||||||
тивность других лейкоцитарных ферментов, в том |
|
||||||
числе ответственных за бактерицидную активность |
|
||||||
лейкоцитов. Поэтому во время беременности лейко- |
|
||||||
цитарный ответ на инфекцию зачастую более выра- |
|
||||||
жен, чем у небеременных женщин. |
|
|
|
||||
|
Хотя абсолютное количество нейтрофилов во время |
|
|||||
беременности и в родах возрастает, |
процентном |
|
|||||
отношении оно |
остаётся |
нормальным. Нейтропения |
|
||||
(менее 2 - 109/л) во время беременности встречается редко |
па |
||||||
и |
указывает |
обычно |
на |
наличие |
какого--то |
||
тологического процесса или на влияние каких-либо |
|
||||||
лекарств. Количество нейтрофилов возвращается к |
|
||||||
норме спустя шесть недель после родов. |
несколько |
|
|||||
|
Абсолютное |
количество эозинофилов |
|
||||
увеличивается, но в процентном отношении к обще- |
|
||||||
му количеству лейкоцитов оно остаётся прежним или |
|
||||||
даже несколько снижается. Резкое уменьшение или |
|
||||||
даже полное исчезновение эозинофилов отмечается |
|
||||||
к моменту родов. Поэтому при развитии у рожениц |
|
||||||
тяжёлых аллергических реакцийвплоть до анафи- |
|
||||||
лактического шока - эозинофилии может не быть. Знать |
|
||||||
это важно, чтобы не считать отсутствие эозинофилии |
|
||||||
аргументом против наличия аллергической реакции. |
|
||||||
Эозинофилы возвращаются к прежнему уровню только к |
|
||||||
тридцатому дню послеродового периода. |
|
умень- |
|
||||
|
Количество базофилов во |
время |
беременности |
|
|||
шается, а число моноцитов остаётся без изменений.
21