4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

ри, поскольку роды сопровождаются не только болью, но

истрессом. Вызванная стрессом выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпочечников, β-эндорфинов и катехоламинов сопровождает практически любые роды. Каждое эффективное сокращение матки у роженицы увеличивает сердечный выброс, работу левого желудочка, артериальное

ицентральное венозное давление и потребление кислорода организмом. Уровень метаболизма резко -по вышается, что может сократить снабжение плода кислородом и питательными веществами. Повышенный уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, то есть к частые сокращения с низкой амплитудой, не обеспечивающие расширение шейки матки. Повышение уровня циркулирующего норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что может сократить плацентарный кровоток. Тенденция к гипервентиляции

у женщины в родах может привести к неприятным последствиям, рассмотренным в главе2. Эти стрессовые реакции могут быть успешно корригированы или вовсе устранены при адекватном обезболивании.

Условия для проведения обезболивания

Ни один из существующих методов обезболивания родов не может претендовать на универсальность. Выбор метода должен быть строго индивидуален и учитыва ть следующие фа кторы:

физиологическое и психологическое состояни е беременной,

состояние плода. акушерскую ситуацию,

оснащение учреждения медикаментами и оборудованием, включая мониторное,

квалификацию анестезиолога и акушера и их к-он

.тактность.

Последний фактор - один из важнейших, и мы выделяем пять важных пунктов взаимоотношения анестезиолога и акушера, которые помогают достичь гар-

296

монии в родильном зале: общение (1), согласованность действий (2), сотрудничество (3), вежливость (4), и, если необходимо, компромисс (5) (рис. 40).

Рис. 40. Компоненты взаимоотношения анестезиолога и акушера.

Такой контакт необходим в силу нормального -рас хождения во взглядах представителей разных специ-

сестрой-анестезисткой), и Гермес родоразрешал уже мёртвую Корониду. Аполлон как главный идеолог события тут же передал новорождённого Асклепия мудрому кентавру Хирону(первому неонатологу?). Вот сколько «специалистов» сопровождало рождение бога медицины Асклепия.

Мониторинг в родильном зале

Требуется постоянный мониторинг ЧСС плода и пульсоксиметрия матери, особенно если на фоне эпидуральной аналгезии проводится родостимуляция окситоцином. Постоянное наблюдение квалифицированного персонала необходимо для контроля уровня аналгезии и обеспечения безопасности матери.

В родильном зале должно быть всё необходимое для проведения полного объёма интенсивной терапии и реанимации в случае возникновения опасных осложнений*.

Остутствие этих условий мы считаем - про тивопоказанием для проведения эпидуральной и субдуральной аналгезии.

Среди существующих сегодня многочисленных методов обезболивания родов - от гипноза и акупунктуры до

ные спинальные методы анестезии. Вместе с тем, мы подчёркиваем, что лучшим методом обезболивания при прочих равных условиях является тот, которым анестезиолог владеет в совершенстве.

Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии

Мы считаем, что среди всех прочих методов обезболивания наибольшими преимуществами обладает

* Этим мы не хотим подчеркнуть особую опасность эпидуральной аналгезии: подобный пункт обязателен для любого метода анестезии и любого родильного зала, в кот ором трудится или может трудиться анестезиолог, и тем болееесли штатного анестезиолога в родовспомогательном учреждении нет.

эпидуральная* аналгезия, хотя она и воплощает в одном лице и ангела, и дьявола. Как ангел она позволяет получить продолжительное и высоко эффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка. Как дьявол она может дать тяжёлые осложнения, если не проводить тщательный мониторинг и специальные профилактические действия. Конечно эпидуральная аналгезияотнюдь не единственный метод обезболивания родов. Однако те, кто вообще отрицательно относятся к нему, как правило, не владеют техникой этого метода или необходимыми знаниями для его применения. Тот, кто хоть раз попробовал применить этот метод в родах с соблюдением всех правил, непременно почувствует удовлетворение от проведения этого вида обезболивания, будет стремиться к дальнейшему совершенствованию методики и никогда её не бросит.

Правильно выполненная эпидуральная аналгезия с достаточным захватом всех сегментов позволяет уменьшить давление на промежность и предохранить её от разрывов. Для матери самым привлекательным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остаётся в сознании, может активно

участвовать в_процессе родов и сразу же общаться со своим ребёнком.

Хочет ли акушер предоставить течение родов природе или применить любую дополнительную манипуляцию, например, послеродовый ручной контроль полости

* Dura mater - общепринятое латинское обозначение твёрдой мозговой оболочки. К сожалению, с латинским корнем dura (твёрдый) используют греческие приставкиepi (над, вне) и peri (вокруг), тогда как существует аналогичная латинская приставкаextra. Поэтому лингвистически правильнее употреблять терминыэкстрадуральная (лат.) или эпитекальная (греч.) анестезия. Сложившаяся традиция говорить и писатьэпидуральная или периду-ральная анестезия не настолько опасна для больных, чтобы её настойчиво ломать, тем более, что в распространённом терминесубдуральная анестезия обе части - и приставка, и корень вполне латинские. Поэтому, осознавая некоторую лингвистическую неправильность термина, мы все же применяем привычное названиеэпидуральная анестезия, аналгезия и т.п. Пусть это будет самым большим недостатком данного тома «Этюдов» и вообще - языка общения врачей.

299

матки или эпизиотомиювсё это можно легко -осу ществить в условиях эпидуральной аналгезии. Если по ходу потребуется кесарево сечение, то оно может быть выполнено в условиях той же эпидуральной анестезии без проведения дополнительной общей анестезии.

Принцип действия эпидуральной аналгезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в

эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т|0 по L1.

Из многочисленной группы местных анестетиков у

сическим. Лидокаин имеет молекулярную массу234 Д и, следовательно, легко проникает через плацентарный барьер. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков значительно снижает концентрацию анестетика в крови плода.

Лидокаин метаболизируется в печени и скорость его детоксикации зависит от трёх факторов: печеночного кровотока, функции гепатоцитов и степени сродства препарата к белкам крови. Этими факторами можно объяснить, почему при продолжительных инфузиях препарата у беременных с преэклампсией, когда функции печени нарушены и имеется гипоальбуминемия, нередко происходит кумуляция препарата, что в последующем проявляется нейро- и кардиотоксичностью в отношении матери и плода.

Предварительные действия

Необходимо обычное полное знакомство анестезиолога с больной, включая успокоительную беседу, а также исследование поясничной области. Беременной должна быть объяснена суть процедуры в доступных для неё выражениях и получено её согласие.

Предварительная подготовка оборудования для мониторинга с учётом всех возможных осложнений обязательна.

Нужно катетеризировать периферическую или центральную вену, чтобы до начала регионарной блокады

300

инфузировать 500-1000 мл кристаллоидных растворов. У женщин, находящихся в периоде схваток в составе инфузионного раствора должна быть глюкоза, которую следует отменить с наступлением второго периода родов {см. главу 3).

Техника пункции

Пункция эпидурального и субдурального пространства может выполняться в положении на боку или сидя. Мы предпочитаем положнение на левом боку, поскольку это позволяет избежать синдрома аорто-кавальной компрессии и постуральных реакций после введения тест-дозы. Многие анестезиологи используют для пункции положение сидя, поскольку в этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чём нередко бывают определённые сложности из-за отёка подкожной клетчатки поясничной области и крестца.

Ещё одним преимуществом выполнения пункции в положении сидя при субдуральной анестезии является более лёгкое истечение ликвора. Это особо полезно при использовании игл малого диаметра.

Спину обрабатывают антисептическим раствором, избыток которого удаляют. Место пункции обкладывают стерильным бельем.

Для пункции может быть использован промежуток между L3-L4, или между L2-L3no средней линии спины.

После местной инфильтрационнои анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить последующее введение иглы для эпидуральной аналгезии.

Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связку. К ней присоединяют шприц ёмкостью 5 мл, в котором находится пузырёк воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивление, медленно продвигают иглу. Когда игла проходит жёлтую связку, сопротивление увеличивается. После того, как игла пройдёт через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивленияигла вошла в эпидуральное пространство.

Как только игла войдёт в эпидуральное пространство, отсоединить шприц и убедиться, что из иглы / не выделяется кровь или спинномозговая жидкость.

301

При эпидуральной анестезии для определения местонахождения просвета иглы наиболее полезен именно этот/тест потери сопротивления. Другие методы, распространённые в общехирургической практике(«всасывание капли» и пр.) менее пригодны у беременных в третьем триместре, т.к. у этих женщин отмечается

значительное повышение давления в эпидуральном пространстве, которое часто становится положительным. Связано это с ростом внутрибрюшного давления и сдавлением магистральных вен. Поэтому при введении раствора нередко требуется некоторое усилие, а иногда даже отмечается обратный ток, что в общехирургической практике обычно расценивается, как неправильная идентификация эпидурального пространства.

В результате влияния этих факторов у беременных повышается риск попадания анестетика в субдуральное пространство или в просвет сосуда.

В первом случае возникает тотальный спинальный блок, о котором свидетельствует глубокая артериальная гипотензия, брадикардия, потеря сознания и защитных рефлексов, широкие зрачки и остановка дыхания. Это встречается при непреднамеренном субдуральном введении дозы местного анестетика, предназначавшейся для эпидуральной анестезии, т.е. слишком большой.

Проявление кардио- и нейротоксичности местных анестетиков чаще отмечается при внутрисосудистом попадании вводимых растворов: возникают судороги, артериальная гипотензия, аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Техника катетеризации

Перед тем, как установить эпидуральный катетер,

Продвинуть катетер примерно на3 см за иглу. Вытащить иглу, чтобы катетер остался на месте. Нельзя продвигать катетер более, чем на три сантиметра, чтобы не увеличивать опасность монолатерального блока. Нельзя изменять положение катетера в момент извле-

302

чения иглы, потому что игла может перерезать катетер. Катетер нужно хорошо зафиксировать.

Специфика субдуральной анестезии

Многие отдают предпочтение субдуральной анестезии: проще техника пункции, нет необходимости вводить тест-дозу, эффект развивается в течение нескольких минут.

На распределение растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множество различных факторов. По нашему мнению, наибольшее клиническое значение имеют следующие факторы.

Увеличение внутрибрюшного давленияпракти-

чески всегда ведёт к большему распространению раствора местного анестетика при субдуральной анестезии. Это связано с расширением венозных сплетений, благодаря чему снижается объём субарахноидального пространства, особенно при синдроме аор- то-кавальной компрессии. Чаще всего это можно наблюдать при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т.д.

Анатомические изменения позвоночного стол-

ба. Сколиоз не оказывает заметного влияния на течение субдуральной анестезии. Кифоз при доношенной беременности может изменять распространение раствора местного анестетика. У небеременных женщин в положении на спине нижняя частьS-образно-

го изгиба позвоночника выравнивается, что облегчает краниальное распространение раствора. У беременных в третьем триместре этот изгиб может, наоборот, увеличиться, и тогда большая часть введённого раствора скапливается ниже места инъекции.

Давление и объём ликвора. Ликвор продуциру-

ется венозным сплетением боковых желудочков со

ет ощутимого влияния на распространение растворов местных анестетиков. Объём ликвора - около 150 мл, половина этого количества находится в полости

303

черепа. Оставшиеся 75 мл заполняют субарахнои-дальное пространство спинного мозга, и в этом объёме может распределиться раствор местных анестетиков при субдуральной анестезии. Клиническая практика показывает, что обычно анестетики распространяются

взначительно меньшем ,объёмезанимающем

ном отделах снижается в связи с увеличением внутрибрюшного давления и повышенным венозным объёмом в эпидуральном пространстве[139]. Благодаря этому, и в эпидуральном, и в субдуральном пространствах раствор местного анестетика распространяется значительно шире, и поэтому при том же количестве введённого раствора местного анестетика, что и у небеременных, площадь распространения анестезии может оказаться значительно больше, чем это хотелось получить.

При доношенной беременности давление ликвора является нормальным. Резкие и внезапные, но кратковременные подъёмы давления ликвора, которые возникают при схватках и потугах, не изменяют распределения растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве.

Характер растворов местных анестетиковяв-

ляется главным фактором, определяющим их распределение в субарахноидальном пространстве. Наиболее важными являются четыре основных показателя: удельный вес, относительная плотность раствора местного анестетика по отношению к ликвору, объём раствора и концентрация анестетика в растворе. Гипертонические растворы предпочтительны, т.к. применение гипотонических растворов лидокаина уменьшает продолжительность анестезии, делая её непригодной для многих операций. Успешное осуществление субдуральной анестезии гипотоническими -рас творами возможно только в том случае, если используются очень мощные местные анестетики.

Беспокойство, страх, эмоциональные особенности больной могут потребовать дополнительного введения седативных средств. Иногда эти средства используют

304

гезия (ПЭИА) является рациональным и достаточно простым методом обезболивания родов, обеспечивающим длительную и безопасную аналгезию.

После того, как мы убедились в правильности -вы полнения эпидуральной блокады, следует постоянно инфузировать в эпидуральное пространство 0,5% рас-твор лидокаина с начальной скоростью10 мл/час В последующем скорость подачи регулируется в зависимости от реакции роженицы.

Метод показан для обезболивания схваток в течение 1,5-2 часов и более. Он обеспечивает ряд преимуществ, которые нельзя достичь фракционным вве-

дением анестетиков. Когда препарат вводится дробными, болюсными порциями, трудно полностью устранить болевые ощущения матери, которые появляются при учащении схваток. При использовании ПЭИА потребность в местных анестетиках уменьшается на одну треть, благодаря чему развитие двигательного блока практически исключено. Этот высокий аналгетический эффект в сочетании с сокращением количества анестетика несомненно связан с феноменом упреждающей аналгезии, который подробно рассмотрен во II томе «Этюдов критической медицины» (с. 335-337) и в I томе (с. 46-48).

На фоне надёжной аналгезии мать остаётся достаточно активной, уменьшается вероятность различных осложнений. При постоянном уровне аналгезии реже возникает тахифилаксия, которая обычно наблюдается при повторных введениях препарата. Состояние гемодинамики более стабильно, что достигается равномерной симпатической блокадой, которая при дробных введениях препарата изменяется с каждой последующей инъекцией. Кардио- и нейротоксические реакции сводятся к минимуму, поскольку анестетики вводятся с очень малой скоростью.

Втом случае, если произошла миграция катетера

всосуд, это проявится возобновлением болевого синдрома, а иногда это осложнение проявляется судорогами, резкой артериальной гипотензией или аритмией.

Миграция катетера в субарахноидальное пространство при проведении эпидуральной аналгезии в родах случается крайне редко. Но даже если это произошло, то в условиях ПЭИА не случится опасного для жиз - ни тотального спинального блока, т.к. осложнение проявится постепенно нарастающей двигательной блокадой нижних конечностей.

Большая безопасность метода не снимает с врача обязанности обеспечить надёжный мониторинг в родах и отнюдь не предоставляет ему возможностьос тавлять роженицу одну во время даже самого -спо койного течения процесса анестезии.

На устройство для дозированного введения медикаментов должна быть обязательно наклеена бирка с

указанием, что лекарства вводятся эпидурально, и необходимо точно обозначить скорость введения. Персонал родильного зала может спутать магистрали для эпидурального введения с теми, через которые проводится внутривенная инфузия. Это особенно опасно

втех учереждениях, где дозирующие устройства используются и для инфузии окситоцина.

При проведении ПЭИА необходимо помнить, что

большие объёмы растворов низкой концентрации распространяются на большее число сегментов(дерматомов), чем малые объёмы концентрированных растворов.

Например: 0,5% раствор лидокаина при скорости инфузии 44 мл/час распространяется на 16 дермато-мов (220 мг); если используется 1% раствор лидокаина при вдвое меньшей скорости(22 мл/час), то те же220 мг распространяются только на 10 дерма-томов [51].

Понимая механизм возникновения боли в первом периоде родов, следует, конечно, предпочесть растворы низкой концентрации.

Хотя высокие концентрации анестетика обеспечивают более сильный блок, лучше начинать с растворов низкой концентрации, и если глубина аналгезии окажется недостаточной, врач в любой момент может углубить блок, применив раствор более высокой концентрации.

Вбольшинстве случаев при недостаточно глубоком уровне аналгезии можно просто несколько -уве личить скорость инфузии, предварительно убедившись

втом, что катетер не мигрировал в просвет сосуда. При наступлении второго периода родов аналгезию необходимо продолжить, т.к. прекращение инфузии

вэтом периоде вызывает очень сильные боли.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов

При обезболивании второго периода родов блокада чувствительности должна распространяться до уровня дерматомов S 2-4 . Идеальным является продолжение ПЭИА, которая была начата в первом периоде ро-

307

дов. Если она не использовалось, необходимо провести те же мероприятия, что в начале эпидуральной аналгезии для первого периода родов. Однако превентивное болюсное внутривенное введение жидкости должно быть увеличено до1000-1500 мл, что обус-

ловлено увеличением дозы местного анестетика для обезболивания второго периода родов ,исоответственно этому, большему риску артериальной гипотензии.

Сначала вводятся те же 3-4 мл раствора местного анестетика как тест-доза. Если через 5 минут отсутствуют признаки внутрисосудистой и субдуральнои инъекции

течение 30 секунд.

Артериальное давление необходимо измерять каждые 2 минуты в течение первых15 минут после инъекции. В последующем АД контролируется каждые5 минут до наступления блокады чуствительности и стабилизации гемодинамики.

Если эпидуральная аналгезия применяется только с момента установления регулярных схваток, её предпочтительно начинать при раскрытии шейки матки

больше 5 см. Это позволяет избежать отрицательного влияния эпидуральной аналгезии на процесс родов.

Если во втором периоде родов продолжается ПЭИА, начатая в первом периоде, то концентрацию раствора необходимо увеличить до1,5-2%. Резкое прекращение

ПЭИА во втором периоде родов часто приводит к появлению очень сильной боли. Как физиологическая реакция на болевой синдром, которая описана выше, возникает беспокойство, страх, испуг, иногда даже озлобленность.

Достоинства продолжения ПЭИА во втором периоде родов - слабый двигательный блок и возможность в последующем управлять потугами. Продолжительность второго периода родов при этом, как правило, не изменяется. Непрерывное введение анестетика в эпидуральное пространство исключает резкое изменение гемодинамики, которое может возникать при фракционном введении препарата. Непосредственно во вр ем я р ождения р ебён ка и сра з у ж е п осл е эт ого

часто требуется адекватная анестезия промежности.

у большинства женщин она сохраняется в течении 15-20 мин после прекращения инфузии лидокаина. Если анестезия промежности недостаточная, то струйно дополнительно вводят 10-15 мл 1,5% раствора лидокаина.

Осложнения ПЭИА в родах

Наиболее вероятные осложнения могут быть -сис тематизированы следующим образом.

1. Недостаточная блокада болевой чувствительности: самой главной опасностью этого осложнения являет ся разочарование роженицы в методе и в анестезио логической бригаде. К сожалению, даже в самых опытных руках это осложнение встречается в 5-10% случаев.

Наиболее частой причиной недостаточной блокады является слишком далеко продвинутый катетер или заболевания позвоночника при которых ограничивается распространение анестетика. Если продвигать катетер не далее чем на 3-4 см за просвет иглы, это осложнение наблюдается реже. Чаще всего продвижение катетера затруднено, когда он не находится в эпидуральном пространстве. Насильственное продвижение катетера недопустимо, поскольку это может вызвать его повреждение об острые края иглы или миграцию в просвет сосуда. Лучший выход в такой ситуации повторить пункцию и всю процедуру

вдругом межпозвоночном промежутке.

2.Возникновение одностороннего блока является обычно следствием того, что катетер расположен латерально. Реже это свидетельствует об анатомичес

ких аномалиях в эпидуральном пространстве. В этом случае роженицу необходимо повернуть на тот бок, на котором отсутствует эффект, подтянуть катетер на 1-2 см. В этом положении роженицы вводят сле дующую дозу. Если это не помогает, необходио пов торить пункцию.

3. Артериальная гипотензия матери - наиболее часто встречающийся побочный эффект успешной эпиду ральной блокады. Поскольку при снижении артери ального давления возможности ауторегуляции маточ-

309

ральной анестезии стало распространяться и в -аку шерской анестезиологии. Оба метода обеспечивают хорошую аналгезию при использовании низких доз препаратов и дают менее опасные побочные эффекты, сравнительно с аутоаналгезией внутривенным введением наркотических аналгетиков [105].

Требования к использованию наркотических аналгетиков при эпидуральном и субдуральном пути введения очень просты: длительная аналгезия должна обеспе-

чиваться малой дозой препарата и сопровождаться минимальными резорбтивными эффектами.

Малые дозы наркотических средств при эпидуральном или субдуральном применении могут обеспечивать адекватную аналгезию у роженицы с минимальными побочными эффектами как на мать, так и на новорождённого. При внутривенном или внутримышечном применении больших доз наркотических аналгетиков эти эффекты всегда бывают значительно большими.

Эпидуральная аналгезия

Стандартная техника эпидуральной аналгезии в родах включает в себя введение болюсной дозы местных анестетиков, а затем их продолжительную инфузию. Первые сообщения об удовлетворительной аналгезии в родах при эпидуральном введении морфина вместо местных анестетиков вызвали недоверие. Последующие исследования показали , что использование ма - лых доз морфина при эпидуральной анестезии (2,0-5,0 мг) не даёт удовлетворительного обезболивания во время схваток. Морфин в дозах 7-8 мг вызывает пролонгированную аналгезию, которая может продолжаться до 24 часов. Основным недостатком является медленное развитие аналгезии (от 30 до 90 минут) и выраженные побочные эффекты. Большинство рожениц отмечает недостаточную аналгезию, сопровождавшуюся тошнотой, рвотой и кожным зудом. Очень важно также и то, что плод подвержен риску влияния высоких доз морфина, который хорошо проходит через плацентарный барьер.

Применение для эпидуральной аналгезии фентанила (150-200 мкг) позволило достичь более значи-

312

давление и т.п. Эпидуральное применение стадола вместе с местными анестетиками во время схваток позволяет уменьшить побочные эффекты обоих препаратов, но при этом обеспечить полноценную и продлённую анестезию без блокады двигательных нервов.

313

Единственный наблюдаемый при этом побочный -эф фект - это сомноленция, увеличивающаяся с дозой, но не требующая никакого лечения. Оценка состояния плода по шкале Апгар, газы крови из пуповины и неврологические тесты остаются нормальными. Таким образом, агонисты-антагонисты типа стадола могут быть использованы вместе с местными анестетиками и их действие сравнимо с эффектами морфина или промедола.

Субдуральная аналгезия

Первый препарат, с которого началось использование наркотических аналгетиков для субдуральнои аналгезии схваток, был тот же морфин. Роженицы не чувствовали боли, но «чувствовали» схватки и, следовательно, блокада наркотическими аналгетиками была не столь абсолютна, как блокада местными анестетиками. Это может быть достоинством для тех женщин, которым необходимо обезболивание, но они хотят принимать активное участие в родах. Хотя суб-

дуральная аналгезия морфином и даёт хорошиере зультаты в первом периоде родов, она абсолютно не эффективна во втором. Зато для достижения обезболивания в первом периоде достаточно всего 0,5 мг морфина.

Поскольку препарат вводится прямо в спинномозговую жидкость, морфин позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при значительно меньших дозах, чем при эпидуральном введении. Высокие концентрации в ликворе при субдуральнои аналгезии могут быть достигнуты при введении даже0,25 мг морфина. Точная дозировка пока не определе, нао дозы в пределах 0,5-1,5 мг морфина при субдуральном введении, являются, на наш взгляд оптимальными.

Несмотря на то, что субдуральная аналгезия морфином обеспечивает адекватное обезболивание во время схваток, метод не лишен недостатков.

Во-первых, такое применение препарата не обеспечивает той управляемости и гибкости, которые дает нам эпидуральная аналгезия местными анестетиками в.виде продолжительной инфузии (ПЭИА). Если во

314

время родов необходимо оперативное вмешательство (например, наложение щипцов или эпизиотомия), требуется добавление местных анестетиков. Субдуральная аналгезия наркотическими аналгетиками обеспечивает аналгезию при висцеральной боли, то есть только в первом периоде родов.

Во-вторых, начало аналгезии наступает только через 45-60 минут, следовательно, врач должен сделать субдуральную аналгезию морфином до того, как произошло раскрытие шейки матки на 3-4 см и схватки относительно безболезненны. Использование субду-

ральнои анестезии и аналгезии большими дозами морфина может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания, дискомфортом и депрессией дыхания. Развивается это вследствии общего резорбтивного действия.

Наркотические аналгетики и течение родов

Течение родов и степень раскрытия шейки матки практически не изменяются при эпидуральной или субдуральнои аналгезии морфином(1-2 мг). Однако, эпидуральная анестезия фентанилом или стадолом в сочетании с растворами местных анестетиков может значительно сократить первый период родов.

Применение наркотических аналгетиков для субдуральнои аналгезии может найти свое место в тех случаях, когда сердечно-сосудистые и нейромышечные эффекты местных анестетиков нежелательны или даже опасны. Для рожениц с сопутствующей кардиальной патологией вероятность возникновения осложнений повышается в моменты резкого увеличения или снижения общего сосудистого сопротивления. Этого можно избежать, если применять для эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотические аналгетики, исключив при этом введение местных анестетиков. Использование субдуральнои аналгезии морфином может оказаться полезным у беременныхс артериальной гипертензией. Для больных с аортальным стенозом, тетрадой Фалло, синдромом Эйзенменгера, коарктацией аорты или лёгочной артериальной гипертензией эпи -

315