4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

Задержка мочеиспускания - очень тягостный побочный эффект, но у большинства женщин эта проблема легко решается катетеризацией мочевого пузыря.

* * *

Таким образом, эпидуральная и субдуральная аналгезия наркотическими аналгетиками в акушерстве зарекомендовала себя очень хорошо. Следует однако помнить, что эти методы, обладающие многими преимуществами, можно применять, хорошо понимая суть метода, клиническую фармакологию используемых препаратов и клиническую физиологию возникающих в организме функциональных изменений. Адекватный непрерывный контроль состояния рожениц необходим, особенно когда врач ещё овладевает этим методом. В руках опытного специалиста любой метод выглядит благотворным чудом, какие бы опасности не таились в сути метода. Но самый лучший метод может быть напрочь дискредитирован неумелыми и неграмотными последователями, которые только видели (или даже только слышали), как здорово метод действует в руках мастера. Старую клячу или игривого жеребёнка можно много раз водить на скачки, чтоб они смотрели, как бегают настоящие рысаки. Но должный результат будет только после обучения или тренировок, да и то при условии, что объект обучения способен воспринять и реализовать уроки.

Адренергическая пидуральная аналгезия клофелином

Впоследние годы всё шире обсуждается вопрос

ороли адренергических механизмов нервной системы в регуляции болевой чувствительности. Выявление аналгетического эффекта клофелина, традиционно используемого в клинике в качестве антигипертензивного препарата, позволило использовать его

ив анестезиологии.

Клофелин (клонидин), как агонист а2-адренорецеп- торов, был введён в клиническую практику какан тигипертензивное средство около 25 лет назад. До

этого клофелин использовали при различных состояниях в психиатрии, а также при задержке роста у детей. В течении многих лет сходные с клофелином препараты (метанидин, ксилазин и др.) применялись для анестезии в ветеринарии. Применение клофелина бандитами для получения у их жертв комы различной глубины - проблема не медицинская, а юридическая и поэтому здесь не рассматривается*.

При активации клофелином центральных адренергических структур развивается аналгетический -эф фект, который сопровождается торможением эмоци- онально-аффективных, гемодинамических и респираторных реакций, возникающих в ответ на болевой синдром. В настоящее время доказано наличие ос,-, а2- и Р-адренергических рецепторов в задних рогах спинного мозга. Введение налоксона - блокатора опио-идных рецепторов - не изменяет эмоциональные и гемодинамические реакции при обезболивании клофелином. Это позволяет расценивать механизм аналгетического эффекта при введении клофелина в эпидуральное пространство, как взаимодействие с (- а адренорецепторами, которые расположены в желатинозной субстанции спинного мозга в месте, где заканчиваются миелинизированные и немиелинизированные волокна типа А и С.

Стремление использовать этот вид неопиатнои аналгезии для обезболивания родов вполне естественно. Примечательно, что максимум действия клофелина и его аналогов наблюдается в грудном отделе спинного мозга, что связано, вероятно, с локализацией здесь симпатических преганглионарных нейронов и наивысшей плотностью в этом отделе ά1-адренорецепторов. Тем не менее, а2-адренорецепторы представлены в той или иной степени во всех отделах спинного мозга,

которые отвечают за афферентацию и дальнейшую интеграцию болевых импульсов. Если исходить из современных представлений о природе болевого синдрома в родах, такое распределение позволяет пред-

__________________________

О применении клофелина в различных целях, включая анестезиологическое пособие, мы писали в другой книге [20, с. 118-

положить, что эпидуральное введение клофелина для анестезии во время операции кесарева сечения, послеоперационного периода и родов будет эффективным, особенно при болезненных схватках.

Применение клофелина изменяет метаболизм катехоламинов. Даже однократное введение приводит к

лампсией и артериальной гипертензией. У беременных с нормальными цифрами артериального давления гипотензивное действие проявляется в значительно меньшей степени, чем у беременных с артериальной гипертензией. Поэтому следует говорить скорее об

антигипертензивном, чем о гипотензивном дейст-

вии данного вида обезболивания. Следует, осторожно относиться к этому методу обезболивания родов у рожениц с гипотензией или гиповолемией.

Введение клофелина в эпидуральное пространство сопровождается увеличением сердечного выброса, что позволяет рекомендовать этот вид обезболивания у беременных с гипокинетическим типом кровообращения. Важным является тот факт, что все эти изменения происходят на фоне стабильных показателей ёмкости периферического сосудистого русла и маточно-плацентарного кровотока.

Клофелин, введённый в эпидуральное пространство, очень быстро абсорбируется, что проявляется не только в его болеутоляющем действии, но и в умерен-

320

ном седативном эффекте. Клофелин является в высокой степени жирорастворимым средством, что позволяет ему довольно быстро, даже по сравнению с фентанилом, проникать через твёрдую мозговую оболочку

ираспространяться в спинномозговой жидкости. Эпидуральное введение клофелина в родах обес-

печивает^ стабильное обезболивание, умеренный седативный эффект, не влияет на плод и на течение родового процесса. В отличие от других видов эпидуральной аналгезии в родах аналгезия клофелином не сопровождается тошнотой, рвотой и угнетением дыхания.

Кроме фракционного введения клофелина, существует способ постоянной инфузионной эпидуральной

кесарева сечения. При этом в качестве болюсной дозы вводят около 300 мкг, а затем инфузируют в среднем по 40

пертензивное свойство этого вида обезболивания может оказаться очень полезным при ведении -после операционного периода у больных с преэклампсией.

Добавление 75 мкг клофелина к местному анестетику (бупивакаину) позволяет повысить качество - эпи дуральной анестезии. Сравнительное исследование с другими группами показало, что метод не имеет никакого вредного влияния на состояние новорождённых [144].

Кроме эпидурального и субдурального пути введения, клофелин можно использовать для потенцирования действия препаратов, применяемых для общей анестезии. Это особенно важно при обезболивании родов и акушерских операций, когда всегда стремятся максимально уменьшить дозу вводимых гипноти-

ков, ингаляционных анестетиков и наркотических

лина в состав премедикации препятствует увеличению внутриглазного давления, которое происходит в момент ларингоскопии и интубации трахеи, благодаря уменьшению продукции жидкости и улучшению оттока [160]. Это может оказаться полезным при ведении родов и оперативном родоразрешении у женщин с высоким внутриглазным давлением. Появились

сообщения о защите головного мозга от ишемии с помощью а2-адренорецепторных агонистов.

Седативный и анксиолитический эффекты дают возможность применять эти препараты для премедикации. Прием внутрь клофелина до операции(5 мкг/ кг) в кардиохирургической практике уменьшает -по требность в фентаниле на45%. На этапе вводного

наркоза уменьшается потребность в тиопентале и пропофоле. Назначение внутрь клонидина(150 мкг) пролонгирует время субдуральной анестезии местными анестетиками [205], субдуральное введение 150 мкг клонидина пролонгирует действие местных анестетиков значительно больше, чем добавление адрена-

лина [188].

Глава 12

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

В последнее время отмечается довольно стойкая тенденция к увеличению частоты оперативного родо-разрешения, которая достигает 2025% всех родов.

Анестезия как один из факторов материнской смертности в последнее время во многих странах заметно сокращается. Вероятно, определяющую роль в этом играет, наряду с совершенствованием общей анестезии, более широкое распространение регионарных методов обезболивания и использование мониторинга в операционной.

Кесарево сечение может быть выполнено под общей анестезией, регионарной (эпидуральной или субдуральной) и местной инфильтрационной анестезией.

Выбор метода анестезии определяется многими факторами - опытом и квалификацией анестезиологической бригады, степенью срочности операции, состоянием матери и плода и - не в последнюю очередь - возможностями лечебного учереждения.

Каждый метод анестезии имеет свои достоинства и недостатки, к каждому существуют достаточно строгие показания и противопоказания.

Эпидуральная и субдуральная анестезии

В последнее время применение при кесаревом - се чении спинальных методов обезболивания возрастает. Этому способствуют многие достоинства методов: хорошая анестезия, снижение риска аспирационных -ос ложнений, возможность матери «присутствовать» без боли при рождении своего ребенка, более ранняя активность в послеоперационном периоде и др.

Эпидуральная анестезия завоёвывает всё большее признание при проведении анестезиологического пособия у больных с преэклампсией, у которых тяжелые гипертензивные реакции во время интубации трахеи при общей анестезии могут явиться причиной геморрагического инсульта, отёка лёгких и сердечной -не достаточности. Эпидуральная анестезия у беременных с преэклампсией не влияет на сердечный выброс, что определяет безопасность проведения обезболивания при любом типе кровообращения. Исследования с помощью радиоактивного ксенона показали, что у беременных с тяжелой формой преэклампсии эпидуральная анестезия увеличивает хориональный кровоток на 77% [54].

Технология эпидуральной и субдуральной анестезии при кесаревом сечении не отличается существенно от использования этих методов для обезболивания родов, описанного выше. Отметим лишь некоторую специфику.

Наиболее распространённое осложнение эпидуральной и субдуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении - артериальная гипотензия. Поскольку некоторое снижение АД вообще свойственно методу, то осложнением спинальных методов анестезии следует считать снижение систолического давления более чем на 20% по сравнению с обычным уровнем. Для того,

чтобы как можно раньше диагностировать этоос ложнение, необходимо после введения основной дозы проводить измерение АД и пульса с интервалом 2-3 мин в течение 15-20 мин, а в последующем каждые 5-10 мин в зависимости от состояния женщины. Очень важно ещё до начала анестезии исключить синдром аорто-кавальной компрессии, поскольку при нём труднее своевременно обнаружить осложнение. Кроме того, нередко эти два фактора взаимно дополняют друг друга, приводя к очень опасным последствиям. Предвидеть развитие гипотензии позволяет снижение КДО, выявляемое при эхокардиографии.

Риск артериальной гипотензии при спинальных методах во время кесарева сечения выше, чем при использовании их для аналгезии в родах. Связано это с

324

необходимостью введения больших доз растворов местных анестетиков, т.к. требуется блокада чувствитель-

ности до уровня Т. Поэтому адекватное превентивное

4

введение кристаллоидных растворов при кесаревом сечении особенно важно и должно составлять1200-1500 мл. Эффективно также использование с этой целью растворов гидроксиэтилкрахмала [263].

Противопоказания к использованию спинальных методов обезболивания при операции кесарева сечения те же, что и при обезболивании родов через естественные пути.

Общая анестезия при кесаревом сечении

Несмотря на всё возрастающее распространение регионарных методов обезболивания в акушерстве, общая анестезия продолжает играть важную роль в анестезиологическом обеспечении операции кесарева сечения.

К преимуществам общей анестезииS.C.Hughes е.а. (1995) относят [142]:

1)быстроту и надёжность подготовки беременной

коперативному родоразрешению под общей анесте зией, которая поэтому считается методом выбора при срочных операциях,

2)меньшую частоту неудач по сравнению с реги онарными методами,

3)надёжный контроль за функцией дыхания и кровообращения, что особенно важно при массивной кровопотере,

4)изоляция и защита верхних дыхательных путей от попадания желудочного содержимого,

5)возможность быстрого купирования судорожно го синдрома,

6)более быстрая стабилизация гемодинамики при развитии синдрома аорто-кавальной компресии,

7)невозможность применить регионарные методы анестезии при некоторых заболеваниях сердечно-со судистой системы, коагулопатиях и угрозе кровоте чения.

Перечисленные преимущества общей анестезии над регионарной при кесаревом сечении могут быть подвергнуты сомнению, которое лучше рассмотреть по тем же пунктам.

1.Подготовка беременной к общей или регионар ной анестезии зависит не от свойств этих методов, а от осознани я ва жности подг отовки как таковой и владения тем или иным методом ан естезии в кон кретном лечебном учереждении.

2.Если под «неудачей» подразумевать плохое ка чество анестезии, то объективная проверка не свиде тельствует в пользу общей анестезии.

Стремление к поверхностной анестезии для - аку шерской анестезиологии является естественным и оправданным, но тем чаще в ней наблюдается фено-

мен сохранения сознания под наркозом, которому мы посвятили целый раздел вI томе «Этюдов» (с.44-54). Жалуются на этот феномен менее 2% всех оперированных больных, но только потому, что у них проявляется

эксплицитная, а не имплицитная память (см. I том).

«ощущают» свою операцию не менее 40% всех оперированных больных! Особенно часто слишком поверхностная общая анестезия наблюдается именно при акушерских операциях, в частности при кесаревом сечении [68, 223], и только два обстоятельства мешают женщинам высказать свои взгляды на -анес тезиологическое пособие и на анестезиолога: интубационная трубка в гортани и спасительная для врачей сущность имплицитной памяти больных. Следствия опасного операционного стресса не развиваются при этом только потому, что кесарево сечение продолжается очень недолго. Был проведён специальный клинический эксперимент у женщин, которым под наркозом с миорелаксантами выполнялось кесарево сечение. С помощью манжеты тонометра у них изолировали от действия миорелаксантов предплечье, чтобы они смогли жестом показать, что слышат команду врача, несмотря на наркоз[256]. 4 из 9 женщин (44%!) выполняли команды под наркозом, и хотя ни

326

одна из них после операции ни на что не жаловалась, но ведь импульсы в центральную нервную систему у них не были блокированы наркозом!

Поэтому ещё не известно, какой метод даёт больше «неудач» - общая или регионарная анестезия.

3.Что мешает осуществить надёжный метод мо ниторинга кровообращения и дыхания при любом виде анестезиологического пособия? Другое дело, что при тяжелой кровопотере симпатическая блокада, вызванная спинальными видами анестезии, опаснее, и их не следует применять именно поэтому.

4.Интубационный наркоз (а именно он чаще применяется при кесаревом сечении) действительно позволяет лучше предупредить аспирацию, но зато при регионарных методах анестезии рвота и безмолвная регургитация возникает реже, и к тому же сохранён гортанный рефлекс, препятствующий аспирации.

5. Такая возможность действительно есть, и у женщин с эклампсией её приходится иногда исполь зовать, но судороги при эклампсии - лишь внешнее проявлениепри глубоких сдвигов организма, которое надо своевременно корригировать, чтобы судороги прошли сами по себе. И только при судорожном нарушении дыхания миорелаксанты действительно незаменимы.

6. Гемодинамика при аорто-кавальной компрессии надёжнее всего стабилизируется изменением положе ния тела, которое можно и нужно вып олнять п ри любом методе анестезии.

Приведённые сомнения не могут служить доводами в пользу регионарных методов ипротив общей анестезии. С помощью этих рассуждений мы хотели

лишь подчеркнуть, что каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, и наилучшим для больного является обычно тот метод, которым анестезиолог владеет безупречно. Есть, однако, два важных примечания к последнему тезису.

Во-первых, люди сделаны не по ГОСТу и не сознательно набирают себе совокупность самых разнообразных обстоятельств, сопровождающих оперативное родоразрешение. Поэтому выбор анестезии должен проводиться не по установленному диагнозу и

327

ностей при интубации трахеи может быть рекомендована шкала S.R.Mallampati [106], которая основана на

чок почти не виден.

Риск неудач при интубации трахеи значительно увеличивается по мере возрастания класса, у больных I класса он составляет всего 0,42%, а при IV классе - 23,1%.

Во время родов может возникать отёк верхних дыхательных путей. Потуги аналогичны манёвру, выполняемому при пробе Вальсальвы, поэтому может

реводом в операционную длительно находились в родильном зале, вероятность возникновения трудностей при интубации трахеи выше.

Трудная интубация трахеи в акушерской практике встречается, вероятно, чаще чем при хирургических операциях. Алгоритм действий в такой ситуации представлен на рис. 41.

Поддержание анестезии

До извлечения плода анестезию необходимо под-

Рис 41. Алгоритм действий при неудавшейся попытки интубации трахеи во время операции кесарева сечения.

течений под влиянием ингаляционных анестетиков преувеличена, т.к. они угнетают эффект окситоцина лишь в больших дозах.

После извлечения плода концентрацию закиси азота повышают, одновременно отключая подачу сильнодействущих анестетиков. Экстубацию проводят после восстановления защитных рефлексов и самостоятельного дыхания.

В том, что касается анестетиков для общей анестезии у беременных, надо иметь в виду сравнительно недавно выявленную закономерность: у беременных для достижения адекватной анестезии требуются меньшие дозы анестетиков, чем для небеременных женщин того же веса и возраста. Это установлено для многих ингаляционных анестетиков, например, фторотана и изофлурана [117], и неингаляционных - например, тиопентала [118]. Эту особенность связывают с несколькими факторами - синергичным с анестетиками

действием прогестерона, повышенной при беременности концентрацией эндорфинов, которые повышают порог боли, относительной гипоальбуминемией беременных.

Мониторинг при операции кесарева сечения

Современная технология мониторинга снабдила нас возможностью неинвазивного контроля основных жизненных функций. В дополнение к обычному мониторингу ЭКГ, пульса, АД при всех оперативных вмешательствах, в том числе и при кесаревом сечении, следует считать обязательной пульсоксиметрию.

Кроме насыщения гемоглобина кислородом, пульсоксиметры позволяют по кривой наполнения пульса оценить во время операции кровенаполнение микроциркуляторного русла. Изменение амплитуды пульсовой волны отражает изменения тонуса гладкой мускулатуры артериальной стенки, обусловленное нейрогенными или гуморальными влияниями.

Причинами вазодилатации во время операции кесарева сечения могут быть глубокий уровень анестезии

После извлечения плода, как правило, отмечается хороши й подъ ём и ста бильно в ысокие показатели пульсовой волны. Происходит это вследствии углуб ления анестезии и ликвидации аорто-кавальной ком прессии. Если, несмотря на углубление ан естезии, на этом этапе сохраняется низкое кровонаполнение капилляров, то это можно расценить как гиповолемию, если исключены снижение температуры и гипервентиляция.

В послеоперационном периоде изменение амплитуды пульсовой волны позволяет судить об уровне обезболивания и инфузионной терапии. В любом случае изменения величины пульсовой волны всегда должны рассматриваться только в сочетании с возможным влиянием других факторов.

333

Полезным видом мониторинга являетсякапнография. Она позволяет сразу же заметить ошибочную

интубацию пищевода по отсутствию СОв конечной

2

порции выдоха (РЕТСО2). При эндотрахеальной интубации после любой задержки обычно регистрируются

высокие показатели Р СО из-за накопления углекис-

ЕТ 2

лоты в период вынужденного апноэ. Внезапное, но очень непродолжительное повышение ЕТСОР2 может возникнуть при быстрой ликвидации синдрома аортокавальной компрессии после извлечения плода. Вне-

запное падение Р СО свидетельствует обычно о -раз

ЕТ 2

герметизации дыхательного контура или перегибе -эн дотрахеальной трубки.

В течение всей анестезии при абдоминальном -ро доразрешении необходимо внимательно следить за напряжением углекислого газа в конечной пробе -вы дыхаемого воздуха. До извлечения плода оно должно

правильно режима ИВЛ до смещения интубационной трубки в главный бронх.

Там, где нет возможности исследовать в операционной показатели насосной функции сердца(для этого требуется эхокардиография с пищеводным датчиком),

мониторинг Р СО может оказаться полезным, осо-

ЕТ 2

бенно при кесаревом сечении у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Определяя разницу между РЕТСО2 и РаСО2, можно (хотя и косвенно) судить о производительности сердца (глава 1).

Быстрое падение амплитуды колебаний капнограммы свидельствует о резком уменьшении лёгочной перфузии, которое может свидетельствовать о синдроме «малого выброса» или даже остановке кровообращения. Если сердечно-лёгочная реанимация поддерживает лёгочный кровоток, то это подтверждается ро-

стом РЕТСО2 {см. главу 9 I тома «Этюдов»).

Для мониторинга артериального давления очень удобны мониторы с автоматически раздуваемой ман-

334

жеткой. Такие мониторные системы обычно снабжены системой тревоги, и мы не раз убеждались в их пользе.

У больных с заболеваниями системы кровообращения удобно использоватьпищеводную эхокардиографию и допплерографию для мониторинга сердечного выброса. Этот метод пока не имеет широкого распространения из-за высокой стоимости оборудования, но он является самым информативным при большинстве критических состояний в акушерстве, включая операционные осложнения.

Инфузионная терапия при операции кесарева сечения - хорошо изученный раздел акушерской анестезиологии. Операция кесарева сечения обычно -со провождается кровопотерей в пределах700-1000 мл. Ввиду особенностей изменения ОЦК и состояния гемодинамики в родах, которые описаны в предыдущих разделах, далеко не всегда требуется возмещение этого объёма кровопотери кровью или еёпре паратами. Проблема возмещения кровопотери в -ме дицине критических состояний, особенно операционной кровопотери, сегодня вообще существенно пересмотрена (см. главу 2 I тома «Этюдов»). Тем не менее,

Приведённые материалы свидетельствуют о том, что анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении требует вдумчивой и планомерной работы анестезиолога. Поскольку кесарево сечение часто является срочным, планомерность действий анестезиолога должна отрабатываться заранее и войти в стиль его работы.

Видимо, первое кесарево сечение не требовало таких планомерных действий, потому что выполнялось в не совсем обычных условиях. Согласно древнегреческому мифу, юная Мирра воспылала преступной страстью к собственному отцу Киниру и из-за этого даже хотела покончить с собой. Но её нянька напо-

335