4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

лжен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечно-лёгоч- ной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии её - ус

транение является важным компонентом методики сердечно-лёгочной реанимации.

В различных главах этой книги мы ещё не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и -ро дах. Даже при нормально протекающей беременности и физиологических родах эти изменения, заду-

манные природой для приспособления к новым - ус ловиям жизнедеятельности женщины, могут стать причиной тяжёлых осложнений. Для того, чтобы их оценивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.

42

Глава 2

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Система дыхания меняется при беременности, на первый взгляд, более выраженно, чем система

кровообращения. Однако, если соотнести изменения обеих систем с их резервными возможностями, то оказывается, что дыхание меняется менее выраженно, чем система кровообращения. Например, минутный объём вентиляции (MOB) увеличивается в третьем триместре беременности в среднем на 40% - с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин, а потребление кислорода к этому сроку растёт на 16% - с 220 до 255 мл/мин [244]. Однако, при физической нагрузке у тех же беременныхMOB может увеличиваться до 80 л/мин, то есть десятикратно, что показывает, насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания при беременности. В то же время сердечный выброс увеличивается в среднем на 30-35%, достигая 6 л/мин, но при физической нагрузке он способен увеличиваться не более чем до 12-13 л/мин, то есть всего в три раза. Следовательно, сопоставляя реальные изменения обеих систем с их резервными возможностями, можно сделать вывод, что изменения системы кровообращения при бер ем енности находятся ближе к пределу

компенсаторных возможностей. Очевидно по этой причине у женщин с сопутствующими заболеваниями органов дыхания реже наблюдается ухудшение состояния во время беременн ости, чем при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, анестезиологу, работающему в акушерстве, необходимо хорошо ориентироваться в сути изменений системы дыхания, связанных с беременностью, т.к. незнание этого порой оборачивается трагедией при проведении анестезии и интенсивной терапии.

43

Система органов дыхания при развитии беременности меняется под влиянием многих факторовме- таболического, гормонального и механического.

Анатомические изменения и механика дыхания

Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Эти изменения сходны с воспалительным отёком, и если присоединяется даже незначительное воспаление верхних дыхательных путей, клинические проявления бывают гораздо выраженнее, чем степень воспаления.

Преэклампсия ещё больше влияет на проходимость дыхательных путей, затрудняет носовое дыхание и может даже изменить фонацию. Особенно выраженым бывает отёк голосовых связок у беременных с тяжелой формой преэклампсии, когда может наблюдаться даже стридор. Отёк и набухание слизистой верхних дыхательных путей могут затруднить осмотр голосовой щели при ларингоскопии. Увеличивается риск носовых кровотечений при попытке ввестина зогастральный зонд или интубационную трубку. Если необходимо выполнить эти действия, то можно попытаться обработать слизистую сосудосуживающими препаратами, хотя следует помнить, что эта процедура у беременных с преэклампсией может вызвать гипертензивные реакции. Возможно с этими анатомическими особенностями связаны затруднения в -ин тубации трахеи, которые встречаются при этой операции весьма часто.

Электромиографические исследования выявляют значительное снижение тонуса брюшных мышц, особенно к третьему триместру. Экскурсия диафрагмы постепенно увеличивается, и к третьему триместру преобладет диафрагмальный тип дыхания. В связи с этим паралич межреберных мышц, который может возникать у беременных при субдуральной анестезии, в большинстве случаев не приводит к наруше-

нию вентиляции. Во втором периоде родов отмечается значительное расслабление диафрагмы, поэтому у рожениц с различными сопутствующими нейромышечными заболеваниями очень быстро может насту-

пить декомпенсация в виде острой дыхательной - не достаточности [196].

Конфигурация грудной клетки

Рост беременной матки поднимает диафрагму вверх, уменьшая вертикальный размер грудной клетки на 4-5 см. Подъём диафрагмы уравнивается увеличением на 2 см передне-заднего и поперечного диаметров благодаря росту реберного угла от 70" в первом триместре до 102° в поздние сроки беременности (рис. 3). Величина этого угла

возвращается к норме спустя только пять недель после родов [116]. В результате этого окружность грудной клетки увеличивается на 5-7 см.

Рис. 3. Изменение конфигурации грудной клетки при беременности (По J.J.Bonica [66] с изменениями).

45

Рис. 4. Лёгочные объёмы при беременности (по J.J.Bo-nica, 1967 [66]).

Жизненная ёмкость лёгких(ЖЕЛ) остаётся без изменений, а ёмкость вдоха и дыхательный объём (ДО) увеличиваются, поэтому общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) снижается незначительно.

У беременных в третьем триместре все лёгочные объёмы, кроме резервного объёма вдоха(РОВД) значительно выше в положении стоя по сравнению с

46

Рис. 5. Различие лёгочных объёмов в положении сидя и стоя при беременности(по Norregard e.a. с изменениями [198]).

Дыхательное сопротивление

Увеличение нагрузки на систему дыхания при беременности не ведёт к каким-либо рестриктивным или обструктивным нарушениям. При нормально протекающей беременности тонус трахеобронхиального дерева не изменяется. Происходит это благодаря прогестерону, который в противовес эстрогенам оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. При развитии преэклампсии следует ожидать умень-

шения проходимости мелких бронхов за счётвне клеточной гипергидратации и набухания слизистой.

47

Экспираторное закрытие дыхательных путей

При беременности может существенно меняться

патогенезе дыхательной недостаточности подробно рассмотрены нами в другой работе [17]. Возможно, с сокращением РФОЕ связан тот факт, что у 60% женщин в третьем триместре беременности наблюдаются признаки диспноэ [58].

Вентиляция лёгких в родах

Болевой синдром и чувство страха в родах сопровождаются частым и поверхностным дыханием, что приводит к выраженной гипервентиляции и нарушению газообмена. Гипервентиляция в родах имеет несколько нежелательных последствий:

1)увеличивается кислородная цена дыхания бла годаря избыточному поглощению кислорода дыхатель ными мышцами;

2)возникает выраженная гипокапния, которая при водит к спазму мозговых, почечных сосудов и спи ралевидных артерий, в результате чего нарушается кровоснабжение мозга и почек, резко ухудша ется маточно-плацентарный кровоток, что вызывает де прессию плода и новорождённого;

3)респираторный алкалоз ведёт к сдвигу кривой

диссоциации оксигемоглобина влево, увеличивая срод ство гемоглобина к кислороду и уменьшая тем са мым его поступление в ткани.

Поэтому к обезболиванию родов надо подходить в том числе и как к средству, не только обеспечивающему комфортные условия для матери, но и предуп-

48

реждающему гипервентиляцию, которая может вызывать депрессию и даже гибель плода.

Растяжимость аппарата вентиляции при кесаревом сечении

Растяжимость лёгких-грудной клетки (РЛГК) или - правильнее — общая растяжимость аппарата вен-

тиляции (ОРАВ) при беременности значительно снижается. Мы провели исследование статической ОРАВ во время операции кесарева сечения у здоровых беременных и при преэклампсии. ОРАВ является одной из важнейших характеристик механических свойств системы дыхания, но, к сожалению, многие анестезиологи недооценивают прикладное значение этого показателя. ОРАВ определяется отношением объёма газа, попадающего в лёгкие, к развиваемому при этом давлению. В литературе исследований механики дыхания, в частности ОРАВ, при преэклампсии нам встретить не удалось, поэтому приводим эти материалы подробнее.

Операция кесарева сечения как условие для -про ведения исследования выбрана нами не случайно. Вопервых, больные находятся на искусственной вентиляции лёгких, что облегчает измерение ОРАВ, а тотальная миоплегия исключает влияние тонуса мышц на величину измеряемого показателя. Во-вторых, динамика событий во время операции кесарева сечения позволяет за короткий временной интервал оценить изменения ОРАВ в разных условиях; при уравнивании атмосферного и внутрибрюшного давления (лапаратомия) и после извлечения плода.

Измерения проводились на 4 этапах: после интубации трахеи (I), после вскрытия брюшной полости(II), извлечения плода (III) и ушивания брюшной полости(IV этап исследования).

Рассмотрим, какие факторы участвуют в формировании статической растяжимости аппарата вентиляции и какое влияние на них может оказыватьбе ременность.

Эластичность лёгочной ткани- величина, обратная

растяжимости. Чем она выше, тем меньший объём газа попадает в лёгкие при одном и том же давле-

49

нии. Эластичность лёгочной ткани даже при нормально протекающей беременности значительно увеличивается. Можно предположить, что возникающая при преэклампсии лёгочная интерстициальная гипергидратация ещё больше снизит растяжимость лёгких.

Объём крови в лёгких. При полнокровии лёгочных капилляров растяжимость лёгких при одном и том же давлении меньше. Нормально протекающая беременность сопровождается олигоцитемической гиперволемией и артериолодилатацией, что способствует увеличению и внутри-, и внесосудистого объёма жидкости в лёгких.

Тонус дыхательных мышцпри беременности не изменяется, и поэтому едва ли может влиять на -ве личину ОРАВ.

Растяжимость грудной клетки может уменьшать-

ся в связи с увеличением молочных желёз, ограничением движений диафрагмы беременной маткой и ростом внутрибрюшного давления.

Таким образом, главными факторами, влияющими на ОРАВ при беременности, могут оказаться гипергидратация и полнокровие лёгких, а также рост внутрибрюшного давления. Кроме того, на ОРАВ влияет положение тела, например, положение Тренделенбурга или литотомическая позиция, нередко используемые в акушерстве и гинекологии. Свыше 30 лет назад [16] мы

Большое влияние на ОРАВ оказывало давление руки ассистента на грудную клетку больных во время операции: при горизонтальном положении на спине ОРАВ опора рукой сократила ОРАВ на14,2±4,1 мл/см вод.ст., а при положении Тренделенбурга на29,4±6,7 мл/см вод.ст. Введение тампона в верхний отдел живота при положении Тренделенбурга сократило ОРАВ на

26,9±3,7 мл/см вод.ст.

Нормальные величины ОРАВ у небеременных в условиях миоплегии составляют около100 мл/см вод.ст.

По нашим данным, даже при нормально протекающей беременности ОРАВ значительно снижается. Следовательно, для осуществления дыхания до -ро ждения плода требуются гораздо большие усилия, чем после родов.

Результаты нового исследования ОРАВ представлены на рис. 6.

Рис. 6. Статическая общая растяжимость аппарата вентиляции (М±т) в связи с кесаревым сечением у здоровых беременных (О) и больных преэклампсией (◙). 1,11,III,IV - этапы исследования (см. текст)

51

После лапаратомии и извлечения плода (II и III этапы)

исследуемого показателя, хотя он остаётся достаточно высоким по отношению к I этапу.

В этом году сходное исследование статической ОРАВ при кесаревом сечении опубликовала группа итальянских анестезиологов [55]. Они исследовали своих рожениц только на двух этапах, соответсвующих нашим I и IV, и применила тот же метод исследования, что

и мы. В отличие от наших результатов, по их данным, ОРАВ после ушивания брюшной полости несколько ниже, чем до операции. Итальянские коллеги объясняют это ростом ателектазирования лёгких во время операции. Либо кесаревы сечения в Италии - это многочасовые операции, либо вопрос требует дальнейшего изучения.

Роль высокого внутрибрюшного давления в снижении ОРАВ подтверждается исследованной нами динамикой растяжимости дыхательной системы у здоровых беременных после лапаратомии, когда внутрибрюшное давление уравнивается с атмосферным. При вскрытой брюшной полости до извлечения плода - от мечается увеличение растяжимости по сравнению с исходными показателями и в группе здоровых беременных, и у беременных с преэклампсией.

Аналогичные изменения ОРАВ и лёгочных объёмов возникают у больных асцитом, когда влияние на систему дыхания также обусловлено увеличением внутрибрюшного давления. При асците имеется обратная корреляционная зависимость между величиной внутрибрюшного давления, изменениями лёгочных объёмов и растяжимостью дыхательной системы [132].

Одним из компенсаторных механизмов при снижении ОРАВ является увеличение импульса из цент-

ральной нервной системы к дыхательным мышцам

(нейрореспираторного драйва), как это было пока-

зано в исследованиях, вышедших из нашей кафедры [23,49]. Нейрореспираторный драйв определяется по величине окклюзионного давления Рюо> вместе с ко-

52

торым мы измеряем мышечные усилия дыхательных мышцу вдоха и выдоха (эти материалы подробно из-

усилия дыхательных мышц в ходе беременности не меняются.

Изложенные факты являются дополнительным аргументом против использования у беременных в третьем триместре положения Тренделенбурга как при кесаревом сечении, так и при других оперативных -вме шательствах. У беременных в третьем триместре это может наслоиться на уже имеющиеся нарушения и

увеличивается незначительно, оставаясь меньше, чем ОРАВ у здоровых беременных.

Выявленные изменения свидетельствуют о значительном увеличении жесткости лёгких даже при нормально протекающей беременности, а при развитии преэклампсии жесткость лёгких становится ещё больше.

Полученные данные совпадают с материалами, характеризующими преэклампсию как состояние, сопровождающееся интерстициальной лёгочной гипер-

53

гидратацией. Именно она приводит к уменьшению растяжимости системы лёгкие-грудная клетка. Повидимому, увеличение жесткости лёгких, сравнительно легко определяемое по величине ОРАВ, может служить дополнительным, неинвазивным критерием диагностики и оценки степени тяжести этого грозного осложнения беременности.

Постуральные изменения механики дыхания при беременности

Мы изучили постуральные изменения некоторых показателей механики дыхания у здоровых беременных в третьем триместре и у беременных с преэклампсией. Измеряли статические объёмы лёгких и критерии кривой поток-объём максимального выдоха (КПОМВ) с помощью аппарата «ЭТОН».

Исследования проводили в четырёх положениях: сидя, лёжа на спине, на левом боку и в коленно-локтевом положении. Все параметры определяли после15 минут пребывания больной в каждом положении, что было необходимо для стабилизации лёгочных функций.

Полученные результаты (табл. 1) свидетельствуют о существенных постуральных изменениях параметров кривой поток-объём максимального выдоха у здоровых женщин в третьем триместре беременности.

При беременности, отягощенной преэклампсией, тенденции постуральных изменений КПОМВ такие же, но различия выражены значительно меньше. Кроме того, все параметры КПОМВ у больных преэклампсией оказались существенно сниженными при всех положениях тела в сравнении с теми же критериями у здоровых беременных (табл. 2).

Таким образом, у здоровых беременных в третьем триместре постуральные реакции механики дыхания весьма выражены. Наиболее выгодным в функциональном отношении оказалось коленно-локтевое положение.В этом положении наблюдались наилучшие показатели жизненной ёмкости лёгких, форсированной жизненной ёмкости и объёма форсированного выдоха за первую секунду и критерии, характеризующие проходимость самых мелких дыхательных путей. Причём

54

Таблица 1

Постуральные изменения механики дыхания у здоровых беременных

Таблица 2

Постуральные изменения механики дыхания у больных преэклампсией

это относится не только к здоровым беременным, но и к беременным с преэклампсией. Может быть, попробовать лечебные сеансы применения этого положения у беременных в третьем триместре, особенно с преэклампсией, для улучшения функционального -ап парата вентиляции и лечения гипоксии плода?

Выявленное у больных с преэклампсией изменение параметров форсированного выдоха вне зависимости от положения тела, доказывает существование интерстициального отёка лёгких и дыхательных путей при этом осложнении беременности. В условиях интерстициальной гипергидратации лёгкие становятся более жёсткими, поэтому при преэклампсии механические параметры лёгких оказываются менее подвержены постуральным изменениям.

Поскольку умеренное увеличение жидкости в- ин терстиции вообще характерно для беременности, целесообразно рассмотреть фундаментальные законы движения жидкости в организме на примере отёка лёгких.

Уравнение Старлинга и отёк лёгких при беременности и родах

Во время беременности отмечается значительное увеличение объёма внутри- и внесосудистой жидкости. Нарушение баланса распределения жидкости в организме сопровождает все критические состояния в акушерской практике, и от этого в значительной мере зависит не только материнская, но и перинатальная смертность. Нам представляется важным рассмотреть специфику баланса жидкости как при нормальной, так и осложнённой беременности, увязав это главным образом с проблемами дыхания, в частности с отёком лёгких.

Динамику баланса жидкости в организме описал Эрнест Генри Старлинг*, и в уравнение, предложен-

* EH.Starling (1866-1927), известный английский физиолог, автор трудов по физиологии кровообращения, лимфообразования, пищеварительной системы. Автор учебника физиологии, выдержавшего множество изданий. В 1905 г. обосновал суть понятия гормон и ввёл этот термин.

ное им ещё в1896 г., трудно даже сегодня добавить чтолибо существенное. Беременность является удобной моделью для рассмотрения динамики сил фильтрации и абсорбции жидкости. Удобство состоит в том, что, будучи одним из вариантов нормального физиологического состояния, беременность всегда сопровождается значительными изменениями всех составляющих известного уравнения Э.Старлинга.

Он представил своё уравнение в следующем виде:

Q = К(Рс - Рi ) - r(pc - рi. ), где

Q - транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способствующих фильтрации [К(Рс - Рi.)] (это первая составляющая), и реабсорбции -[ r(р'с - рi.)] (это вторая составляющая). У небеременных женщин

беременности увеличивается приблизительно на одну треть. Основная причина - изменение соотношения пре-и посткапиллярного сопротивления (рис. 7,Б).

На артериальном конце капилляра гидростатическое давление преобладает над онкотическим, что служит основной причиной для перехода жидкости во - вне сосудистое пространство. В венозной части капилляра онкотическое давление преобладает над гидростатическим, способствуя реабсорбции. При беременности на артериальном конце капилляра гидростатическое давление увеличено. За счёт этого увеличивается разница между гидростатическим давлением, способствующим фильтрации жидкости в интерстициальное пространство, и онкотическим, удерживающим жидкость в сосудистом русле. В венозной части

57

капилляра онкотическое давление превышает гидростатическое, способствуя абсорбции жидкости в сосудистое русло. Однако при беременности эта разница также снижается за счёт уменьшения коллоидно--ос мотического давления (КОД) плазмы в результате гемодилюции. Таким образом, у здоровых беремен-

Рис. 7. Изменения баланса жидкости при нормальной и осложнённой беременности (объяснения в тексте).

Прекапиллярный

сфинктер

Посткапиллярный

сфинктер

лимфа

ных по сравнению с небеременными в венозной

увеличения внесосудис-того объёма жидкости во время беременности.

Внормальных условиях10-15% внутрисосудистого

Анализ всех этих изменений позволяет сделать вывод о том, что уже сама беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в лёгочный интерстиции и приводит к увеличению объёма внесосудистой воды в лёгких, создавая тем самым идеаль-

ный фон для возникновения интерстициальной - лё гочной гипергидратации.

59

Если вся система действительно так несовершенна, то почему при нормально протекающей беременности отёк лёгких всё-таки является исключительно редким событием?

Существует важный механизм компенсации, который противостоит возникновению у беременных женщин генерализованных отёков, в том числе и отёка лёгких. Уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы сопровождается компенсаторным уменьшением коллоидно-осмотического давления в интерстиции, и этот фактор предупреждает возникновение отёка лёгких в третьем триместре беременности [203].

У здоровых беременных разница между рс и pi уменьшается (рис. 7,Б), и, следовательно, отёки беременных можно объяснить в большей степенина рушением коэффициента отражения, чем гемодилюцией и уменьшением КОД плазмы.

Преэклампсия начинается с относительного недозаполнения артериолярного русла[26]. Естественным ответом на это состояние является гиперкатехоламинемия, которая приводит к артериолоспазму и -уве личению тонуса прекапиллярных сфинктеров. Гене-

ции может привести к развитию у этой категории беременных отёка лёгких.

По какому пути в дальнейшем может развиваться процесс? Клинико-физиологические механизмы отёка лёгких при беременности и родах зависят от того, какие составляющие (первая или вторая) уравнения Старлинга будут больше нарушены.

Существует по крайней мере три основных механизма отёка лёгких: увеличение гидростатического давления в лёгочных сосудах, изменение проницаемости капилляров и уменьшение КОД плазмы. Если левый желудочек не способен прокачать приходящую к нему кровь, давление в левом предсердии повышается. Это

ведёт к росту Р и повышенному поступлению жид-

с

кости в интерстициальное пространство.

60

При повышении проницаемости сосудистой стенки (гипоксия, повреждение эндотелия и др.) от степени нарушения коэффициента отражения(г) зависит, устремится ли инфузируемая жидкость в интерстиции или пойдёт на увеличение внутрисосудистого объёма.

Проникновение избыточного количества жидкости в интерстиции приводит к увеличению ;.РЕсли внешней

мально функционирующих почках её избыток будет успешно выведен. Несмотря на кажущуюся механистичность этих рассуждений, с отёчным синдромом успешно справляются при погружении в воду. Как показали наши исследования, при погружении в воду небеременных женщин и беременных в первом и во втором триместрах беременности увеличение объёма

кости даже при нормальной беременности значительно повышен.

Если удалось убедить читателя, что не только преэклампсия, но и даже нормальная беременность -яв ляется прекрасным фоном для возникновения нарушений баланса распределения жидкости в организме, рассмотрим теперь условия, для возникновения отёка лёгких при беременности и родах, которые, к сожалению, мы сами часто создаём.

Отёк лёгких при токолитической терапии (β-адреномиметиками

Парадоксально, что группа средств, которые используются для нормализации сердечного выброса и снижения бронхиального сопротивления(алупент, сальбутамол, гинипрал и многие другие), способны вызвать у беременной отёк лёгких. Тем не менее, отёк лёгких при токолитической терапии Р-адреномиме- тиками встречается в среднем от 1 до 4 % [145,210].

61