4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

Можно выделить по крайней мере три основные причины этих изменений:

-при погружении в воду непосредственно на грудную клетку воздействует окружающее гидростатическое давление, значительно увеличивая работу дыхатель ных мышц;

-ВИК увеличивает подъём диафрагмы;

-во время пребывания в воде происходит увели чение кровонаполнения лёгких, как следствие обще го смещения крови и жидкости из периферических тканей к внутренним органам.

Висследованиях, выполненных на здоровых -до бровольцах, установлено, что при погружении в воду внутригрудной объём крови увеличивается в среднем на 700 мл [216]. Увеличение кровонаполнения лёгких должно уменьшать их растяжимость и способствовать раннему экспираторному закрытию дыхательных путей,

сочетании с увеличением полнокровия лёгких служат

198

причиной выявленного уменьшения проходимости мелких бронхов при погружении в воду. Обнаружено, что во время проведения сеансов ВИК, максимальные объёмные скорости, характеризующие проходимость периферических дыхательных путей снижаются

(рис. 33).

Рис. 33. Проходимость периферических дыхательных путей при ВИК у больных преэклампсией.

МОС50 25 25-75 75-S5 ~ максимальная и СОС -объёмная скорость выдоха при соответствующем уровне ЖЕЛ (50%, 25% и т.п.).

Исследование изменений КОС при погружении в воду не выявило каких-либо существенных изменений показателей (табл. 3).

ВИК, как и всякая другая методика лечения, не должна быть идеализирована. Несмотря на её многочисленные преимущества перед инфузионной терапией, ВИК, положительно влияя на гемодинамику, способна отрицательно отражаться на внешнем - ды хании.

Дальнейшие исследования позволят выявить конкретных больных, у которых этот метод требует специальных мер коррекции дыхательных нарушений или даже противопоказан. Тем не менее, уже сегодня можно сказать, что терапия методом ВИК должна с особой

199

осторожностью применяться у больных с выраженными нарушениями гемодинамики в малом круге кровообращения.

Таблица 3

Изменения показателей газов крови и КОС у беременных с

преэклампсией при водно-иммерсионной компрессии (М±т)

Функция почек и метаболизм

Одним из основных эффектов погружения являет-

опосредованного возбуждением механорецепторов полостей сердца и стимуляцией п.vagus [137]. Этот механизм получил впоследствии название рефлекса Генри-Гауэра.

Почему при водно-иммерсионной компрессии у беременных с преэклампсией наряду с отчётливым диуретическим эффектом отмечается увеличение КДО,

200

гемодилюция и рост ОЦП? Повидимому, ВИК восстанавливает ауторегуляцию, и жидкость, ранее секвестрированная в интерстициальном пространстве, попадает в сосудистое русло. В связи с этим ВИК должна быть особенно эффективной у тех больных,

укоторых интерстициальная гипергидратация сочетается с гиповолемией. Поскольку у здоровых беременных таких нарушений нет, то использование у них сеансов ВИК в качестве профилактики может оказаться неэффективным или даже, напротив, приводить к гиповолемии, стимулируя избыточный диурез. Этот эффект довольно точно описан при исследовании здоровых добровольцев специалистами аэрокосмической медицины [242]: после первого часа -по гружения количество мочи увеличивается более чем в три раза, достигая пика на втором часу. Это заставило нас выбрать продолжительность сеансов ВИК

убеременных 1,5-2 часа.

1 II III Этапы

исследования

Рис. 34. Изменение диуреза при ВИК у больных преэклампсией.

Диуретический эффект ВИК нельзя сводить к простому механическому воздействию столба жидкости на отёчные ткани. Повидимому, увеличение диуреза

инатрийуреза обеспечивают несколько механизмов:

-изменение внутрипочечной гемодинамики, включая

уменьшение сопротивления сосудов почек;

-гормональный сдвиг и уменьшение активности симпатической нервной системы;

-уменьшение клубочкового капиллярного давления. Более 70 лет назад H.C.Bazett в уже упоминавшейся

исследователи подтвердили связь погружения в воду с ростом натрийуреза. Диуретический эффект ВИК осуществляется в дистальном отделе нефрона, где

происходит снижение реабсорбции натрия на фоне увеличения доставки натрия к этому отделу.

Погружение в водную среду комфортной температуры сопровождается не только уменьшением ОПСС, но и рефлекторным расширением сосудов почек[227]. Видимо, этот механизм также способствует диуретическому эффекту.

Гиперволемия приводит к улучшению перфузии всех органов, и в результате улучшения печёночного кровотока значительно увеличивается метаболизм многих гормонов, включая активный ренин плазмы и альдостерон. Снижение активности альдостеронаодин из мощных стимулов натрийуреза. Полагают, что первичным звеном, ведущим к снижению уровня альдостерона, является угнетение активности ренина.

Уменьшение выработки ренина и альдостерона подтверждается увеличением натрийуреза, хотя выявленный нами калийурез, сопутствующий натрийурезу, несколько умаляет роль альдостерона (рис. 35).

Подтверждением этому является тот факт, что назначение минералокортикоидов не устраняет натрийурез, вызванный погружением в воду. В наших исследованиях количество натрия, экскретируемого с мочой, увеличивается уже коII этапу исследования. Некоторые исследователи связывают этот эффект с -уве личением синтеза предсердного натрииуретического полипептида (ПНП) в результате увеличения притока крови к правым отделам сердца [199].

Обнаружение ПНП позволило даже называть сердце эндокринной железой. В 1981 г. A.J.Debold e.a., вводя внутривенно неочищенный экстракт предсердия, отметили, что он вызывает значительное увели-

202

чение диуреза, экскреции натрия и хлора, а также умеренный калийурез [90]. Потом были выявлены и другие эффекты ПНПснижение сосудистого тонуса, угнетение биосинтеза адреналина, альдостерона и притока жидкости в интерстиций. Одной из тем исследований, связанных с погружением в воду, стало изучение роли ПНП как фактора, вызывающего натрийурез. Внутрипочечным механизмом действия ПНП является активация им рецепторов, расположенных в медуллярной зоне.

ммоль/п

Этапы исследования

Рис. 35. Экскреция натрия и калия с мочой при ВИК у больных преэклампсией.

203

Стремление свести толкование диуретического и натрийуретического эффектов ВИК только к работе двух гормональных систем представляется нам -из лишне упрощенным. Натрийурез может быть отчасти обусловлен увеличением синтеза простагландинов, в частности простогландина Е. Так, назначение индометацина значительно уменьшает натрийуретический эффект у здоровых лиц при погружении в воду [217].

Снижение активности симпатической нервной системы и уровня катехоламинов при ВИК, отмечено большинством исследователей. Оно ведёт к уменьшению сопротивления почечных сосудов и перераспределению почечного кровотока. Повышение кровотока в кортикальной зоне препятствует обратной реабсорбции натрия и воды.

Натрийурез зависит от общего содержания натрия в организме. Низкое содержание натрия уменьшает его экскрецию и, соответственно, диурез. Мы не раз уже подчёркивали вредность традиционной рекомендации исключить поваренную соль из рациона. При этом не только задерживается жидкость, но и снижается чувствительность адренорецепторов гладкомышечных клеток и тромбоцитов к катехоламинам и ангиотензину. По мнению большинства исследователей диуретического эффекта погружения в воду, среднесуточное потребление хлорида натрия должно составлять не менее 3-4 г в день [265].

Наряду с увеличением экскреции натрия нами -вы явлено увеличение кальцийуреза(рис. 36). Преэклампсия сопровождается развитием гипокальцийурии, которая является очень ранним признаком заболевания и обычно предшествует появлению триады симптомов Цангемейстера, в связи с чем увеличение экскреции кальция с мочой может быть расценено как благоприятный прогностический признак. В наших исследованиях увеличение кальцийурии сопровождалось уменьшением САД (г=0,802) и снижением потребности в антигипертензивных средствах. Кальцийурез не связан с паратиреоидным гормоном или изменениями КОС. Вероятно, что он обуслов-

лен увеличением доставки кальция к почечным канальцам.

Рис. 36. Кальцийурез при ВИК у больных преэклампсией.

Дегидратационному эффекту подвергается не только интерстициальное пространство, но и, повидимому, сами клетки периферических тканей. Нами отмече-

но увеличение экскреции калия с мочой без сущест-

+

венных изменений концентрации К плазмы. Механизм клеточной дегидратации до конца не ясен, но его существование подтверждается влиянием погружения в воду на ионный состав внутривнеклеточной жидкости.

Как известно, почечная экскреция натрия и калия у людей подвержена циркадному ритму с максимальными значениями сразу после полудня и минимальным к полуночи. Стимулируемый ВИК диурез и -на

трийурез также в значительной степени подвержены циркадным ритмам. Ночной сеанс водной иммерсии намного меньше увеличивает диурез и натрийурез в сравнении с сеансом в утренние часы. Поэтому оптимальным является использование метода в первой половине дня.

Диуретический эффект ВИК зависит и от глубины погружения. Например, погружение в воду до уровня талии не вызывает заметного увеличения экскреции натрия.

Температура воды должна быть в пределах34-35°С. Только в этих границах метод ВИК приводит к описываемым физиологическим явлениям. Изменение температурного режима ярко проявляется в величине сердечного выброса. При более высокой температуре соответственно возрастает сердечный выброс. При

тахикардии. Снижение ОПСС и сопротивления сосудов почек также зависит от температуры воды. Холодная вода способствует периферической вазоконстрикции, которая соответственно изменяет реакцию системы кровообращения, почек и синтез различных гормонов, регулирующих нормальное взаимодействие этих систем. Наибольшее уменьшение ОПСС наблюдается при погружении в воду термонейтральной температуры [62].

Методика проведения ВИК

Суть метода ВИК состоит в погружении в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34"-35"), до уровня VI шейного позвонка в течение 1,5-2 часов.

ветственно, уменьшается темп диуреза. Непосредственно перед погружением дать больным

выпить 200 мл воды. Полагают, что приём жидкости снижает уровень антидиуретического гормона. Если погружение в воду проводится у дегидратированных больных, диуретический эффект значительно снижается.

Опорожнить мочевой пузырь.

Проведение процедуры. Погружение проводить в ванну, наполненную водопроводной водой с темпера-

турой 34-35".

Уровень погружения - до VI шейного позвонка, в положении женщины лёжа на спине.

206

истабилизация массы тела. Во время лечения количество экскретируемой жидкости превышало выпи-

тую на 300-400 мл.

*«Пойди, омойся семь раз в Иордане и обновится тело твоё у тебя,

ибудешь чист!» (4 Цар, 5, 10). Так и случилось, хотя Елисей лечил не

метода, тем более, что проказу и сегодня вылечить достаточно сложно. А преэклампсию - легко?

207

Результаты наших исследований и клинических наблюдений ещё не позволяют дать исчерпывающий ответ на многие вопросы, касающиеся конкретных механизмов действия водно-иммерсионной компрессии. Тем не менее, в сравнении с общепринятыми методами коррекции гиповолемии у больных преэклампсией, метод ВИК представляется более физиологичным и безопасным, поскольку направлен на восстановление ауторегуляции функций. В такой ситуации увеличение ОЦК и регионарное распределение сердечного выброса контролируется волюм-рецепто- рами сосудов и барорецепторами правого сердца. При сохранённой экскреторной функции почек организм сам решает, какой объём внутрисосудистой жидкости является избыточным, и выводит его. И зависит

это не от инструкций и даже не от знаний , врача назначающего тот или иной объём инфузионной -те рапии или диуретик, а от восстановленных механизмов ауторегуляции.

Глава 7

АМНИОТИЧЕСКАЯ

ЭМБОЛИЯ

родов процент амниотической эмболии невелик: погибшая больная составляет для себя и своей семьи 100%. Поэтому нам представляется очень важным, чтобы акушеры и анестезиологи хорошо зналисо временное состояние проблемы амниотической -эм болии.

Краткая история проблемы

Повидимому, первым целенаправленным описанием эмболии околоплодными водами была диссерта-

диагнозом, поскольку к нему относили боль-

210

Клиническая физиология

Условия для эмболии

С помощью радиоизотопных методов показано, что при схватках во время нормальных родов амниотическая жидкость в материнский кровоток не попадает. Для того, чтобы это произошло, необходимы два условия:

1)существенное превышение амниотического дав ления над венозным;

2)зияние венозных сосудов матки.

211