4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

Токолитический эффект препаратов этой группы основан на стимуляции 2-βадренорецепторов матки, расслабляющих миометрий. При недостаточной селективности препарата могут одновременно стимулироваться и β-ıадренорецепторы миокарда и сосудов, поэтому

токолитическая терапия β-адреномиметиками иногда может провоцировать опасные осложнения.

Наиболее агрессивно побочное действие этих препаратов проявляется в малом круге кровообращения. Нам представляется важным правильное понимание сути развития этих осложнений, т.к. они прямым образом связаны с анестезиологическими проблемами во время родоразрешения.

Пато- и танатогенез

Сердечно-сосудистая система. К третьему три-

местру беременности сердечный выброс увеличивается на 25-50%. На этом фоне стимуляция1-адреβ - норецепторов увеличивает сердечный выброс до300% [83], что аналогично пробам с физической нагрузкой, при которых выявляются скрытые формы ишемической болезни сердца.

Изменения ЭКГ, которые регистрируются у больных, получающих β-адреномиметики, подтверждают развитие у них ишемических нарушений. У 76% этих больных наблюдаются транзиторные изменения ЭКГ в виде депрессии сегментаST и инверсии зубца Т, а 20% предъявляют жалобы на боли и чувство дискомфорта за

грудиной [77]. Может возникать и артериальная гипотензия, аритмии и острая левожелудочковая недостаточность. Артериальное давление и пульс возвращаются к норме только спустя30-90 мин после прекращения инфузии препарата.

Частоту этих осложнений можно значительно уменьшить, если применять минимальные терапевтические дозы препарата. Вполне оправдана комбинация - β адреномиметиков с препаратами прогестерона, что позволяет уменьшить дозу, а значит и вероятность опасных осложнений.

Положение значительно ухудшается, когда имеются различные состояния, сами по себе увеличивающие сердечный выброс: роды, инфекция, анемия, многоплодная беременность и т.д. (рис. 8).

Рис. 8. Кумулятивный эффект беременности на сердечный выброс (по S.L.Clark, I994 [83]).

Стимуляция β1-адренорецепторов вызывает гипердинамическую реакцию кровообращения, что значительно увеличивает потребность в кислороде и - уве личивает гидростатическое давление в сосудах малого круга кровообращения. β-адреномиметики тормозят лёгочную гипоксическую вазоконстрикцию, являющуюся компенсаторным механизмом, отводящим ток крови в сторону от зон гиповентиляции, благодаря чему увеличивается шунт.

Волемические и метаболические нарушения. В

механизмах развития волемических нарушений при токолитической терапии β-адреномиметиками (рис.

9) играют роль два основных фактора.

стимуляция β1-адренорецепторов

Рис. 9. Механизмы развития побочных эффектов при токолитической терапии β-адреномиметиками.

Во-первых, трансфузия жидкости при введении этих препаратов может оказаться избыточной. Повидимому, более целесообразно прибегать к различного рода дозирующим устройствам (инфузоматам) не только для более точного дозирования токолитиков, но и для уменьшения количества растворов, используемых при инфузии препарата.

Во-вторых, сами препараты оказывают непосредственный антидиуретический эффект. Во время инфузии β-адреномиметиков увеличивается синтез -ре нина, ангиотензина и антидиуретического гормона(АДГ). АДГ возвращается к исходному уровню только спустя 6 часов после прекращения инфузии препарата[57]. Ренин и ангиотензин увеличивают сопротивление -пе риферических сосудов и ухудшают почечный кровоток, что сопровожда ется увеличением канальцевой

64

реабсорбции натрия и воды. Свободная вода подвергается реабсорбции под влиянием АДГ в области прямых канальцев почек. Ограничение приёма натрия у женщин, получающих токолитическую терапию, способствует уменьшению задержки жидкости.

Продукты метаболизма р-адреномиметиков, аналогично катехоламинам, оказывают токсическое действие на лёгочный эндотелий. Результат этого воздействия известен на примере больных, умерших от феохромоцитомы. При аутопсии у них обнаруживают -об литерирующий эндартериит легочных сосудов, по морфологической структуре сходный с изменениями при токолитической терапии [147]. Наряду с этим, мно-

65

гие авторы отрицают прямое повреждающее действие (β-адреномиметиков на эндотелий при отсутствии септицемии. В пользу увеличения проницаемости эндотелия говорит тот факт, что чаще всего при развитии отёка лёгких у этих больных давление заклинивания лёгочных капилляров(ДЗЛК) остаётся без изменений.

Интенсивная терапия

Интенсивная терапия отёка лёгких, обусловленного токолитической терапией β-адреномиметиками, не имеет принципиальных отличий от лечения отёка лёгких, вызванного другими причинами: необходимо проводить пеногашение, ИВЛ или иные виды респираторной поддержки с положительным давлением в лёгких, стимулировать диурез, нормализовать газообмен и корригировать метаболизм.

Соблюдение мер профилактики позволит свести к минимуму число жизненно опасных осложнений при токолитической терапии β-адреномиметиками.

Токолитическая терапия адреномиметикамисерьёзное, но не единственное условие для развития у беременных отёка лёгких. Создаётся впечатление, что иногда всеми своими действиями мы готовим беременную к развитию отёка лёгких в родах. К другим нередким поводам для возникновения отёка лёгких можно отнести следующие.

Гипертрансфузия как причина отека легких

Гипертрансфузия в родах приводит к резкому увеличению Рс и сопровождаются интерстициальной лёгочной гипергидратацией. Несмотря на появление устройств для дозированного введения лекарств, акушеры нередко продолжают инфузию окситоцина в больших объёмах жидкости. Если же в этих условиях - до полнительно производят переливание эритроцитарной массы и плазмы без строгих на то показаний, то вероятность отёка лёгких возрастает ещё больше.

Инфузия окситоцина, резко уменьшает почечную фильтрацию, увеличивая реабсорбцию натрия и воды.

66

Если введение окситоцина проводится длительно, да ещё сопровождается бесконтрольной инфузией кристаллоидов, то растут и гидратация, и преднагрузка.

Все эти эффекты меняют уравнение Старлинга в родах в сторону увеличения фильтрации, то есть движения жидкости в интерстиции. Интерстициальная гипергидратация (в том числе лёгких и дыхательного центра) нередко является главной причиной гипоксии матери и плода, которую безуспешно пытаются в родах лечить глюкозой, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, дыхательными аналептиками и другими, столь же обоснованными средствами.

Трансфузия плазмы и отёк лёгких

агглютинины, возникают трансфузионные реакции с последующим развитием синдрома острого повреждения лёгких. Мы имели возможность наблюдать та-

заболеваний печени и почек, амниотической эмболии или аспирационного синдрома, то жидкость в лёгочный интерстиции проникает довольно легко. Анестези ологам хор ошо знакомо развитие от ёк а лёгких сразу же после интубации трахеи у беременных с эклампсией. Частота этого осложнения увеличива-

67

ется при многократных попытках интубации в условиях поверхностной анестезии. Высок риск отёка лёгких и у женщин, которых переводят в операционную после длительного пребывания в родильном зале, посколь-

ку у них суммируются большинство рассмотренных факторов.

Из приведённых рассуждений можно сделать вывод, что многие современные акушерские действия при беременности и родах могут провоцировать отёк лёгких. Мы вынуждены сегодня использовать ,текоторые у нас есть, из-за отсутствия более безопасных способов функциональной коррекции в родах. Однако, создавая условия для развития отёка лёгких, мы должны предварительно оценить наличие факторов риска и попытаться уменьшить, насколько это возможно, вероятность их фатального совпадения.

* * *

К (Рс-Рi) ~ r (pc – pi )

Рассмотренные в этой главе материалы, свидетельствуют о том, что физиологические изменения при беременности чреваты возникновением гипергидратации тканей вообще и отёка лёгких - в частности. Применяя те или иныемеры функциональной коррекции у

беременной женщины, анестезиолог должен помнить, что идёт по острому краю, разделяющему приспособительные компенсаторные реакции и их противоположность - отёк лёгких. Умелое, и следовательно - осмысленное балансирование двумя плечами уравнения Старлинга позволяет успешно пройти этот опасный путь. Пусть об этом аку-

шеру и анестезиологу напоминает рисунок.

68

Глава 3

ФУНКЦИИ ПОЧЕК, И МЕТАБОЛИЗМ ПРИ

БЕРЕМЕННОСТИ

Функции почек

Беременность сопровождается весьма существенными функциональными изменениями почек. В связи с этим, трудно оценивать функцию почек у беременных по стандартным критериям, принятым для небеременных женщин. Анестезиологи должны быть знакомы с этими изменениями, поскольку нет ни одной драматической ситуации в акушерстве, которая бы в

той или иной степени не затрагивала экскреторной функции почек.

Увеличение внутрисосудистого объёма жидкости и интерстициальная гипергидратация беременных приводят к увеличению размеров почек, которые возвращаются к норме только спустя шесть месяцев после родов. К третьему триместру беременности масса почек увеличивается приблизительно на20%. Различные гистологические исследования показывают, что этот рост происходит за счёт увеличения размеров клубочков без изменений количества клеток. Это ведёт к компенсаторному увеличению массы почек, потому что аналогичные изменения выявляются у лиц, перенесших одностороннюю нефрэктомию.

Увеличение ОЦК и артериолодилатация, являясь компенсаторной физиологической реакцией системы кровообращения на беременность создают, вместе с

тем, дополнительные трудности для почек беременной женщины.

Кровоток через почки и клубочковая фильтрация прогрессивно увеличиваются на50-60%, начиная с ранних сроков беременности. Ко времени родов эти показатели возвращаются к исходному уровню, который был до беременности. Повышение кровотока и клубочковой фильтрации способствует увеличению клиренса креатинина и экскреции различных метаболитов.

периферической вазоконстрикции, а также создавать предрасположенность к инфекции мочевыводящих путей, учитывая к тому же повышенную экскрецию и других Сахаров - лактозы, фруктозы, рибозы и т.д.

Снижение реабсорбции проявляется у беременных увеличением экскреции никотиновой, аскорбиновой и фолиевой кислоты. Поэтому при назначении этих

препаратов их дозы должны быть значительно -уве личены. При беременности возрастает экскреция многих аминокислот, что естественно требует их восполнения с пищей. Наиболее значительно уменьшается реабсорбция глютаминовой кислоты, метионина, орнитина. Существенных влияний на выбор метода и ход анестезии эти изменения работы почек не оказывают, но знать их необходимо при ведении беременных в послеоперационном периоде.

Широко распространённая тактика оценки уровня протеинурии по одному случайно взятому анализу мочи приводит к гипердиагностике преэклампсии и заболеваний почек. Гипердиагностика была бы неопасной, если бы ограничивалась только наблюдением и готовностью к действиям. Однако если она ведёт к активному лечению протеинурии без понимания близкой к нормальной сути явления, то это приводит к переполнению дородовых отделений практически здоро-

70

фармакотерапии у беременных, её влияния на проведение анестезии при плановом и срочном оперативном родоразрешении.

Метаболизм

Параллельно увеличению основного обмена и потребления кислорода изменяются также все метаболические функции.

Обмен белков

Обмен белков усилен вследствие того, что необходимо обеспечить субстрат для метаболических и пластических потребностей матери и растущего плода.

Обмен жиров

Липидный обмен претерпевает значительные изменения. В плазме крови имеются различные классы липопротеидов: хиломикроны, липопротеиды очень низкой плотности, или Р-липопротеиды, и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Согласно современным представлениям, атерогенными свойствами обладают липопротеиды низкой плотности, липопротеиды промежуточной плотности, а также липопротеиды очень низкой плотности, которые доставляют холестерин из печени в периферические органы и тка-

ни, в то время как ЛПВП способствуют удалению избытка холестерина из периферических клеток в печень для их последующей элиминации.

При нормально развивающейся беременности увеличивается содержание в плазме ЛПВП. При развитии преэклампсии повышается уровень общих липидов, эфиров холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов и холестерина фосфолипидов. Затем в цепь этих патологических процессов включаются изменения в метаболическом циклеглюкоза-жирные

кислоты. С тяжестью преэклампсии и последующим развитием эклампсии тесно связан уровень холестерина в сыворотке крови и мембранах эритроцитов, и это не удивительно, т.к. липиды крови являются гетерогенными комплексами, прямым образом связанными с различными белковыми фракциями плазмы.

Предохранительная функция эстрогенов, кроме прямого воздействия на синтез простациклина, заключается ещё и в благотворном влиянии на липидный обмен. Эстрогены уменьшают уровень липопротеидов низкой плотности и увеличивают липопротеиды высокой плотности [168]. Равновесие между этими классами

липопротеидов во многом определяет состояние сосудистой стенки и возможность адгезии и агрегации тромбоцитов.

Проведённые нами исследования выявили прямую функциональную связь между показателями липопротеидного спектра плазмы и степенью тромбоцитопении при тяжёлых формах преэклампсии [47].

72

Длительное действие высоких концентраций вазоактивных пептидов и гормонов предопределяет развитие последующих этапов порочного круга физиологических изменений. Так, гиперкатехоламинемия сопровождается инактивацией липопротеинлипазы, что приводит к росту липопротеидов низкой плотности, которые оказывают прямое повреждающее действие на - эн дотелий сосудов. Характерно повышение уровня общих липидов, холестерина, свободных жирных кислот и триглицеридов. Причем, тяжесть этих нарушений прогрессирует по мере смены гиперкинетического режима кровобращения на гипокинетический. Гипертриглицеридемия сама по себе оказывает токси-

ческое действие на эндотелий сосудов и повышает агрегацию тромбоцитов. Повышение уровня триглицеридов при тяжёлых формах преэклампсии приводит к возникновению дефицита эстрогенов, в результате чего снижается маточно-плацентарный кровоток, ухудшается внутриутробное состояние плода и уменьшается защитная функция эстрогенов в отношении проницаемости сосудистой стенки.

Тяжесть преэклампсии отражает также уровень(β- липопротеидов, метаболизм которых связан с неферментативным свободно-радикальным окислением. Это проявляется снижением антиоксидантного токоферола

Обмен углеводов

Особенно значительные изменения происходят при беременности с обменом углеводов. Беременная женщина живёт в состоянии, которое можно сравнить с постоянным голодом, потому что энергетические потребности плода в первую очередь направлены наис пользование глюкозы.

концентрации глюкозы в крови до 3,33 ммоль/л [231].

Во время анестезии гипогликемия может существенно повлиять на гомеостаз, т.к. обычные механизмы компенсации гипогликемии, в частности выделение адреналина, могут быть заблокированы. Поэтому у беременной перед анестезией надо определить уровень глюкозы в крови и при низком её содержании ввести 10-20 г глюкозы до нормализации её концентрации в крови.

74

Глава 4

ПЛАЦЕНТА, ПЛОД И НОВОРОЖДЁННЫЙ:

анестезиологический

хориона в децидуаль-ную оболочку. Хотя плацента создаёт анатомический и иммунологический барьер между матерью и плодом, она объединяет их системы кровообращения в единое целое. Это обеспечивает эффективную доставку кислорода и питательных веществ к плоду, который передаёт через плаценту углекислый газ и конечные продукты метаболизма в систему кровообращения матери. Главное место обмена веществ между матерью и плодоммежворсинчатое

разделяются радиально на магистральные сосуды. Разделение это происходит по числу долек{котиледонов)**. Материнская кровь поступает в плаценту примерно из 120 спиралевидных артерий, расположенных перпендикулярно по отношению к стенке матки. Давление, под которым материнская кровь попадает в межворсинчатое пространство, заставляет кровь распространяться в виде фонтана. Если эффективное перфузионное давление падает, межворсинчатое про-

*Placenta на латинском языке означаетплоский пирог, лепёшка

(Dorland's Illustrated Medical Dictionary: «Saunders»: Philadelphia, 1974, p. 1201). Сложнейшее строение этого органа совсем не соответствует такому приземлённому названию.

**От греч. котиХ.г)3(0у/котиледон - зародышевый лист, семядоля.

странство расширяется, и площадь озера вокруг фонтана растёт. Знать этот механизм для анестезиолога очень важно, т.к. он в достаточной степени иллюстрирует возможность сохранения жизнеобеспечения плода даже при резком снижении перфузионного давления, что может произойти, например, при эпидуральной и субдуральной анестезии.

Каждая ворсина хориона погружена в озеро материнской крови, и ворсины можно сравнить с усиками глубоководных рыб. Подобно усикам, ворсины свободно плавают в окружающей их жидкости межворсинчатого пространства, но иногда могут смещаться под воздействием фонтанчиков крови из спиралевидных артерий. Некоторые ворсины хориона соединяют его с децидуальной оболочкой. Все ворсины постоянно омываются материнской кровью, и благодаря этому происходит постоянный обмен кислорода, углекислого газа, питательных веществ и метаболитов между плодом и матерью

Материнская кровь покидает межворсинчатое пространство через вены, расположенные параллельно артериям. Благодаря этой анатомической особенности, во время сокращений матки возникает сопротивление оттоку крови из межворсинчатых пространств. Поэтому в межворсинчатом пространстве даже во время родов всегда достаточно крови для того, чтобы осуществлялся газообмен между матерью и плодом.

К моменту родов плацента представляет собой диск диаметром от 15 до 20 см и толщиной 2-3 см. Она состоит из множества долек, разных по размеру и форме. Каждая долька, в свою очередь, подразделяется фиброзными перегородками на котиледоны, которые врастают в плаценту из децидуальной оболочки.

Знание функциональной анатомии плаценты - не обходимо анестезиологу, работающему в акушерстве, для выбора оптимального анестезиологического -по собия в различные сроки беременности.

Степень зрелости плаценты играет важную роль в переносе лекарственных веществ от матери к плоду. Проницаемость плаценты изменяется в течениебе ременности в соответствии с постоянно возрастаю-

щими потребностями плода и сочетается с исчезновением цитотрофобласта и уменьшением толщины эпителия трофобласта с 25 мкм до 2 мкм [W.D.R. Writer].

Вчастности этим объясняют быстрое проникновение

гораздо медленнее.

Сама по себе плацента способна к потреблению и биотрансформации лекарственных веществ, применяемых при анестезии. Благодаря этому значительно сокращается количество активных веществ, проникающих к плоду. Тем не менее, эффективность этого барьера для средств, применяющихся при анестезиологическом пособии в акушерстве, ограничена.

Плацента не просто осуществляет пограничный контроль между организмами матери и плода. К к «эндокринная железа» она вырабатывает гормоны стероидной, белковой и полипептидной природы, которые являются важными регуляторами питания плода.

Маточно-плацентарный кровоток

Маточно-плацентарный кровоток имеет низкое и прогрессивно снижающееся сосудистое сопротивление по сравнению с общим периферическим сосудистым сопротивлением. По мере роста беременности увеличивается маточный кровоток, который потребляет до 20-25% от сердечного выброса. Диаметр маточных артерий возрастает десятикратно, соответственно этому растёт и обратный маточный венозный кровоток.

В течение одной минуты до 1/8 ОЦК плода может накапливаться в плаценте или удаляться из неё в зависимости от постуральных или фармакологических изменений гемодинамики матери.

Лекарства, которые снижают АД у матери путём венозной дилатации, уменьшающей венозный возврат (например, нитроглицерин), снижают и сердечный выброс, и маточный кровоток. В противоположность им артериолодилататоры, например, гидралазин (апрессин), нитропруссид, каптоприл, нифедипин - уве-

77

личивают интенсивность маточного кровотока. Симпатическая блокада, возникшая при эпи- и субдуральной анестезии, уменьшает венозный возврат, что вызывает падение как систолического, так и пульсового АД.

Симпатическая нервная система контролирует ма- точно-плацентарный кровоток и кровоток через - эн дометрий с помощью, главным образом, а- и β-адре- норецепторов. Маточно-плацентарный кровоток чувствителен к а-адренергической стимуляции, и вследствие этого норадреналин его значительно уменьшает, р-адренергическая стимуляция оказывает на - ма точно-плацентарный кровоток минимальное влияние, поэтому средства с преимущественно р-адреномиме- тическим действием влияют на этот кровоток незначительно.

Существенные изменения в маточно-плацентарном кровотоке происходят в процессе родов. Сокращения матки уменьшают кровоток пропорционально их силе, увеличивая сосудистое сопротивление. Окситоцин также уменьшает маточный кровоток, поскольку действует на миометрий. Если на введение окситоцина развиваются тетанические сокращения матки, то кровоток сокращается особенно резко. Во время

умеренных сокращений миометрия маточные вены сдавливаются и объём крови в межворсинчатых пространствах соответственно увеличивается. При усилении сокращений сдавливаются спиральные артерии, и кровь не попадает в межворсинчатые пространст-

ва, но при расслаблении миометрия кровоток -вос станавливается. Сразу после рождения ребёнка и плаценты сопротивление сосудов матки возрастает, и маточный кровоток резко снижается. Маточный кровоток и сосудистое сопротивление возвращаются к исходным величинам, которые они имели до беременности, в течение первой недели послеродового периода.

Все факторы, снижающие плацентарный кровоток (аорто-кавальная компрессия, артериальная гипотензия в результате симпатической блокады или крово-

78

динамическое

давление

сдц

85 мм рт.ст.

Амниотическое

давление

сдц

90 мм рт.ст.

СТАЗ ГИПОКСИЯ АЦИДОЗ

Рис. 10. Изменения перфузии плаценты в процессе сокращений матки.

Межворсинчатое пространство

Артериальное давление в спиральных артериях, измеренное в месте их вхождения в межворсинчатое пространство, составляет примерно 70-80 мм рт.ст. Однако с каждым витком спирали давление значительно уменьшается и в самом межворсинчатом пространстве составляет 10 мм рт.ст. Для того чтобы осуществлялась перфузия, внутрисосудистое давление у плода должно быть по меньшей мере равным давлению в межворсинчатом пространстве.

79

кислорода плодом до тех пор, пока кровоток через пупочные сосуды не уменьшится наполовину. Этим можно объяснить благополучный исход родов для плода при анестезиологических и иных осложнениях, вызывающих непродолжительную гипоксию матери.

Транспорт через плаценту

Кровоток матери и плода разделяют три основные преграды: синцитиотрофобластна внешней стороне ворсин хориона, строма внутри ворсинчатого пространства и стенка капилляра плода. Толщина этих границ составляет от 2 до 6 мкм, а общая площадь поверхности ворсин составляет 10 м2.

В норме материнская кровь и кровь плода не -кон тактируют друг с другом, но в этом барьере часто возникают небольшие бреши, через которые в кровоток матери попадает небольшое количество эритроцитов плода. В организм матери могут проникать и некоторые белки плода, в частности, а-фетопроте-

ин, по уровню которого судят о степени зрелости плода.

Механизм транспорта через плаценту. Прак-

тически все препараты, используемые в акушерской анестезиологии, проходят через плаценту и могут быть обнаружены в пробах крови из пупочной вены через 1-2 минуты после их введения матери.

На перенос лекарственных средств через плаценту влияет множество факторов- физико-химические свойства препарата, его концентрация в плазме матери, состояние общей гемодинамики матери и - ма точно-плацентарного кровотока. Транспорт может осуществляться разными механизмамидиффузией, пиноцитозом, фильтрацией и др.

Что касается диффузии, то физические силы, обеспечивающие диффузию лекарственных средств при стабильной гемодинамике, хорошо известны: объёмная скорость диффузии прямо пропорциональна концентрационному градиенту между кровью матери и плода, а также площади поверхности, через которую происходит диффузия [269]:

Q/t = К· A (Cm - Cf)/X, где

Q/t - объёмная скорость диффузии,

А - площадь поверхности, через которую осуществляется диффузия,

Cm- концентрация препарата в крови матери, Сfконцентрация препарата в крови плода,