4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

угнетает адгезию тромбоцитов к коллагену при -сни жении скорости органного кровотока. При уже развившейся тяжёлой преэклампсии, аспирин значительно уменьшает агрегацию тромбоцитов. Аспирин, применяемый в терапевтических дозах, проникает через плаценту, поэтому возникает реальная угроза угнетения биосинтеза простагландинов и тромбоцитов в организме плода. Зато применение малых доз аспирина подавляет преимущественно синтез тромбоксана тромбоцитами, что обеспечивает безопасность его длительного применения у беременных. Приём беременной женщиной аспирина в дозе 60 мг/сут не изменяет активностьГтромбоцитов плода и новорождённого, а также не влияет на синтез ими тромбоксана В2 [92].

Малые дозы аспирина, принятые внутрь, медленно всасываются в кровоток, и низкие концентрации препарата в течение многих часов снижают выработку тромбоксана без существенного влияния на синтез простациклина.

лости) было значительно лучше, чем среди беременных контрольной группы, не получавших аспирин. Применение малых доз аспирина значительно сни-

жает частоту преждевременных родов и улучшает маточно-плацентарный кровоток.

Синтез тромбоксана увеличивается, когда в сосудистое русло поступают«свежие» тромбоциты. У здоровых беременных женщин с нормальной продолжительностью жизни тромбоцитов приём малой дозы аспирина тормозит в первые24 часа активность 50% тромбоцитов, а после приёма второй дозы угнетается способность 90% тромбоцитов синтезировать тромбоксан. Преэклампсия сокращает продолжительность

138

лин занимает важное место в клинико-физиологи- ческих механизмах преэклампсии и это должно учитываться в разработке методов интенсивной терапии и профилактики преэклампсии.

Преэклампсия - синдром полиорганной недостаточности, связанный с беременностью

Изменения в системе__микроциркуляции при преэклампсии являются одним из основных факторов, предопределяющих тяжесть течения заболевания. Генерализованный артериолоспазм ведет к снижению скорости кровотока в капиллярах, в результате чего возрастает вязкость крови, происходит накопление недоокисленных продуктов, развивается мехаболический ацидоз и ишемия тканей. Секвестрация форменных элементов и нарушение реологического состояния крови создаёт высокий риск тромбогеморрагических ослож-

139

нений в родах и в послеродовом периоде. Эти изменения могут расцениваться как кризис микроциркуляции, ведущий к повышению периферического сосудистого сопротивления, расстройству центральной гемодинамики с нарушением перфузии различных органов. Снижение маточно-плацентарного кровотока у женщин с преэклампсией ведёт к задержке развития и внутриутробной гипоксии плода.

Для преэклампсии характерно нарушение органного кровотока с поражением функции жизненно важных органов: головного мозга, лёгких, почек и печени. Особая роль в патогенезе нарушений гомеостаза при преэклампсии принадлежит печени. Из-за печёночной недостаточности, обусловленной прежде всего дефицитом её перфузии и мезенхимальным отёком, снижается продукция альбуминов и относительно возрастает количество глобулинов, что ведёт к увеличению вязкости крови и снижению коллоидно-осмоти- ческого давления плазмы.

Снижение онкотического давления плазмы и - по вышение проницаемости эндотелия на фоне коагулопатии могут вести к отёку и петехиальным кровоизлияниям в различных органах, в том числе и головном мозгу, вызывая расстройства ЦНС, в частности эклампсию. Интерстициальная гипергидратация развивается вследствие резкого увеличения проницаемости эндотелия для белка. В условиях эндотелиального повреждения жидкость не в состоянии длитель-

но удерживаться в сосудистом русле и от степени повреждения эндотелия зависит, в какой мере инфузируемая нами жидкость будет усугублять интерстициальную гипергидратацию.

Увеличение сосудистой проницаемости приводит к интерстициальному отёку лёгких, увеличению жёсткости лёгких с хорошо известными последствиями в виде синдрома острого повреждения лёгких.

Для расправления отёчных лёгких требуются более выраженные мышечные усилия, которые приводят к увеличению кислородной цены дыхания, усугубляя гипоксию. Из-за отёка утолщается альвеолокапиллярная мембрана, и диффузия кислорода через

неё замедляется. И, наконец, из-за интерстициального отёка наступает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей. Возникающая при этом гиповентиляция обширных лёгочных зон не сопровождается одновременным снижением лёгочного кровотока через них, что приводит к шунтированию венозной крови в большой круг кровообращения. Оксигенотерапия, которой мы иногда злоупотребляем в родильных залах, не может устранить этот патологический эффект, т.к. притекающая в лёгкие венозная кровь проходит мимо вентилируемых альвеол. Лечебной мерой при этом является не оксигенотерапия ( з а исключением тех случаев, когда она проводится на фоне ИВЛ), а стимуляция диуреза с параллельно проводимой нормализацией коллоидно-осмотическо- го давления плазмы, чтобы уменьшить интерстициальный отёк. Улучшить оксигенацию у этих больных можно применением специальных режимов дыхания без дополнительной оксигенации.

Исходя из традиционных клинико-физиологических представлений о тяжёлых формах артериальнойги пертензии, обусловленной беременностью, было бы логичным предположить, что, применив периферические вазодилататоры, мы легко справимся с артериальной гипертензией, Однако на деле это оказалось далеко не так, хотя назначение этих средств остаётся очень популярным. При лечении вазодилататорами женщин с различными формами преэклампсии иногда получают лишь кратковременный гипотензивный эффект и ещё большую задержку жидкости.

Чем обусловлен недостаточный эффект периферических вазодилататоров при лёгких формах преэклампсии?

Во-первых, рефлекторное увеличение симпатической активности может увеличивать сердечный выброс и частоту сердечных сокращений, на некоторое время это ослабляет гипотензивное действие вазодилататоров. Такой гипотензивный эффект, достигнутый только за счёт вазодилататоров, дорого обходится сердечно-сосудистой системе матери и долго продолжаться не может. У больных со сниженными ре-

зервами, например, при гипокинетическом варианте артериальной гипертензии, уменьшение ОПСС при активации симпатической иннервации приведёт к быстрому истощению. В какой форме оно наступит, будет зависеть от упорства реаниматолога и компенсаторных возможностей беременной.

Во-вторых, в ответ на симпатическую стимуляцию почек увеличивается активность ренина плазмы. Это способствует проявлению ещё одного отягощающего фактора - задержке натрия и воды с увеличением транссосудистого тока жидкости в интерстициальное пространство.

Если вернуться к рассмотренной в этой главе схеме артериолодилатации беременных(рис. 23), то можно заметить, что монотерапия вазодилататорами сама по себе напоминает путь развития артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Поэтому при гиперкинетическом варианте преэклампсии, который сопровождается нормальными или даже сниженными показателями тонуса периферических сосудов, попытка купировать артериальную гипертензию вазодилататорами приводит к ещё большей артериолодилатации и относительной гиповолемии. При такой терапии преэклампсии организму беременной женщины приходится справляться и с патологией, и с проводящейся терапией. Мы добьёмся только прогрессирования заболевания, увеличения задержки жидкости,

правда, на фоне непродолжительной нормализации артериального давления.

Таким образом, вазодилататоры необходимо рассматривать лишь как компонент интенсивной терапии при тяжёлых формах преэклампсии, добавляющейся к средствам, регулирующим сердечный выброс в зависимости от типа гемодинамических нарушений.

Сосудорасширяющая терапия в тех случаях, когда она проводится без должного восполнения объёма циркулирующей плазмы, приводит к резкому уменьшению не только маточно-плацентарного кровотока, но и к снижению перфузии различных органов. Вряд ли с позиций клинической физиологии кровообра-

142

щения можно считать рациональной антигипертензивную терапию, которая назначается без учёта физиологического механизма изменений параметров -ге модинамики, участвующих в поддержании артериальной гипертензии, в каждом конкретном случае. Именно в этом мы видим главную причину неудач в ведении больных с артериальной гипертензией, обусловленной беременностью.

Описанные изменения гемодинамики и волемии при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, дают основание расценивать данную патологию как синдромгипоперфузии на фоне генерализованного повреждения эндотелия, которому предшествует относительное недостаточное заполнение артериолярного русла. Даже при отсутствии других -ме ханизмов повреждение функций всех жизненно важных органов при преэклампсии станет неизбежным. Следовательно, мы должны рассматривать каждый диагностированный случай преэклампсии как полиорганную недостаточность и учитывать это, составляя план стратегии и тактики интенсивной терапии. Примером полиорганной недостаточности при -пре эклампсии может служить следующий раздел главы, где рассматривается HELLP-синдром.

HELLP-синдром при тяжёлых формах преэклампсии

Вотечественной литературе почти нет сведений

оHELLP-синдроме, тогда как в зарубежной эта акушерская патология отмечается всё чаще. При тяжёлой преэклампсии HELLP-синдром встречается в4-12% случаев и характеризуется высокой материнской(до 75%) и перинатальной (79 на 1000) смертностью [240]. Наши рассуждения о клинической физиологии, диагностике, интенсивной терапии и профилактике HELLP-синдрома

основаны на четырёх собственных наблюдениях и анализе литературных данных.

143

Клиническая физиология

Термин НЕLLР*-синдром (гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения) впервые предложил в 1985 г. L.Weinstein, связывая упомянутые нарушения с тяжёлой формой преэклампсии и эклампсии [266]. Правда, в литературе встречались

иболее ранние описания этой триады симптомов,

гемолиз, рост печеночных ферментов и тромбоцитопения не должно вести к немедленному установле-

*Аббревиатура HELLP означает Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets.

**R.S.Goodlin. Preeclampsia as the great impostor//Amer.J.Obstet.Gynec, 1991, v.164, p. 1577-1581.

144

функциональной дезадаптации организма матери в попытке обеспечить потребности плода. Во многих тяжёлых случаях это приводит к внутрисосудистому свёртыванию и тяжёлым акушерским кровотечениям.

В качестве иллюстрации приводим следующее -на блюдение.

Больная Г-К., 20 лет (история родов N 1936) поступила в отделение реанимации НИИ ОЗМиР27.04.90 г. с диагнозом: Беременность 36-37 недель. Роды первые .

Сочетаннып гестоз на фоне хронического пиелонефрита, тяжёлая форма. Преэклампсия. Общее состояние крайне тяжёлое. Сознание спутанное, оценка глубины комы по шкале Глазго-Пшптсбург составила 20 баллов. Пульс 124 в мин, А/Д 220/145 мм.рт.ст. Генерализованные отёки. Уже первичный осмотр выявил иктеричность склер, тенденцию к олигурии и петехии. Спустя 10 мин после поступления у больной развился судорожный синдром. Учитывая наличие выраженного отёка дисков зрительных нервов

145

составила 12 литров. Спустя 8 час 35 мин больная скончалась.

Столь драматичный ход акушерских событий явно связан с несвоевременной постановкой диагнозаHELLPсиндрома при преэклампсии. Если бы это было правильно и своевременно расценено, то после перевода больной на ИВЛ необходимо было прибегнуть к - ста билизации системы свёртывания крови, а лишь затем решать вопрос об оперативном родоразрешении.

146

Лабораторные изменения максимально проявляются в послеродовом периоде, в это же время развёртывается и полная клиническая картинаHELLP-син- дрома. Анализируя клинико-лабораторные данные надо отметить два важных обстоятельства.

Во-первых, такие основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24-48 часов поспе родов. в то время как просто при тяжёлой форме преэклампсии наоборот, - блюдается регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.

Во-вторых, среди больных HELLP-синдромом довольно высок процент(42%) многорожавших, тогда как среди первородящих этот процент крайне низок [232].

В сыворотке больных HELLPс -синдромом обнаруживаются не только антитромбоцитарные, антиэндотелиальные, но и другие аутоантитела. Их количество и при тяжёлом гестозе, и в случаях хронической артериальной гипертензии, протекающей на фоне беременности, практически одинаково [101]. Возможно поэтому частота преэклампсии, осложнённой HELLP-синдромом, выше у многорожавших, чем у первородящих. Период 24-48 часов после родов -это время максимального иммунного ответа после гормональной бури, которую несёт в себе сам момент родов. В связи с этим, довольно убедительна точка зрения, что

высокую частоту преэклампсии(30%), не встречаются описания HELLP-синдрома [155], и это возможно связано с применением у этих женщин иммунодеп-ресантов.

Осложнения у больных сHELLP-синдромом включают РВС-синдром (21%), отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность(7,7%), отёк лёгких (6%), субкапсулярные гематомы и разрывы печени (0,9%), отслойку сетчатки (0,9%) [240].

Резюмируя представления о патогенезеHELLP-син- дрома, надо отметить, что это осложнение преэклампсии (или вариант её течения) имеет все признаки синдрома полиорганной недостаточности по аутоиммунному механизму патогенеза(см. гл.7, 8 I тома «Этюдов критической медицины»). Построенные на этом представлении принципы интенсивной терапии и профилактики должны оказаться наиболее эффективными.

Интенсивная терапия и профилактика

В послеродовом периоде у больных HELLPс -синд- ромом на фоне тяжёлого гестоза достаточно эффективным может оказаться проведение длазмафереза с

тированная антигидертензивная терапия в зависимости от типа гемодинамических нарушений. Уже упоминалась ранняя оценка и_кор_рекция системы свёртываная_кр_ови, а также возможное применение иммунодепрессантов. Следует особо подчеркнуть, что своевременная диагностика HELLP-синдрома в раннем пос-

леродовом периоде улучшает результаты егоин тенсивной терапии. Примерами могут служить следующие наблюдения.

Больная К., 22 лет (история родов N 82) поступила в роддом Яловенской ЦРБ 26.0J.92 г. с диагнозом: Беременность 35-36 недель. Роды II, преждевременные. Потужной период. Спустя 4,5 часа после поступления, родила недоношенного мальчика с гипотрофией II степени. Через восемь часов после отделения

последа появились жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. В момент

148

г/сутки), повышение уровня сывороточных тран-саминаз(АлАТ - 3,04 и АсАТ - 1,67). Повторились три следующих друг за

синдрома на фоне эклампсии, что подтверждалось низким (96000) количеством тромбоцитов. Оценить гемолиз по уровню свободного гемоглобина в тех условиях было невозможно. Больная была переведена на ИВЛ, и на фоне управляемой гипотензии нитропруссидом натрия начата коррекция волемических нарушений. Состояние значительно ухудшилось в связи с профузным носовым кровотечением, которое, несмотря на последовательно выполненную переднюю и заднюю тампонаду носа, удалось купировать лишь с помощью электрокоагуляции. Кровопотеря при этом

тяжёлая форма. Преэклампсия. При поступлении состояние расценено как тяжёлое. В связи с выраженной артериальной гипертензией проводилась магнезиальная терапия. Спустя 30 мин после поступления возник приступ судорог, и больная была переведена на ИВЛ. На фоне уп-

равляемой гипотонии проведена предоперационная подготовка инфузиеп свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Кесарево сечение выполнено в условиях общей анестезии, миоплегии, ИВЛ. Спустя 2 часа 25 мин после экстубации развился повторный приступ судорог на фоне артериальной гипертензии (220/130 мм.рт.ст.). Из лабораторных показателей обращали на себя внимание гипопротеинемия (общий белок 38 г/л), гипербилирубинемия (общий билирубин 136 ммоль/л, непрямой 88 ммоль/л), тромбоциотопения(96000), увеличение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ - 3,4; АсАТ - 2,1). Отмечена тенденция к олигурии (10 мл/час). Больная была реинтубиро-вана, переведена на ИВЛ. В условиях управляемой гипо-тензии в течение 6 часов 30 мин проведена инфузия раствора альбумина и свежезамороженной плазмы в объёме двух литров, тромбоцитарной массы, стимуляция диуреза. Спустя двое суток при стабилизации гемодинамики, восстановлении сознания и регрессе неврологической симптоматики больная

была экстубирована. В течение последующих пяти суток уменьшился уровень билирубина, проявления гемолиза, степень протеинурии и гипертензии. Через две недели после поступления больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Следует, таким образом, ещё раз подчеркнуть важность

наиболее щадящих методов защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на эпидуральной или субдуральной анестезии, не следует забывать о высоком риске экстра- и субдуральных кровотечений на фоне тромбоцитопении. Тромбоци-

топению 100000 мм3 следует считать критическим пределом для проведения регионарной анестезии при тяжёлом гестозе сHELLP-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии и у беременных длительно получавших аспирин на фоне тяжёлого гестоза.

Интенсивная терапия новорождённых должна с первых же часов включать в себя профилактику и борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения новорождённых при HELLP-синдроме встречается в 36% случаев,

150

что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы [216,235].

На аутопсии характерными являются полисерозит

иасцит, двусторонний эксудативный плеврит, множественные петехиальные кровоизлияния в брюшину

ив ткани поджелудочной железы, субкапсулярные гематомы и даже разрывы печени. Вот один пример.

Больная Ю., 24 лет (история родов N 1955) поступила в родильный дом N 2 г.Петрозаводска 28.05.89 г. с диагнозом: Беременность 37 недель. Гестоз, тяжёлая форма. Миопия высокой степени. В анамнезе родоразрешение операцией кесарева сечения в 1985 г. при развившейся эклампсии в сроке 35 недель. В связи со стойкой артериальной гипертензией,

Надо ещё раз подчеркнуть, что успех интенсивной терапии HELLP-синдрома при тяжёлой преэклампсии во многом зависит от своевременной диагностики как до родов, так и в послеродовом периоде. Таким образом, несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием смертельного исхода при тяжёлой преэклампсии, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.

К сожалению, может наблюдаться и другая тенденция, когда небольшая тромбоцитопения или умеренное повышение печёночных ферментов возбуждают врачебные страсти диагностироватьHELLP-синд- ром. В таких ситуациях уместно напомнить шекспировское название одной из статей B.M.Sibai (1990) - «HELLP-синдром: много шума из ничего» [237].

151

лжны сплести сами. Ею является отнюдь не жёсткое слепое следование по участкам пути, рассмотренным в этой главе(«Дебют преэклампсии», «Болезнь эндотелия», «Система тромбоксан-простациклин» и другие,

которые необходимы не столько для сиюминутной повседневной практики акушера и анестезиолога, сколько для трезвой оценки настоящего и будущих перспектив. Спасительной нитью для нас и наших больных преэклампсией является сознательное выявление имеющихся у больной функциональных сдвигов, осмысленное различение вторичных проявлений от первичных сдвигов, их последовательная и параллельная коррекция с частой промежуточной оценксш -эф фективности принимаемых мер.

Иначе говоря, это следование главному принципу клинической физиологии, о котором мы не раз писали, начиная чуть ли не с первой книги по клини-

ческой физиологии [17]: что это, отчего это, что делать и что будет.

Не проще ли было бы написать пошаговуюин струкцию по действиям врачей при установлении диагноза преэклампсия? Если читатель ответит на такой риторический вопрос положительно, значит он зря прочитал эту главу.

154

Глава 6

ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ :

интенсивная терапия

И

155

Э

К

Л

А

Три подхода

Анализ существующих взглядов позволяет выделить три основных подхода к лечению преэклампсии

лечения является магнезиальная терапия, которой мы посвятили отдельный раздел главы;

2) европейский, где наряду с использованием сульфата магния применяют и некоторые другие средства, включая большое разнообразие антигипертензив-ных средств. Уделяется большое внимание составу инфузионной терапии в зависимости от выявленных волемических нарушений и изменений коллоидно-ос- мотического давления плазмы;

3) нестандартизированный, или правильнее - бес-

системный подход, который определяется не географией, а отсутствием концепции и заключается в применении большого количества препаратов, как правило, не обоснованных ни клинической фармакологией, ни клинической физиологией.

Насколько рациональной можно считать антигипертензивную терапию, которая сегодня проводится во многих отделениях патологии беременности и -ин тенсивной терапии?

Нередко беременной с тяжёлой формой преэклампсии назначается стандартное сочетание антигипертензивных препаратов, признанное в данном лечебном учреждении и основанное на том, что такое сочетание ранее помогало наибольшему числу беременных. Под такой «рациональной» фармакологической агрессией беременная находится от нескольких часов до нескольких суток, пока не созревает новое решение считать этот гестоз неподдающимся антигипертензивной терапии и требующим досрочного родоразрешения.

Подобный подход нередко бывает обусловлен тем, что не проводится чёткого разграничения между лечением хронической артериальной гипертензии, на фоне которой протекает беременность, и артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.

Во втором варианте гипертензия носит волюм-зави - 156

симый характер ,и следовательно, нуждается в восполнении ОЦК, а в первом - гипертензия, наоборот, чаще сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков. Следовательно, уже с момента поступления такой беременной, мы должны не только установить высоту артериальной гипертензии, но главное определить её характер, чтобы не подвергать больную необоснованной и потомучаще всего - неэффективной терапевтической агрессии.

Ещё хуже, когда нет ни стандарта, ни концепции, а главным фактором, определяющим характер антигипертензивной терапии, является список препаратов, имеющихся в данный момент в больничной аптеке.

Антигипертензивная терапия преэклампсии должна быть индивидуально ориентированной, направленной

на физиологическую нормализацию гемодинамики соответственно выявленным типам гемодинамических нарушений. Только оценив в каждом конкретном случае гемодинамический профиль беременной, можно принять обоснованное решение, как устранить факторы, участвующие в поддержании АГ у данной больной, и выбрать оптимальный для неё метод антигипертензивной терапии, а не лечить всех одним и тем же любимым лекарством.

Типы гемодинамики

Гемодинамическая неоднородность населения побудила исследователей выделить три типа гемодина-

мики [12]:

1)гиперкинетический тип характеризуется сердечным индексом (СИ) свыше 4,2 л/мин/м2 и общим перифе рическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) ме нее 2500 динсм^с'.

2)для эукинетического типа характерен СИ 2,5-4,2

л/мин/м2 и ОПСС в пределах 1500-2000 дин·см 5 ·с'.

3) гипокинетический режим проявляется снижени ем сердечного индекса до 2,0 л/мин/м2 и менее, и повышением ОПСС, достигающего при артериальной гипертензии 5000 дин·см5 с'.

Сердце - не двухтактный двигатель, и такая классификация типов гемодинамики (гипо-, эу- и гипер-

157