4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

Прежде всего, необходимо чётко дифференцировать хроническую артериальную гипертензию, на фоне ко-

торой протекает беременность(чаще всего — это гипертоническая болезнь) от артериальной гипертен-

зии, обусловленной беременностью, т.е. от преэклам-

псии*. Не сделав этого чёткого разделения и основываясь только на наличии артериальной гипертензии, врачи назначают иногда одну и ту же программуин фузионной и антигипертензивной терапии при таких совершенно различных состояниях, имеющих к тому внутренние подгруппы. Более того, при АГ, обусловленной беременностью, нередко развивается генерализованное повреждение эндотелия—как проявление полиорганной недостаточности. Естественно, что требуется совершенно различный подход к интенсивной -те рапии и профилактике этих форм гипертензивных -со стяний, встречающихся в акушерстве.

Чаще всего сегодня используют определение и классификацию преэклампсии Американской ассоциации акушеров и гинекологов, которая легла в основу -со временной классификации ВОЗ [191].

По этой классификациипод преэкламшижй. под-

разумевают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются гипертензия вместе с протеинурией или генерализованными отё-

ками. Факти чески, это определение не отлича ется от изложения триады В.Цангемейстера. Гипертензию, наблюдающуюся до 20 недель беременности, считают хронической гипертонической болезнью, так же, как

сматривают как следствие хронической АГ илиза болеваний почек.

Под яупямпгирй понимаютпоявление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим моз-

говым заболеваниям (эпилепсия) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или 7 суток послеродового периода.

* Иногда преэклампсию считают лишь одним из видоварте-

риальной гипертензии, обусловленной беременностью.

Алгоритмы диагностики

Мы построили алгоритмы диагностики преэклампсии, основываясь на клинико-физиологических исследованиях этой патологии. Для удобства представления этого алгоритма диагностики на страницах печатного издания он разбит на несколько этапов, последовательность которых отражена на .рис12. Приведённая схема преднамеренно упрощена, чтобы подчеркнуть значимость отдельных критериев диагностики преэклампсии, а главное - методику их совместного анализа.

Процесс принятия решения разбит на этапы, каждый из которых относится к одному из четырёх типов логических операций.

I - Анализ фактора и условный переход к сле

дующему этапу

Фактор обозначен прямоугольником, содержащим внутри себя название фактора, влияющего на последовательность дальнейших действий. Как правило, это симптом или параметр, полученный в ходе обследования.

Условия {есть или нет), на основании которых производится выбор одного из двух возможных путей продолжения диагностики, отмечены рядом с линиями, обозначающими направления переходов.

II - Запоминание факта, который может при годиться на последующих этапах диагностики -

отмечается эллипсом, в котором указывается факт. Если траектория выполнения алгоритма для конкрет ного клинического случая прошла через такой этап, то факт, указанный внутри эллипса, следует считать установленным. Его можно использовать в качестве критерия для перехода к этапам. Пройдя весь алго ритм до конца и сопоставив все установленные фак ты, мы получим заключение о наличии преэклампсии

истепени её тяжести.

Вромбах указаны выявленные симптомы, которые

впоследующем необходимы для формулировкиза ключений.

III - Множественное ветвление в зависимости

от значения какой-либо величины

Такая операция применяется в том случае, когда значение какого-либо фактора (например, АД) может направить ход дальнейших логических рассуждений по нескольким возможным путям. Название такого фактора приведено на схемах в прямоугольнике, под которым расположены несколько секций с вариантами значений и соответствующими траекториями продолжения диагностики.

IV - Условный переход в зависимости от ранее установленных фактов

Вполне очевидно, что выявленный в процессе обследования факт (например, наличие хронической артериальной гипертензии) будет влиять на характер суждений сразу в нескольких точках алгоритма. Такие точки, меняющие последовательность действий в зависимости от ранее установленных фактов, обозначены в схеме ромбами, содержащими описание факта. Если к моменту достижения этой точки алгоритма соответствующий факт уже был установлен, то далее следует двигаться по пути, обозначенному словом «Есть». В противном случае, надо выбирать второе направление.

Артериальная гипертензия

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление (АД) практически никогда не повышается и является довольно стабильным показателем гемодинамики. Со второго триместра беременности наблюдается даже небольшое снижение диастолического артериального давления (ДАД).

Алгоритм диагностических приёмов при наличии артериальной гипертензии представлен на рис. 13.

Однако сначала ещё раз напомним о технических ошибках, связанных с неправильной процедурой -из мерения артериального давления у беременных. Представленные ниже и вкратце изложенные на стр. 40 наиболее частые ошибки характерны для повседневной клинической практики во многих разделах здравоохранения, но для оценки состояния беременных ошибки измерения имеют особое значение.

Градиент артериального давления (АД)

"рука-нога"

140< САД < 160 мм рт. С

САД > 160 мм рт.ст.

:

Диастолическое АД в настоящий момент

90<ДАД < 110 мм рт.

ДАД > ПО мм рт.ст.

ДАД < 90 мм рт. ст.

Прирост систолического АД > 30 мм рт.ст. или диастолического

АД > 20 мм рт.ст.

(по сравнению с данными, полученными до 20-ти недель беременности)

Оценка протеинурии

(см. рис.14)

Анализ дополнительных критериев тяжести (рис. 17,18)

клинических проявлений. Весьма оправданным выглядит включение в число дополнительных критериев -го ловную боль. Хотя поводов для возникновения головной боли у человека более чем достаточно, тем не менее этот симптом встречается 40%у беременных с преэклампсией и у80% беременных женщин, у которых впоследствии развивается эклампсия [241].

Довольно часто неврологическая симптоматика -яв ляется клиническим проявлением гипогликемии, нередко осложняющей течение преэклампсии.

Наиболее частая причина материнской смертности

- внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния.

Отёк мозга, который многие продолжают считать

должает существовать, приводя к ошибочным^ рекомендациям инфузий растворов маннита и других- ос модиуретиков. Между тем, ещё в 1926 г. профессор E.Bumm писал в своих лекциях: «... повышение давления

в артериальной системе ещё не делает отёка, отёк мозга ещё не делает мозговой анемии» [5].

Ещё в 1898 г. S.Tarnier и P.Budin усомнились в справедливости догмы своих современников, что отёк мозга является ведущим патогномоничным признаком эклампсии [252]. Семьдесят пять лет спустя H.LShee-han и J.В.Lynch подтвердили это предположение, опубликовав результаты вскрытия 677 женщин, умерших от эклампсии. Они показали, что характерными изменениями мозга при эклампсии являются петехиальные кровоизлияния в коре

иподкорковых_структурах в сочета-нии с очагами

ишемического размягчения и гипергидратацией тканей головного мозга[233]. Результаты компьютерной томографии мозга у женщин с эклампсией также указывают на то, что для этого грозного осложнения более характерны кровоизлияния, чем выраженный отёк головного мозга [187].

Наиболее распространённая причина судорожного синдрома - спазм сосудов головного мозга. Подтверждением этому служит достаточно высокая эффективность сульфата магния, являющегося вазодилата-

112

тором, при лечении эклампсии. Отёк мозга может развиваться вторично, вследствие аноксил_во время судорог или вследствие снижения компенсаторных возможностей ауторегуляции^ мозгового__кровотока в условиях артериальной^гипертензии.

Экламптические судороги часто могут возникать без какой-либо предшествующей ауры. В то же время

судорожного синдрома.

Нарушения функции почекпроявляются прежде всего протеинурией. У беременных с преэклампсией всегда в той или иной степени сниж£ клубочковая£Н фильтрация. Это обусловлено отёком и н_абуханием клубочков и интерстиция и отложением фибрина в сосудах. Олигурия встречается у таких больных довольно часто, но острая почечная недостаточность(ОПН) является весьма редким событием и развивается только у 4,7% больных с преэклампсией[241]. П£ИЧ1иной

олигурии чаще всего бывает уменьшение почечной перфузии и тубулярный некроз, которые приводят к развитию обратимой ОПН. Часто этому предшествует преждевременная отслойка плаценты, РВС-синд- ром или развитие острой гиповолемии. Прогноз значительно ухудшается, когда возникает кортикальный

умереннойнекроз почек, но, к счастью, при преэклампсии это встречается редко.

Резюме. Мы уверены в том, что основой создания систем диагностики, оценки тяжести, прогноза и лечения должна быть клиническая физиология. К сожалению, нередко балльные системы оценки тяжести и прогноза, а также многие экспертные системы сводят всё к математическому анализу множества факторов, далеко не всегда увязываемых в рациональную клинико-физиологическую схему.

113

Создание современной диагностической системы, по нашему мнению, заключается в последовательном прохождении, по крайней мере, трёх важных этапов:

1) создание алгоритмов диагностики на основании клинико-физиологических критериев, характерных именно для данной патологии, а не для критических состояний вообще;

2)разработка математической модели патологии, вклю чающей в себя максимальное количество известных «порочных кругов» пато- и танатогенеза с оценкой их изменений под влиянием предлагаемых вариантов ле чения;

3)апробация уточнённой диагностической системы алгоритмов в реальной клинической практике.

Рассмотренные здесь алгоритмы диагностики преэклампсии созданы на основе хлинико-физиологичес- ких исследований. Мы попытались разработать графическое изображение алгоритма, исходя из клиникофизиологического анализа наиболее значимых из уже известных сегодня признаков этой патологии.

На основании представленных графических изобра-

жений алгоритмов разработана компьютерная программа диагностики преэклампсии и эклампсии. Расширенный алгоритм, который используется в этой компьютерной программе, содержит около ста точек ветвления и учитывает доступность тех или иных исследований, необходимых для постановки диагноза, а также возможность исправления заключения по мере поступления новых результатов.

Применение компьютерных методов автоматического анализа многочисленных критериев диагностики уже в ближайшем будущем позволит работать с программами, результативность которых будет расти по мере накопления статистической информации об эффективности интенсивной терапии преэклампсии, основанной на применённых диагностических алгоритмах. В каком-то смысле такую программу компьютерной диагностики можно будет считать самообучающейся.

114

Дебют преэклампсии: артериолоспазм или артериолодилатация?

Мы использовали термин дебют*, не слишком принятый в медицине, не для того, чтобы эпатировать читателя. От понимания дебюта шахматной партии зависит успех того или другого шахматиста, потому что нередко неправильные действия в дебюте определяют исход партии. Так же и судьба артиста подчас зависит главным образом от его дебюта, хотя каким бы ни был дебют, дальнейшая непрерывная работа артиста над собой необходима. Понимание дебюта преэклампсии, полагаем мы, это ключ к дальнейшим действиям врача, но не ключ, открывающий дверные замки, а музыкальный ключ, стоящий в на-

чале нотных линеек и определяющий высоту и- то нальность последующего исполнения музыки.

Считается, что основу функциональных расстройств при^артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, составляет генерализованный артериолоспазм, приводящий к опасным нарушениям гемодинамики и сочетающийся со снижением объёма -цир кулирующей крови и значительным скоплением жидкости в интерстициальном пространстве.

Но если всё так просто в патогенезе, то почему эти классические представления о клинической -фи зиологии тяжёлых форм гестоза не приводят к быстрому и стойкому положительному эффекту интенсивной терапии, основанной на этих представлениях? И если действительно ключевой момент всех форм артериальной гипертензии, обусловленной беременностью - артериолоспазм, то почему стандартное назначение артериолодилататоров, спазмолитиков и инфузионная терапия не всегда приводят к радикальному излечению преэклампсии, а чаше только к временному улучшению?

Может быть, артериолоспазм - это уже финал процесса, а все .беды начинаются, наоборот, с излишней

* От франц. debut - первое выступление артиста, музыканта, первые ходы шахматной партии.