4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

что при этом возникают два типа аспирационного синдрома. Первый - более редкий - это обструкция дыхательных путей пищевыми массами, которая не отличается от аспирационной обструкции в других разделах медицины. Второй - получивший название синдром Мендельсона - это астмоподобная реакция на кислое желудочное содержимоетак называемый

кислотно-аспирационный гиперергический пневмонит.

Клиническая физиология

Механизмы рвоты и регургитации

Тошнота и рвота относятся к одному из наиболее неприятных и опасных осложнений анестезии, з- вестных с самого зарождения анестезиологии. Они не являются прерогативой только наркоза, могут встречаться при самой разной патологии, а такж е при состоянии условного здоровья- в морском -пу тешествии, при неумеренном потреблении алкоголя и частым сочетанием этих причин .

Рвота - это активный выброс содержимого желудка через рот в отличии от пассивной регургитации - обратного тока желудочного содержимого в глотку. При нарушении гортанных рефлексов оба эти феномена могут вести к аспирации.

При рвоте вначале происходит глубокий вдох, диафрагма движется вниз, желудок сжимается сокращающимися мышцами живота, нижний отдел пищевода и его сфинктеры расслабляются. Затем следует сильное сокращение привратника и желудка, проталкивающее желудочное содержимое через пищевод в глотку.

Рвота редко остаётся незамеченной, потому что ей, как правило, предшествует чувство тошноты, а когда рвота уже происходит, то она кричит о себе движениями, звуками, запахом, и врач должен быть или слишком занятым, или большим поклонником принципа «ничего не видеть, ничего не слышать, ничего никому не сказать», чтобы не заметить рвоту. Внимательный врач может обнаружить важные предвестники рвоты, даже при отсутствии жалоб на тошно-

238

ту: повышается саливация, возникают непроизвольные глотательные движения, дыхание становится аритмичным по частоте и глубине, расширяются зрачки, наблюдается бледность, сердечная аритмия. Эти проявления - следствие близкого соседства центра рвоты с другими вегетативными центрами в продолговатом мозгу.

Рвотный центр в стволе мозга связан с особой хеморецепторной триггерной зоной в области днаIV желудочка, которая реагирует на катехоламины: стимуляция адренорецепторов этой зоны ведёт к рвоте.

Следовательно, адреноблокаторы должны уменьшать вероятность или выраженность рвоты, а любые состояния, ведущие к катехоламинемии (гипоксия, боль, страх и т.п.) могут провоцировать рвоту, так же как и импульсация из глотки, желудочно-кишечного тракта, брюшины, гениталий.

Существующее мнение о том, что рвоту часто могут провоцировать эпидуральная и субдуральная анестезия требует уточнения. Чаще рвота в такой ситуа-

ции является следствием не метода анестезии как такового, а развивающейся в качестве осложнения артериальной гипотензии, и поэтому точное соблюдение всех профилактических мер против гиповолемии, т.е. предварительная инфузия жидкости, вполне эффективно предотвращает рвоту. Зато введение в

премедикацию перед спинальными видами анестезии адреномиметиков (адреналина, эфедрина и др.) может стимулировать тошноту и рвоту.

При сохранении рефлексов возникающий в момент рвоты ларингоспазм препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. Однако эти защитные реакции значительно ослабевают в родах при введении наркотических аналгетиков и различных анестетиков.

Регургитация, или пассивный желудочно-пище-

водный рефлюкс, возникает, когда давление в желудке выше, чем в пищеводе и глотке, а естественные сфинктеры открыты.

В большинстве случаев, регургитация является грозным осложнением, не менее опасным, чем рвота. И не случайно в английской анестезиологической ли -

239

пищеводно-желудочный угол и уменьшают эффективность этого защитного механизма. Сжатие кардиального сфинктера в несколько раз превышает давление внутри желудка у здоровых небеременных женщин. Внутрижелудочное и внутрипищеводное(выше

беременных, является свидетельством того,

240

что, барьерное различие снижено, и следовательно, риск регургитации велик.

Возникновению регургитации у рожениц способствует замедление пассажа пищи, которое принято связывать с увеличением внутрибрюшного давления. Поскольку организм - это саморегулирующаяся система,

то увеличение внутрибрюшного давления должно вызывать ответный рост давления сфинктера. И действительно, при асците эвакуация асцитической жидкости или назначение мочегонных препаратов ведут к уменьшению давления сфинктера. При проведении

лапароскопии также отмечается увеличение тонуса сфинктера в момент раздувания брюшной полости углекислым газом [149].

При беременности же, наоборот, с увеличением срока беременности и ростом внутрибрюшного давления тонус сфинктера снижается. Рост внутрижелудочного давления начинается в ранние сроки и не связан с ростом беременной матки. Очевидно, механический фактор при этих изменениях не столь значителен, как гормональный. Подтверждением этому является нормализация барьерного давления спустя 6 недель после родов[79], то есть после установления

подтверждается и снижением давления сфинктера у женщин, принимающих пероральные гормональные контрацептивы, что, кроме всего прочего, необходимо учитывать при подготовке их к неакушерским операциям.

В гормональных влияниях следует винить не только прогестерон. У беременных плацента довольно -ак тивно синтезирует гастрин[269], и следовательно, плацентарная недостаточность должна снижать секрецию гастрина, стимулирующего моторику пищеварительного тракта. Между уровнем кислотности и количеством гастрина имеется обратно пропорциональная зависимость, и кислотность желудочного сока при беременности увеличивается, что сопровождается снижением электрической активности пищеварительного тракта. Вероятно, дело не только в уровне

16 20К6 241

Как уже упоминалось, ранее вместо термина СОЛП использовали название респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ), однако неудовлетворительные результаты лечения РДСВ заставили собрать 1994в г. международную Американо-Европейскую Согласительную конференцию по РДСВ и обсудить перспективы ведения таких больных.

В нескольких книгах, вышедших из нашей кафедры за последнее десятилетие, подчёркивается, что РДСВ - это только «дыхательный» компонент полиорганной недостаточности, и невозможно достичь окончательного успеха в ведении больных РДСВ, если не исходить именно из такой установки. Синдром Мендельсона должен рассматриваться точно так же, потому что это типичный РДСВ как самая тяжёлая стадия СОЛП. Мы подробно рассмотрели патогенез СОЛП во II томе «Этюдов критической медицины», посвятив этому синдрому главу10 и специально подчеркнув текстом, таблицами и рисунками, что тя-

жесть состояния больных лишь в самом началепа тологии обусловлена дыхательными расстройства-

ми. Неумолимые механизмы полиорганной недостаточности действуют при СОЛП во время и после дыхательных расстройств, и не учитывать их при ведении таких больныхзначит уподобляться - за шоренному коню, который ретиво мчится строго вперед, не замечая ничего вокруг.

Упомянутая глава II тома «Этюдов» содержит около полусотни страниц, пересказывать которые скороговоркой - мало продуктивное занятие. Мы лишь подчеркнём ещё раз, что функциональный фон последних недель беременности способствует более тяжёлому течению аспирационного пневмонита, и таких женщин нужно с самого начала рассматривать как боль-

ных с полиорганной недостаточностью и вести их соответственно такому представлению. Это относится и к клинической, и к функциональной диагностике синдрома, описанной в главе 10 II тома, к которой мы и отсылаем читателя.

Интенсивная терапия

С подробностями интенсивной терапии синдрома следует знакомиться в той же главе 10, но здесь мы подчеркнём лищь некоторые специфические особенности. Главная причина смерти в первые минуты после аспирации - уже упоминавшиеся рефлекторный - ла рингоспазм, бронхиолоспазм, а также брадикардия, которые устраняются внутривенным или аэрозольным введением атропина, изопротеренола (алупента), а при необходимости - комплексом сердечно-лёгочной - ре анимации.

Все меры по борьбе с последующими аспирационными осложнениями можно разделить на неотлож-

ные и отсроченные. Неотложные мероприятия зави-

сят от характера, объёма и кислотности аспирата. Если его консистенция твёрдая или смешанная, то больную нужно повернуть на левый бок и попытаться очистить верхние дыхательные пути, в том числе с помощью бронхоскопии, если в ней есть настоятельная необходимость.

Следует хотя бы приблизительно установить рН аспирата. Для этого можно использовать калиброванную лакмусовую бумагу с нанесёнными на неё грубыми значениями рН. Метод этот сравнительно простой, но сразу же позволяет прогнозировать, насколько опасна создавшаяся ситуация. Если величина рН, исследованного в полости рта или интубационной трубке, больше 3,5, то прогноз более или менее благоприятный.

Все последующие действия должны быть направлены на ограничение распространения желудочного содержимого. Существует порочная, на наш взгляд, практика сразу же после аспирации переводитьпа циентку в положение с приподнятым головным концом. Наоборот, убедившись в надёжном раздувании манжеты интубационной трубки, следует перевести женщину в положение Тренделенбурга, ограничивающее дальнейшее распространение аспирата по трахее и бронхам, т.к. наиболее опасно их проникновение в альвеолы. Из-за быстроты, с которой проис-

245

вилась эйфория восьмидесятых годов от эффекта трисиликата и окиси магния. Было показано [226], что инстиляция в лёгкие собак трисиликата магния -вы зывает тяжёлые химические пневмониты. Появляется всё больше клинических сообщений, в которых описывают тяжёлые поражения и даже смерть больных после аспирации желудочного содержимого, в котором содержались антациды.

Поскольку антацидная терапия увеличивает образование гастрина, ускоряющего пассаж пищи по пищеварительному тракту, то не попытаться ли использовать в профилактике аспирации введение гастрина ?

Вполне справедливо, что необходимо не только снизить кислотность, но и уменьшить объём желудочного содержимого, т.к. большие объёмы, даже при безобидных значениях рН, могут вызывать опасные поражения лёгочной ткани. В этом плане оправдано применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин и др.), которые достаточно эффективно уменьшают как объём, так и кислотность желудочного содержимого. Но для проявления этих эффектов необходимо время чтобы достичь активной фармакологической концентрации препарата в крови. Они не могут тотчас же изменить рН желудочного содержимого. В связи с этим их необходимо вводить за час до предстоящего оперативного вмешательства. Если

же внутривенное введение циметидина включают в состав непосредственной премедикации на операционном столе, то это не только вводит анестезиолога в заблуждение по поводу риска аспирации, но и мо-

жет сопровождаться рядом опасных побочных - эф фектов: аритмией, брадикардией и даже остановкой сердца. Кроме того, циметидин потенцирует отрицательные воздействия окситоцина в отношении гемодинамики и в случае возникновения кровотечения может увеличивать тяжесть гипотонии за счёт уменьшения сердечного выброса.

Циметидин следует с осторожностью применять у больных со сниженной экскреторной функцией почек, т.к. большая часть препарата в неизменнёном виде выводится с мочой. Молекулярный вес препа-

248

годаря чему пищевод пережимается и регургитация желудочного содержимого становится невозможной. Необходимое давление для правильного выполнения приёма должно составлять около4 кг. Среди анестезиологов бытует мнение, что сила давления, необходимая для предупреждения регургитации, у женщин должна быть меньше, чем у мужчин. Эта опасная нежность в данном случае неоправданна, т.к. никаких половых различий в эффективном давлении на гортань (для описываемых целей) нет. При наличии

зонда в пищеводе эффективность приёма Селлика снижается.

В некоторых родильных домах, и даже целых регионах, существует практика обязательного введения зонда в желудок перед операцией кесарева сечения. Процедуру выполняют независимо от того, предстоит срочное или плановое вмешательство. Подобную тактику перед плановыми оперативными вмешательствами вряд ли можно считать рациональной, т.к. она ни в коей мере не спасает от регургитации, иногда даже способствует регургитации мимо зонда.

Существует очень много экстренных ситуаций, когда без введения зонда не обойтись. В этой ситуации лучше уж ввести зонд типа Блекмора или другие типы пищеводных обтураторов и раздуть герметизирующие манжеты.

В связи с профилактикой синдрома Мендельсона особо следует обсудить режим кормления рожениц.

В своей основополагающей работе К.Мендельсон предложил следующие профилактические меры [83]:

249

а) не кормить рожениц, а при необходимости ис пользовать парэнтеральное питание,

б) шире пользоваться местным обезболиванием родов, когда оно показано и выполнимо,

в) ощелачивать и опорожнять желудок от содер жимого до наркоза,

г) грамотно проводить наркоз, хорошо представ ляя опасность аспирации при введении в наркоз и при пробуждении,

д) иметь в родильном зале соответствующее обо рудование - наклоняющийся стол, отсос, ларингос коп и бронхоскоп,

е) дифференцировать два вида аспирационных син дромов и применять срочную терапию при каждом из них.

Введение этих принципов Мендельсона в акушерство и анестезиологию имело весьма положительное значение. Кроме клинической настороженности и разработки принципов борьбы с аспирацией желудочного содержимого, это остановило беспорядочный характер кормления женщин в родильных залах. Но что считать рациональным и безопасным режимом кормления в родах ?

тенденции 40-х годов не привели к ожидавшемуся снижению частоты материнской смертности от аспи-

250

рационного пневмонита. С момента введения голодных режимов в родильных залах, уровень материнской смертности от аспирационного синдрома не только не уменьшился, но даже периодически возрастает. Ограничение бесконтрольного кормления в родах уменьшило частоту аспирационных осложнений, но в то же время увеличило степень тяжести этих осложнений, если они происходят. В чём причина такого неожиданного результата этих мер профилактики?

Политика строгого голодания в родах является скорее результатом консерватизма, чем вдумчивого отношения к проблеме. Несмотря на ночное голодание, у 25% женщин, которым предстоит операция кесарева сечения, объём желудочного содержимого превышает 25 мл и рН ниже2,5 [102]. Следовательно, риск регургитации и аспирации кислого желудочногосо держимого сохраняется.

Длительное голодание ведёт к увеличению секреции желудочного сока, а запрет питья замедляет эвакуацию желудочного содержимого по пищеварительному тракту. Когда такой состав желудочного содержимого попадает в дыхательные пути, следует ожидать более тяжёлого повреждения лёгочной ткани.

Сторонникам строгих голодных режимов наверняка будут интересны результаты исследований[140], когда больным за несколько часов до операции назначался лёгкий завтрак из чая и сухарей. При этом не было отмечено значительного увеличения объёма и - кис

значительно ниже. Следовательно, приём воды за Два часа до операции оказывает благоприятное влияние. Справедливости ради следует отметить, что сам по себе диазепам также уменьшает объём и кис-

251

лотность желудочного содержимого, но этот эффект оказался куда менее выраженным, чем приём нескольких глотков воды.

Вода является нейтральной жидкостью, которая быстро покидает желудок, увлекая за собой его -со держимое. В дополнение к этому, вода разводит желудочное содержимое, повышая его рН. Холодная жидкость стимулирует перистальтику и ускоряет опорожнение желудка. Поэтому некоторые акушеры дают роженицам периодически сосать ледяные шарики. Мы не оригинальны в своих высказываниях, т.к. Е.М. McGrady и A.G.Macdonald рекомендуют назначение 100 мл воды за два часа до вводного наркоза[180], хотя 2-часовой интервал представляется нам слишком большим.

252

Глава 10

СЕПТИЧЕСКИЙ

ШОК

Когда-то септический шок называли родильной

горячкой, хотя полностью отождествлять эти состояния нельзя. Септический шок давно перестал быть уделом только акушерства, но всё же чаще он наблюдается в практике акушеров и гинекологов.

Краткая история проблемы

Септический шок - удобная тема, чтобы проследить давние исторические связи акушерства и анестезиологии. Джеймс Янг Симпсон, заведовавший кафедрой акушерства в Эдинбурге, автор популярного

в середине XIX века двухтомного руководства по акушерству, был первым исследователем хлороформного наркоза, внедрившим его в клинику и увековеченным в Британской энциклопедии в статье«Хлороформ», а не «Акушерство». Подчёркивая прогресс современного ему акушерства и свои заслуги в этом прогрессе, Симпсон, помимо внедрённого им обезболивания родов, приводил такой довод: за полтора века до него от родильной горячки умирала одна из 44 рожениц, а теперь всего лишь 1 из 107!

Мы не должны снисходительно улыбаться наивной гордости Симпсона, ибо прошло ещё полтора века, и хотя в наши дни септический шок стал куда более редким, чем в симпсоновские времена, но и сегодня из 100 женщин с этим синдромом умирает не менее половины.

Мимо внимания современников, а также исследователей проблемы сепсиса и септического шока прошла маленькая книжка врача из Манчестера Чарльза Уайта (Charles White, 1728-1813), опубликованная в

1773 г., т.е. задолго до руководства по акушерству

253

Дж.Симпсона. В этой книге с длинным, как полагалось в те времена, названием «О ведении беременных и рожениц и средствах их лечения, но особенно о предупреждении главных расстройств, которым они подвержены»* впервые изложены принципы гигиены родов и профилактики родильной -го рячки. Автор выступает против того, чтобы роды проходили в домашних условиях и ратует за какоето подобие «родильных домов» с медицинским антенатальным наблюдением. Он пишет о симптомах и диагностике родильной горячки, которую связывают с задержкой лохий, их путрификацией (термина инфекция ещё нет!) и последующим их всасыванием. Он описывает в этой книге конкретные профилактические меры: а) тщательная гигиена самой больной, её одежды и постели; б) раннее сидячее положение после родов; в) здоровая диета, свежий воздух и комфортная температура в комнате; 2) стирка и кипячение одежды и белья (так и хочется написать слово «дезинфекция»).

При таком режиме, пишет Ч.Уайт, он не терял рожениц от родильной горячки и считает, что в большинстве случаев она является следствием неправильных действий врачей и акушерок, включая влагалищное исследование.

Это можно было бы считать настоящей реформой медицины, сравнимой с оспопрививанием, если бы принципы, разработанные доктором Уайтом и изложенные в его книге, получили повсеместное распростран ение. К сожалению, этого не произошло, как это видно из дальнейших событий .

Считается, что научный толчок искоренению -ро дильной горячки дали исследования 1844 г., выполненные венским акушером И.Земмельвейсом(I.R.Sem-melweiss, 1818-1865), ученик которого Ф.Гебра (F.Hebra, 1816-1880)

опубликовал материалы своего учителя в1847 г. (кстати, 1847 г. - дата введения Д.Симпсо-

* On the Management of Pregnant and Lying-in Women, and the Means of Curing, but more especially of Preventing the Principal Disorders to which They are Liable.

254

ном общей анестезии в акушерстве). И.Земмельвейс предложил всего лишь обрабатывать руки при исследовании рожениц хлорной водой, чтобы предупредить родильную горячку. Молодой врач, заведовавший родильным отделением акушерской клиники Венского университета достиг выдающегося успеха: смертность среди рожениц его отделения снизилась в -де сять раз. Секрет был прост: роды принимали акушерки, которые работали только со здоровыми - ро женицами, не соприкасаясь с теми, кто мучился в родильной горячке. Тех женщин лечили профессора, которые нередко спешили к роженицам от секционных столов анатомического театра, и одно прикосновение их рук могло нести роженице смертельную заразу. Чисто эмпирически Игнац Земмельвейс сделал вывод о необходимости обработки рук крепким хлорным раствором, и смерть от родильной горячки несколько отступила. По разным обстоятельствам молодой венский профессор был изгнан из университетской клиники и умер в полном забвении и нищете в стенах психиатрической клиники.

Не умаляя заслуг И. Земмельвейса, отметим, что

журнале медицины и хирургии», была частью бурной и долгой дискуссии в Бостонском медицинском обществе по поводу случаев быстрых шокопо-добных смертей от болезни, похожей на родильную горячку, наступавшей у студентов и врачей, участвовавших в

О.Холмсу, ни И.Земмельвейсу.

Этот исторический экскурс предназначен не только для того, чтобы подчеркнуть давние связи акушерства и анестезиологии, но и задуматься над со-

O.W.Holmes (1809-1894), автор термина анестезия - см. сноску на с. 28.

255