4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

Перестройка системы кровообращения при беременности заключается в увеличении объёма циркулирующей плазмы на фоне повышения ёмкостисо судистого русла, а возросшая производительность сердца сочетается с уменьшением общего периферического сопротивления. Совокупность всех этих изменений при условии, что ОЦК соответствует ёмкости периферического сосудистого русла, должна обеспечить более высокий уровень работы различных систем матери, соответствующий возрастающим энергетическим и метаболическим потребностям. Возникает вопрос, какие условия необходимы для того, чтобы артериолодилатация беременных оставалась компенсаторным механизмом и не переходила в патологический ?

Понимание сущности этого тонкого механизма ауторегуляции системы кровообращения и наличия при беременности хрупкий грани между нормой и патологией артериолодилатации поможет выявить ранние признаки начинающейся при беременности гиповолемии или периферического сосудистого спазма, ведущих к преэклампсии.

Согласно одному из мнений, повышение уровня минералокортикоидов с ранних сроков беременности увеличивает задержду_натр_ия_и воды, и как следствие этого объём циркулирующей плазмы возрастает. Выработка эстрогенов стимулирует ренин-ангиотен- зиновукГсистему и продукцию альдостерона, что ведёт к тому же эффекту. В ответ на переполнение сосудистого русла жидкостью ёмкость его увеличивается за счёт раскрытия дополнительного числа - ка

пилляров. При этом варианте первичен рост ,ОЦК стимулирующий артериолодилатацию.

Возможно, однако, что под воздействием увеличивающегося синтеза простагландинов и прогестерона сначала увеличивается ёмкость периферического сосудистого русла. Это происходит параллельно с формированием такого мощного эндокр_инд_ОШ_органа, как плацента. С седьмого дня беременносгщ_увеличивается концентрация прогестерона и хорионического гормона, синтезируемого клетками трофобласта который вызывает расширение сосудов и улучшает микроциркуляцию. При этом снижается периферическое сопро-

118

тивление и отмечается умеренное снижение АД. В ответ на вазодилатацию стимулируется вторичная за держка натрия и воды [234], чтобы заполнить увеличившуюся ёмкость, т.е. артериолодилатация первична, а рост ОЦК является её следствием.

Более близким к истине нам представляется второй вариант. Это подтверждается увеличением ёмкости периферических сосудов, которое регистрируется с первых недель беременности с помощью эхокардиографического исследования центральной и периферической гемодинамики [91]. В этот же срок происходит увеличение уровня клубочковой фильтрации, которое обычно объясняли увеличением ОЦК на 30-50%. Однако J.M.Davison [89] показал, что рост клубочковой фильтрации во время беременности значительно опережает увеличение внутрисосудистого объёма жидкости. Резкое увеличение фильтрационной способности почек отмечается к десятому дню беременности, тогда как наиболее значительный прирост ОЦК начинается только с сорокового дня беременности. Следовательно, механизмы увеличения клубочковой фильтрации при беременности не связаны прямым образом с увеличением объёма циркулирующей жидкости, а вероятнее всего обусловлены артериолодилатацией.

Почему происходит именно так? Экскреция почками натрия и воды зависит не только от объёмов циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, а

стояниях. У больных с низким сердечным выбросом на фоне сниженного, периферического сосудистого сопротивления при сердечной недостаточности, циррозе печени, сепсисе, анафилактическом шоке, а также

при нормально протекающей беременности задержка натрия и воды может увеличивать объём внеклеточной жидкости и ОЦК до 50%. Можно ли в таком случае считать беременность физиологическим состоянием? Пожалуй, это пограничное состояние, при котором даже незначительный сбой в системах компенсации

приведёт к значительному перераспределению возросшего объёма внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство.

Периферическая артериолодилатация беременных

Активация артериальных

Гиперволемическая

гемодилюция

Рис. 20. Механизмы развития гиперволемической гемодилюции при беременности.

Задержка жидкости при беременности связана не с нефротическим синдромом, а с различными - эк страренальными рефлексами, которые блокируют выведение натрия и воды. При развитии артериолодилатации возникает гипоперфузия печени, и гепатоциты не могут в должной мере инактивировать аль-

120

достерон и различные полипептиды, регулирующие водный обмен. Тем самым артериолодилатация и -от носительное запустение артериол увеличивают концентрацию альдостерона с последующей задержкой воды и__натгзия.

Если увеличение ОЦК и объёма внесосудистой жидкости происходит у здоровых людей, то почки легко с этим справляются, выводя лишний натрий и воду, благодаря включению различных механизмов, подавляющих активность системы ренин-ангиотензин- альдостерон. Поэтому, даже значительная водная нагрузка у здоровых людей не вызывает артериальной гипертензии.

Артериолодилатация беременных увеличивает площадь сосудистого бассейна, и это сразу же приводит к росту коэффициента фильтрации (К), который за- / висит от площади функционирующих капилляров, что увеличивает возможность транссосудистого тока жидкости (см. главу 2).

Расширившееся артериолярное русло оказывается недостаточно заполненным из-за того, что жидкость из системы низкого давления(вены) не можёт сразу же

перераспределиться в систему высокого и среднего давления (артерии и артёриолы). В процесс включается увеличение сердечного выброса, чтобы удержать на прежнем уровне перфузионное давление. Поэтому начало всех неприятностей, связанных с от-носительной

от идеала, т.к. увеличение сердечного выброса сразу же ведёт к возрастанию фильтрационного давления в почках и повышает экскрецию жидкости из организма. Всевышнему, повидимому, ничего другого не оставалось, как запустить систему, которая бы наряду с увеличением темпа экскреции задерживала натрий и воду, чтобы не возникало относительное запустение артериол. Как это происходит?

Недостаточное заполнение_сосудистого русла активирует сразу же симпатическую нервную систему

и стимулирует выброс различных_вазоактивных полипептидов. При тяжёлых формах преэклампсии -со держание норадреналина в плазме крови возрастает примерно на33% по сравнению со здоровыми беременными [152]. Э,то связано с активацией симпатического отдела нервной системы, мозгового вещества надпочечников, гиперпродукцией большинства ва-

зоактивных гормонов, в том числе и предсердного натрийуретического пептида.

Предсердный натрипуретический пептид(ПНП)

вырабатывается в грянупях пррдг-ррпных кярлиомиопитов, которые и являются депо этого гормона. Он известен своим участием в тонких механизмах регуляции водного обмена. Его^ высвобождение из депо контролируется степенью растяжения предсердий и - ём костью сосудистого русла. Подтверждением этому является значительное увеличение ПНП в плазме в положении беременной на левом боку, когда устраняется нарушение венозного возврата, вызванное аорто-каваль- ной компрессией [171].

Таким образом, венозный возврат регулирует не только силу сердечных сокращений через закон ФранкаСтарлинга, но и объём циркулирующей крови. При острых изменениях ОЦК почти одновременно меняются размеры предсердий и концентрация ПНП. Поскольку беременность характеризуется прогрессирующим ростом объёма циркулирующей плазмы и возрастанием преднагрузки, то по мере увеличения срока гестации отмечается рост концентрации ПНП [245].

Наблюдается слабая связь между показателями центрального венозного давления(ЦВД) и давлением заклинивания лёгочных капиляров(ДЗЛК) у беременных с тяжёлыми формами преэклампсии. Слабая связь между этими двумя показателями, по нашему мнению, обусловлена тем, что высокий уровень катехоламинов и других вазоактивных веществ при -до статочной чувствительности рецепторов гладких мышц приводит к расхождению между степенью наполнения и давлением в полости правого предсердия. Поэтому даже при сниженном венозном возврате у- бе ременных с лёгкой формой преэклампсии большин-

ство исследователей находят высокие концентрации в крови предсердного натрийуретического гормона. Этот универсальный механизм встречается не только при беременности, но и при различных критических состояниях, которые сопровождаются недо-

статочным заполнением артериолярной части -кро вообращения. Однако, этот стимул оказывается гораздо слабее неосмотического стимула к задержке натрия и воды, который обусловлен ангиотензином [95]. ПНП является антагонистом ангиотензина, увеличение его синтеза способствует вазодилатации и улучшению маточно-плацентарного кровотока.

Из большого числа нейромедиаторов, влияющих на тонус артериол, определённая роль отводитсявазоак-

тивному кишечному полипептиду (ВКП, VIP). Он является активным регуляторным пептидом, широко распространённым в организме человека - главным образом в нервных волокнах, но обнаруживается также в тканях половых путей. Пептид обладает сосудорасширяющим

неизменным, но во время родов и в ближайшем послеродовом периоде он значительно возрастает. Существование такого механизма вполне оправдано, т.к. ВКП является релизинг-фактором окситоцина, способствуя наступлению регулярной__р,оповой пеятельности. Его массивный выброс во время родов призван также предотвратить спазм__сосудов под воздей ствием кате-

холаминов. Концентрация ВКП в плазме женщин с преэклампсией в три раза превышает уровень, регистрируемый у здоровых беременных[141]. Это надо рассматривать как компенсаторный механизм, поддерживающий постаточную перфузию различных органов, включая маточно-плацентарный кровоток. Более того, ВКП уменьшает агрессию тромбоксанов, агрегацию тромбоцитов и увеличивает синтез простациклина. Отмечено, что увеличение уровня ВКП происходит -за долго до клинических проявлений артериальнойги пертензии, обусловленной беременностью. Может быть,

следует ориентироваться на этот факт как на средство самой ранней диагностики преэклампсии?

Без включения этих компенсаторных механизмов (ПНП, ВКП и др.) значительно увеличивается повреждающее действие на организм катехоламинов, особенно на фоне снижения уровня простациклина и увеличения синтеза тромбоксана. В связи с этим повышается капиллярное давление, возникает стаз форменных элементов крови, спазм почечных и других периферических сосудов с повышением артериального давления.

Беременность представляет собой уникальный случай, когда прогрессирующее относительное снижение за-

/полнения артериальной части кровообращения приводит к задержке в организме натрия и воды на фоне / увеличения гломерулярной фильтрации. Никакое другое патологическое или физиологическое состояние организма не сопровождается одновременным увеличением общего объёма внутрисосудистой жидкости на 30-50%, задержкой натрия__и_воды, и, в то же время, увеличением гломерулярной фильтрации на 30-50%. Как объяснить этот парадокс? Или, может быть, клТР

ническая физиология беременности не подчиняется общим законам физиологии?

Общепринятым объяснением повышения почечного кровотока и гломерулярной фильтрации при беременности является увеличение на30-50% ОЦК. Пока не удалось определить, какие медиаторы управляют этим ранним ростом клубочковой фильтрации. Количество факторов, которым приписывают такой эффект, не меньше количества работ, опубликованных по этой теме. К ним относят различные метаболиты арахидоновой кислоты, включая простагландины, гормоны - в том числе прогестерон, пролактин и их производные. Среди всех этих факторов хочется вы-

делить эндотелиальный релаксирующип фактор (ЭРФ),

который наиболее активно участвует в механизме расслабления сосудистой стенки.

ЭРФ - вещество, секретируемое главным образом эндотелиальными клетками, имеет своим действующим началом оке_ид азота (N01. рассмотренный в I и II

124

томах «Этюдов критической медицины». Несмотря на очень короткую жизнь (период полураспада около 6 сек),

действие с анестетиками. Сегодня вообще можно считать, что наряду с адренергической и холинергической регуляцией, существует нитроэргическая регуляция, медиатором которой является NO [258].

Именно NO является действующим началом многих вазодилататоров, включая нитроглицерин. Любопытная историческая деталь: уже в XIX в. врачи отметили хороший эффект от применения органических нитратов у больных, страдающих стенокардией, хотя и не знали, в чём состоит его суть. Например, Альфред Нобель, изобретатель динамита, состоящего из нитроглицерина, открытого им ещё 1847в г., и кизельгура, основой которого является кремнезём, в 1895 г. писал своему другу: «Выглядит как ирония судьбы, что по указанию врача я должен принимать внутрь нитроглицерин»*.

Лишь в 1987 г. было показано, что ЭРФ идентичен NO и образуется в организме в результате метаболизма L- аргинина [207].

При нормальной беременности уровень оксида азота увеличивается, тогда как при беременности, осложнённой преэклампсией, происходит значительное умень-

расширяя их соответственно потребности, но и препятствуя тромбообразованию в микроворсинках[192]. Стимуляцией образования оксида азота объясняется и артериолодилатирующее действие производных АТФ.

Об использовании этого механизма при проведении управляемой гипотонии у больных с тяжёлыми формами преэклампсии мы сообщали ранее [27].

Увеличение NO при беременности биологически оправдано, т.к. уменьшает ответ системы кровооб-

*«It sounds like the irony of fate that 1 should be ordered by my doctor to take nitroglycerin internally» (цит. по J.R.Vane) [260].

125

мический) типы. Эти аспекты клинической физиологии преэклампсии нуждаются в дальнейшем изучении и подтверждении. Первым, и наверное главным, является выяснение точных механизмов ранней вазодилатации беременных, которые явно весьма сложны.

Преэклампсия как болезнь эндотелия

Основная роль в повреждении эндотелия при развитии преэклампсии принадлежит иммунологическим нарушениям. В организме беременной женщины -фе топлацентарный комплекс является своего рода - ал лотрансщпуцахом и служит уникальным примером взаимной иммунологической терпимости между - ал лотканью плода и материнскими тканями.

Свидетельством иммунологической напряжённости материнского организма является всё учащающаяся в последние годы реакция в родах на латекс - резиновые перчатки, катетеры, зонды, лицевые маски и т.п. [94], требующая особой настроженности персонала.

Преэклампсия может быть результатом дисбаланса

тери и плода. При беременности, осложнённой преэклампсией, увеличивается выработка различных антител и их концентрация в значительной степени связана с количеством циркулирующих иммунных комплексов. Отложение этих комплексов на поверхности эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов, вовлекая в этот процесс волокна коллагена, фибрин, IgG,

IgM и систему комплемента[238, Т27]. Эти иммунные комплексы обнаруживаются при пункционной биопсии в печёночных синусах и различных органах, в том числе и эндокарде.

Высказывается предположение о связи между антифосфолипидными антителами и тяжёлыми формами преэклампсии. Подтверждение этому - высокий титр антифосфолипидных антител, который наблюдается у многих женщин с преэклампсией [253].

Клинические эффекты антифосфолипидного синдрома обусловлены связыванием антифосфолипидных

129

лоспазмом, рассеянным внутрисосудистым свёртыванием и увеличением проницаемости эндотелия. Эндотелий влияет на регуляцию сосудистого тонуса, активность тромбоцитов и состояние сердечно-сосу- дистой системы в целом с помощью выброса в сосудистое русло различных вазоактивных факторов.

Эндотелии, или эндотелиальный стимулирующий фактор, был открыт почти одновременно с эндотелиальным расслабляющим фактором (ЭРФ) и в функциональном отношении является его антагонистом.

Эндотелии появляется в больших количествах в плазме при различных тяжёлых заболеваниях, сопровождающихся поражением эндотелия и коагулопатией(гемолитический уремический синдром тромбоцитопеническая пурпура, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс синдром взрослых, септический шок и др). Повышение уровня эндотелина в плазме отмечается при развитии преэклампсии иHELLPсиндроме [200]. Он обладает мощным сосудосуживающим действием в десятки гдал превышающим действие ангиотензина II. В результате этого уменьшается уровень клубочковой фильтрации и развивается оли-

130

Рис. 21. Физиологические следствия эндотелиального повреждения при преэклампсии.

131

водят к увеличению фактора активации тромбоцитов (ФАТ), в результате чего активированные тромбоциты выделяют значительное количество таких активных аминов, как серотонин и норадреналин. Эти вещества, образует в месте_ первичного повреждения эндотелия (сосуды плаценты), способствуют спазму спиралевидных артерий и резкому уменьшению плацентарного кровотока, усугубляемому агрегацией громбоцитов. Когда количество биологически активных аминов достигает критического уровня, спазм сосудов плаценты дополняется спазмом периферических сосулшц Таким образом, нарушение баланса между тромбоксаном и простациклином приводит и к внут-

риутробной задержке роста плода и к артериальной гипертензии.

Развитие коагулопатии и РВС-синдрома при - эк

констрикции, замыкая порочный круг.

Нарушение равновесия между синтезом простациклина и тромбоксанов является причиной прогресси-

134

рующего снижения количества тромбоцитов, которое может даже предшествовать артериальной гипертензии. В проведённых нами исследованиях выяснено, что степень тромбоцитопении хорошо коррелирует с тяжестью заболевания и связана с гемодинамическим типом артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Тромбоцитопения была гораздо больше выражена у женщин с гипокинетическим вариантом артериальной гипертензии. Проведённый нами корреляционный анализ выявил наличие теснойза висимости (г=О ,833, Р<0,001) между количеством тром-

боцитов и показателем скорости циркулярногосо кращения миокарда левого желудочка(Vcf), который связан с величиной сердечного выброса.

Тромбоксан

_L

Рис. 23. Механизмы повреждающего действия тромбоксана.

* Таким образом, между простациклином и тромбоксаном существует функциональный антагонизм в воздействии на систему микроциркуляции.

Другой антагонизм, регулирующий функции организма - это параллельный метаболизм эйкосапентое-новой

результате этого уменьшается распад фосфолипидов клеточных мембран.

Подобно арахидоновой кислоте, эйкосапентоеновая является субстратом для образования циклооксигеназы. Продукты метаболизма этой кислоты по своему биологическому действию имеют принципиальное отличие от продуктов арахидоновой кислоты. Например, простагландин 13 по биологическому действию равнозначен простациклину и активно предупреждает агрегацию тромбоцитов, а тромбоксан А3 значительно менее агрессивен, чем тромбоксана А2. В том случае,

ребление в пищу рыбы и рыбьего жира, содержащих в большом количестве эйкосапентоеновую кислоту, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Эйкосапентоеновая кислота

↓

простагландин G3

↓ /CS

Рис. 24. Метаболизм эйкосапентоеновой кислоты.

Таким образом, попытка поддержать баланс между синтезом тромбоксана А2 и простациклина - ре-

136

циклооксигеназы, стал известен только спустя71 год после начала его клинического применения.

Применение аспирина в общепринятых терапевтических дозах блокирует действие циклооксигеназы, превращающей арахидоновую. кислоту__в _пр_остаглан-

137