4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

ила Кинира и, пользуясь темнотой, тайком уложила Мирру на ложе к отцу. Тайное утоление Мирриной страсти продолжалось много ночей, пока однажды Кинир, воспользовавшись светильником, не обнаружил святотатство. Он схватил меч и погнался за уже беременной Миррой, чтобы убить ту, которая должна была родить ему сына и в то же время - внука. Он уже почти настиг преступницу, но Мирра взмолилась

богам и была превращена Афродитой в дерево с благовонной смолой, обладающей целебными свойствами, благодаря чему смола и другие продукты этого дерева используются и в религии, и в медицине. Когда пришло время родов, для которых теперь не было естественного пути, Илифия рассекла

мечом вздувшийся ствол и извлекла из Мирры - пре красного Адониса. Конечно же дереву не требовалась ни анестезия, ни инфузионная терапия, ни мониторинг, но то ведь дереву...

Глава 13

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ ВЫСОКОГО РИСКА

степени риска, хотя их пытаются даже выразить в баллах в зависимости от отягощенного акушерского анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, возраста,

патологии беременности и. Насдр проблема беременности и родов высокой степени риска должна

ворождённых, родившихся в асфиксии в 13 раз больше, чем при отсутствии риска[36]. По сводным данным беременность и роды высокого риска составляют ' 10%

Эта книга не руководство по акушерству или анестезиологии, и мы рассмотрим далеко не все ситуации, которые можно было бы отнести к беременности и родам высокого риска.

И преждевременные роды, и тазовое предлежание плода, и многоплодная беременность, и другие осложнения беременности и родов являются трудной проблемой современного акушерства. Понимание этих акушерских проблем важно для анестезиолога не в меньшей степени, чем для акушера, поскольку только в этом случае он в состоянии обеспечить оптимальные условия как для матери, так и для ребенка при проведении анестезиологического пособия. С другой стороны, понимание другими специалистами и самой роженицей трудностей, стоящих в подобных ситуациях перед анестезиологом облегчает ему прохождение опасного пути к благополучному исходу родов.

337

Преждевременные роды

Преждевременными считаются роды происходящие до 37 недель беременности. Частота преждевременных родов около 5-8%, а детская смертность при них нередко достигает 80% [167].

Как и при обычных родах, главной задачей анестезиолога является обеспечение безопасности матери и плода. Недоношенный ребёнок значительно более чувствителен к воздействию различных медикаментов, в связи с чем предупреждению медикаментозной депрессии новорождённого должно быть уделено особое внимание.

За исключением некоторых миорелаксантов, все препараты, применяемые в анестезиологии, проходят через плаценту и гематоэнцефалический барьер, и поэтому способны вызвать депрессию плода. Таким образом, все современные методы общей анестезии оказывают влияние на неврологический статус новорождённого. С другой стороны, незрелый плод, по сравнению с доношенным, в большей степени подвержен отрицательному воздействию гипервентиляции и гиперкатехоламинемии, возникающим при болезненных схватках. Соответственно этому, те воздействия, которые у доношенного плода вызывают лишь напряжение систем компенсации, у недоношенного могут вызвать опасную патологию. Проще всего было бы отказаться от проведения обезболивания родов в такой ситуации, но некупированный болевой синд-

ром может спровоцировать дискординацию родовой деятельности, которая резко ухудшит исход родов, в том числе для плода. Поэтому обезболивание преждевременных родов проводится не столько для создания комфортных условий для матери, сколько для максимальной защиты плода от родового стресса.

Надо избегать назначения больших доз наркотических аналгетиков, вызывающих медикаментозную депрессию плода. Методом выбора при преждевременных родах является постоянная эпидуральная инфузионная аналгезия.

При необходимости срочного выполнения манипуляций по исправлению положения или извлечению

338

плода можно пользоваться малыми дозами фторотана. Его можно применять и во время операции кесарева сечения, т.к. очень важно обеспечить условия для бережного извлечения плода. Исходя из этих соображений, лучше не применять калипсол и другие средства, повышающие тонус миометрия.

В процессе терапии, направленной на сохранение беременности, женщина часто получает множество разнообразных медикаментов. Анестезиолог должен точно знать, какие препараты получала больная, и планировать обезболивание с учётом их взаимодействия с анестетиком и влияния на различные функции организма. Среди «сохраняющих» препаратов наиболее часто применяется сульфат магния и β- -ад реномиметики. Клиническая фармакология сульфата магния и (β-адреномиметиков более детально рассмотрена в соответствующих разделах глав 2, 5.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты осложняет течение беременности в 0,5% случаев [167] и чаще встречается у беременных, которые в прошлом перенесли оперативное родоразрешение. Предлежение плаценты часто проявляется сравнительно безопасными влагалищными кровотечениями. Анестезиологу надо знать, что при этом осложнении в любой момент может развиться массивное, угрожающее жизни кровотечение.

Родоразрешение тогда часто осуществляется путём операции кесарева сечения. Больные с низким прикреплением плаценты при умеренных кровянистых выделениях обычно рожают через естественные -ро довые пути.

До уточнения причин влагалищного кровотечения все родильницы должны рассматриваться как имеющие предлежание плаценты. Несмотря на то, что ультразвуковые методы исследования в большинстве случаев позволяют точно установить локализацию плаценты, очень часто для окончательного диагноза оказывается необходимым проведение прямого исследования влагалищными зеркалами. Это исследование может сопровождаться профузным кровотечением, в связи

339

с чем анестезиолог должен быть вызван ещё до -на чала исследования, чтобы быть готовым к немедленному проведению анестезиологического пособия, которое нередко приходится сочетать с интенсивной терапией геморрагического шока.

Необходимо до проведения исследования катетеризировать хотя бы периферическую вену. Однако этим женщинам очень часто требуется катетеризация центральной вены, поэтому надо заранее подготовиться к проведению этой процедуры, чтобы при необходимости выполнить её спокойно и без суеты. Спокойствие - признак мастерства и поэтому, выбиваемая каблуками по полу родильного зала дробь, крики вместо команд и сумятица в назначенияхдетельствует о беспомощности и неподготовленности врача к стрессовым ситуациям. Это не просто мешает работе, но и уменьшает шансы матери и её буду-

щего ребёнка на благополучный исход тяжёлойпа тологии.

Преэклампсию всё чаще связывают с дефицитом оксигенации трофобласта в ответ на сниженный - ре гионарный кровоток. При низком прекреплении плаценты следует ожидать меньшее количество случаев эклампсии, поскольку этот вариант прикрепления детского места, так же как и предлежание, является типичным примером мощного кровотока через -тро фобласт, поскольку кровоснабжение осуществляется из истмического сегмента маточной артерии, имеющего более свободный ход в тканях и более широкий диаметр, чем другие ветви того же сосуда.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняет течение беременности 1-2%в случаев [208]. Это, как правило, сопровождается болезненными влагалищными кровотечениями. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это классический пример фибринолиза, стимулированного локальным процессом свёртывания. Тяжёлые случаи отслойки плаценты сопровождаются выраженной коагулопатией. Тканевой тромбопластин,

который высвобождается в кровоток матери из -пла центарной площадки, провоцирует кровотечения с высоким уровнем продуктов деградации фибриногена

ифибрина, которые способствуют угнетению сокращений матки, что в свою очередь ещё более драматизирует ситуацию. При таком осложнении беременности, как преэклампсия значительное увеличение ПДФ отмечается уже с24 недель беременности. Вот почему преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у этих больных всегда сопровождается значительно большим риском. Своевременное назначение малых доз гепарина приводит к снижению ПДФ

иувеличению количества тромбоцитов.

сви Тяжёлые случаи отслойки плаценты всегда требуют проведения операции кесарева сечения по жизненным показаниям. Эти операции следует проводить только в условиях общей анестезии. Весьма часто требуется переливание свежей крови, содержащей все необходимые факторы свёртывания, и тромбоцитарной массы, а также больших доз криопреципитата.

Надо помнить, что во время развития артериальной гипотензии показатели красной крови лучше оценивать из пробы периферической или центральной вены, а не из капиллярной крови.

Анестезия у рожениц с заболеваниями сердца

Выбор анестетиков и аналгетиков не имеет - при нципиальных отличий от выбора у здоровых беременных. Однако, необходимость поддерживать жёсткие параметры гемодинамики требует иногда очень тонкой балансировки между потребностями матери и плода. Понимание сути изменений сердечно-сосудистой системы при беременности, а также знание клинической фармакологии необходимы, чтобы определить наиболее подходящую тактику обезболивания, которая одновременно подходилд бы как матери, так и плоду.

Анестезия и аналгезия родов у этой категории больных должна прежде всего свести к минимуму стрессовое влияние родов на систему кровообраще-

ния. Параллельно возникает необходимость в коррекции имеющихся нарушений.

У роженицы с кардиальной патологией нужно особенно тщательно избегать аорто-кавальной компрессии и проводить оксигенотерапию. Персонал, имеющий соответствующие знания и навыки по ведению таких больных, должен постоянно находиться рядом.

В родах необходимо обеспечить, если это необходимо, инфузию вазоактивных веществ. Требуется постоянный мониторинг параметров кровообращения.

Патология сердечно-сосудистой системы встречается приблизительно у 2% пациенток акушерских клиник.

кардиохирургии привели к увеличению количества больных с врождёнными пороками сердца, которые доживают до детородного возраста. В связи с этим, количество беременных с врождёнными пороками сердца начинает даже превалировать над беременными с РЗС.

Ишемическая болезнь сердца. Из года в год уве-

личивается количество беременных женщин с заболеваниями коронарных артерий, и появляется всё больше сообщений о диагнозе инфаркта миокарда во время беременности. Интересно, что только у13% больных, у которых во время беременности развивается инфаркт

Смертность у женщин, которые родили в течение двух недель после инфаркта, около 47%, тогда как смертн оть у тех, которые рожали через две недели

ипозже, равна нулю. В случае возникновения

инфаркта миокарда родоразрешение необходимо проводить по возможности две недели спустя [129].

Потребность миокарда в кислороде меняется в - за висимости от частоты сердечных сокращений. Тахикардия, даже с увеличением ЧСС на 10-12 ударов в минуту, у беременной с поражением коронарных ар-

342

терий может вызвать ишемию. У больной с нормальной сократительной способностью миокарда Р--бло каторы, например, пропранолол, могут изменить как частоту сердечных сокращений, так и сократительную способность миокарда. Нежелательно, чтобы у беременных со сниженной фракцией изгнания, возникшей вследствие ишемического поражения миокарда, потребность миокарда в кислороде уменьшалась за счёт снижения сократительной способности миокарда. Объём левого желудочка может быть уменьшен путем разумного использования нитратов, но при этом большое внимание надо уделять обеспечению адекватного маточно-плацентарного и коронарного -кро вотока. Возникающее в таких случаях снижение пульсового давления тоже чревато угнетением маточноплацентарного кровотока и депрессией плода.

Одно из достоинств мониторинга у больных с -по

т.к. существуют характерные изменения, связанные с беременностью. Если имеются признаки ишемических изменений, то после родов обязателен мониторинг ЭКГ.

Успешное ведение рожениц с патологией коронарных артерий включает в себя и обеспечение адекватной анестезии и аналгезии. У женщин, которым проводят эпидуральную анестезию во время родов, изменение центральной гемодинамики выражено значительно меньше, чем у тех, которым не проводили никакого обезболивания. К тому же, эпидуральная анестезия значительно уменьшает гиперкатехоламинемию. Предпочтительно использовать в данном случае ПЭИА в начале схваток до появления сильных болей. Следует избегать добавления адреналина в тестдозу, поскольку в данном случае совершенно нежелательна тахикардия. Если используется фракционное введение анестетиков, то повторную дозу анестетика необходимо вводить до появления болей. Анестезия должна быть продолжена во втором периоде родов. Если функциональные резервы сердца у ро-

343

женицы удовлетворительные (то есть фракция изгнания превышает 40%), то на живот женщины можно оказывать небольшое давление при врезывании -го ловки. Этот приём допустим и у тех женщин, у которых гемодинамические параметры приходят в норму между схватками. У рожениц с фракцией изгна-

ния менее 20% или с прогрессирующей сердечной недостаточностью следует избегать всякого давления на живот.

Плановое кесарево сечение может быть выполнено под эпидуральной анестезией. Уровень анестезии должен быть выше, причем поднимать его надо медленно, чтобы правильно определить скорость и объём необходимой внутривенной инфузии для предуп-

блокировать гемодинамические реакции на интубацию развивается не сразу, а через некоторое время после введения препарата. Поэтому беременных с кардиальной патологией рекомендуют интубировать через три минуты

дана, то следует иметь в виду, что β-блокаторы у больных со сниженной фракцией изгнания могут привести к критическому снижению сократительной спо-

344

собности миокарда. В связи с этим, в комплекс обязательного предоперационного обследования беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо включать эхокардиографию с интерпретацией данных о сократительной способности миокарда левого желудочка. β-блокаторы могут также увеличить тонус матки во время операции и ухудшить условия для извлечения плода.

Что касается влияния всех этих препаратов на плод, то с уверенностью можно сказать только одно: чем скорее будет извлечён плод, тем меньше лекарств попадёт к нему из материнского кровотока и тем скорее анестезиолог сможет целиком сосредоточиться на жизнеобеспечении матери. Поскольку устраняется необходимость поддерживать маточноплацентарный кровоток, то можно будет применять гораздо более широкий спектр кардиотоников и -ва зоактивных средств. Анестезия может быть углублена, уменьшаются ограничения на введение наркотических аналгетиков. Естественно, что такая больная должна быть оперирована лучшими руками родильного дома.

Важно хорошее послеоперационное обезболивание, наилучший метод - эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками.

Клапанные пороки. Как было сказано выше, наиболее часто у беременных с повреждениями -кла панного аппарата встречается митральный стеноз. Среди рожениц с РЗС митральный стеноз (с митральной

достаточность может возникнуть в любое время, но чаще всего - в родах и ближайшем послеродовом или послеоперационном периоде. Иногда ситуацию осложняют суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков и тромбоэмболия лёгочной артерии.

Для большинства беременных предпочтительна эпидуральная анестезия и аналгезия(кроме больных, получающих антикоагулянты). Медленное эпидураль-

345

23

ное введение анестетика не приводит к существенным изменениям гемодинамических параметров даже у больных с митральным стенозом средней и высокой степени тяжести. Эпидуральная анестезия долж-

на использоваться с осторожностью у больных с -аор тальным стенозом, поскольку они плохо переносят снижение общего сосудистого сопротивления. Медленнное введение с обеспечением адекватного количества вводимой жидкости помогает обеспечить нормальный сердечный выброс.

Во время второго периода родов давление на живот может осуществляться только у тех больных, которые перенесли беременность без особых гемодинамических нарушений. Женщинам, у которых развилась сердечная недостаточность, необходимо бережное родоразрешение (например, плановое использование акушерских щипцов).

Глава 14

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимость в анестезиологическом пособии при хирургических вмешательствах, не связанных с -бе ременностью, возникает не так уж редко. Наиболее частыми поводами для этого являются травмы и острая хирургическая патология живота. Около 9% хирургических вмешательств во время беременности -за канчиваются преждевременными родами. Связанная с этим перинатальная смертность колеблется 5отдо

34,6% [175].

Значительное повышение частоты выкидышей и аномалий плода отмечено у женщин, которые в о время беременности подвергаются анестезии при различных стоматологических и других плановых и срочных операциях и манипуляциях, требующих анестезиологического пособия. У персонала операционных и у женщин-анестезиологов частота выкидышей в 1,3-3 раза выше, чем среди врачей других специальностей [159].

Чем тяжелее хирургическая патология, тем выраженнее нарушения жизненно важных систем организма, риск инфекции и послеоперационных осложнений.

Требования к нестезиологическому пособию у беременных

Неакушерские оперативные вмешательства во время беременности стявят перед анестезиологом четыре основные задачи:

347

- беспечить безопасность матери в условиях, когда жизненные функции организма изменены беремен ностью;

-поддержать нормальный маточно-плацентарный кровоток;

-максимально защитить плод;

-избежать повышение тонуса миометрия и тем самым снизить вероятность преждевременных родов.

Чтобы обеспечить максимальный результат для матери и плода анестезиолог должен быть хорошо знаком с физиологическими изменениями во время беременности и их влиянием на течение различных видов анестезии.

При любом сроке беременности анестезиологическое пособие может оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на плод. Прямые эффекты включают в себя угнетение клеточного роста, замедление деления и появление аномальных форм клеток в- ре зультате неправильного деления и нарушения синтеза ДНК. Эксперименты на животных свидетельствуют о существовании зависимости этого эффекта от дозы вводимого препарата.

Органогенез у плода происходит с15 по 56 день беременности. Это самый опасный период для применения анестетиков. Начиная с 28 недель беременности по второй-третий месяц жизни новорождённого происходит процесс миелинизации нервных волокон, и этот период также очень опасен, т.к. миелиновые клетки крайне чувствительны к малейшим изменениям метаболизма и воздействию внешних факторов.

Непрямое воздействие на плод осуществляется через изменение анестетиком маточно-плацентарного кровотока. Большинство анестетиков снижает пер-

фузионное давление в плаценте или повышаетсо противление сосудов матки, что может вести к депрессии плода. Когда всё это происходит при оперативном родоразрешении, то своевременная и правильная реанимация новорождённого может исправить -пол ожение. Если же всё это развивается при хирургических вмешательствах у беременной, то результатом может оказаться антенатальная гибель плода.

348

Печальный опыт 60-х годов - использование талидомида - окончательно убедил врачей, в существовании медикаментозной агрессии по отношению к плоду. Подобные факты послужили стимулом к изучению эффекта различных анестетиков и методов анестезии на течение беременности, жизнеспособность

иразвитие плода.

Впервом и во втором триместре беременности плод не может самостоятельно детоксицировать или же экскретировать лекарственные средства, применяемые для анестезии, как это делает новорождённый или взрослый. Гипоксия и гиперкапния увеличивают проницаемость гематоэнцефалического и маточноплацентарного барьера для медикаментов как у -ма тери, так и у плода.

Анестезиологическое пособие

впервом триместре

Впервом триместре беременности хирургические вмешательства, а следовательно и анестезиологическое пособие при них, должны выполняться только по жизненным показаниям. От выполнения плановых операций лучше отказаться. Поэтому, кстати, всех женщин детородного возраста, которым планируется операция, анестезиолог должен спрашивать о возможной беременности. Во время осмотра беременной, которой всё же предстоит операция, необходимо разъяснить ей степень риска, хотя делать это надо в такой форме, которая не слишком повысит естественный предоперационный психоэмоциональный стресс женщины .

При наличии болевого синдрома до операции, он должен быть кужшрован быстро и эффективно. Любая гиперкатехоламинемия, в особенности в ранние сроки беременности, - серьёзная причина для -са мопроизвольного» прерывания беременности.

Надёжных подтверждений о полном отсутствии тератогенного действия большинства наркотических анальгетиков пока не получено, хотя достаточно хорошо известно, что у морфина и промедола оно практически отсутствует. Эпидемиологические исследова-

349

ния, выполненные у наркоманов, указывают лишь, что большинство родившихся у них новорождённых, имеют малый вес. Несмотря на то, что фентанил довольно легко проходит через маточно-плацен- тарный барьер, дозы до 100 мкг не вызывают значительных изменений маточно-плацентарного кровотока и состояния плода.

Необходимо проводить превентивную инфузионную терапию до начала оперативного вмешательства. Вазодилатация, которая начинается уже с ранних сроков беременности, может привести к развитию относительной гиповолемии, дополнительному выбросу катехоламинов и спровоцировать прерывание беременности.

Начиная с самых ранних сроков беременности, все больные относятся в группу повышенного рискаас

через плаценту и могут повышать у плода уровень сывороточных трансаминаз и нарушать окислительное фосфорилирование. Риск аспирации и регурги-

тации должен быть сведён к минимуму за счётсо блюдения классической технологии(приём Селлика, быстрая индукция и т..)д. Если принято решение о проведении общей анестезии, предпочтительна интубация трахеи, т.к. это уменьшает риск аспирационных осложнений.

Выбор метода обезболивания определяется характером и продолжительностью предстоящего оперативного вмешательства. При сроке беременности до 6 недель часто возникает необходимость в проведении диагностической и хирургической лапароскопии. Лапароскопию лучше выполнять в условиях интубации трахеи и ИВЛ, т.к. это вмешательство часто требует перевода больной в положение Тренделенбурга. Все эти факторы в сочетании с пневмоперитонеумом могут привести к гипоксии матери и плода. Хирургические лапароскопии, которые выполня-

350

ются под ультразвуковым контролем и не сопровождаются пневмоперитонеумом, могут быть произведены под эпидуральной анестезией. Наиболее эффективна для этих целей блокада чувствительности зоны

от Т4 до S4.

Если планируется проведение общей анестезии, то предпочтительнее использовать тиопентал, производные сукцинилхолина и тракриум. Закиси азота следует избегать не только для поддержания общей анестезии, но и для создания пневмоперитонеума. Для поддержания общей анестезии могут быть использованы малые концентрации фторотана. В эти сроки противопоказан кетамин, из-за его способности оказывать окситоциноподобный эффект.

Первый триместр беременности часто сопровождается тошнотой и рвотой, что резко увеличивает опасность аспирационных осложнений при проведении общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.

Анестезиологическое пособие во втором триместре

Большинство хирургических операций, которые нет возможности отложить до окончания беремнности, производится именно в эти сроки- 14-28 недель, потому что в этом периоде уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии и в послеоперационном периоде. По сравнению с

поздними сроками, значительно уменьшается риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов, что связано с меньшей возбудимостью матки. Общие принципы анестезии те же, но в этот период особое значение приобретает поддержание адекватного -сер дечного выброса (инфузионная терапия как в предоперационном периоде, так и в операционной), адекватная оксигенация. Следует избегать гипервентиля-

ции, поддерживая РЕТСО2 в пределах 3234 мм рт.ст. Ке рекомендуется использовать калипсол.

Начиная со второго триместра, мать должна транспортироваться в операционную только в положении на боку. По возможности этого же принципа следует

351

придерживаться и в послеоперационном периоде. При проведении регионарных методов анестезии, необходимо максимально уменьшить риск возникновения артериальной гипотензии.

Для того, чтобы уменьшить влияние на плод, лучше использовать препараты, имеющие долгую историю применения, безопасность которых вызывает минимум сомнений - тиопентал, морфин, промедол, мышечные релаксанты. По возможности надо исключить закись азота, а там, где это невозможно, использовать низкие концентрации. Несмотря на то, что закись азота считается одним из самых нетоксичных и широко распространённых средств для анестезии, она оказывает выраженное токсическое действие на активно растущие клетки. Хроническое применение закиси азота увеличивает частоту мертво-

рождаемости, тормозит развитие плода и вызывает деформацию скелетных и мышечных тканей плода. Применение закиси азота вызывает дефицит метионина, что влечёт за собой снижение скорости синтеза ДНК со всеми вытекающими отсюда последствиями, которые можно несколько уменьшить предварительным назначением фолиевой кислоты.

Когда имеется гиповолемия(кишечная непроходимость, травма и т.д.), барбитуратам следует предпочесть малые дозы калипсола (кетамина) - 0,5-0,75 мг/кг).

Это, пожалуй, единственное исключение для индукции калипсолом у беременных в первом и во втором -три местрах. В эти сроки калипсол вызывает повышение внутриматочного давления, примерно одинаковое по силе с эффектом эргометрина. Кроме того, он повышает уровень катехоламинов, а известно, что миометрий человека содержит как(β-, так и а-адренорецепторы. Количество и плотность адренергических рецепторов к концу беременности уменьшается. Этот феномен объясняет высокую чувствительность матки к кетамину в ранние сроки, и служит объяснением, почему матка в третьем триместре беременности значительно меньше реагирует на введение этого препарата.

Ингаляционные галогенсодержащие анестетики предпочтительно использовать, когда хирургическое вмешательство требует расслабления матки.

Втех случаях, когда датчики не мешают хирургическому доступу, должен осуществляться постоянный мониторинг сердцебиения плода и активности матки. Это требование сохраняется и в послеоперационном периоде. Основная цель этого вида мониторингане пропустить необходимость токолитической терапии. Для плода крайне опасно применение таких методов, как гипотермия и управляемая гипотония.

Впервом и во втором триместре беременности предпочтительно выполнение регионарной анестезии.

При этом отмечается минимальное медикаментозное воздействие на плод (в особенности при субдуральной анестезии), упрощается поддержание нормальной вентиляции и обеспечение проходимости дыхательных путей, значительно снижается риск для матери и плода. Тем не менее, общая анестезия при хирургических операциях применяется чаще и в - не которых клинических ситуациях оказывается более предпочтительной.

Анестезиологическое пособие в третьем триместре

Плановым хирургическим операциям в этом периоде иногда может предшествовать операция кесарева

сечения, за которой сразу же выполняется нужная хирургическая операция. Хирургические вмешательства, за исключением малых операций, в этот период крайне опасны развитием преждевременных родов, поэтому желательно, если это возможно, дождаться срока, когда лёгкие плода созрели. После извлечения ребёнка анестезиологическое пособие проводится в зависимости от характера и объёма последующего оперативного вмешательства.

Когда предполагается извлечение незрелого новорождённого, кесарево сечение лучше провести под одним из регионарных методов обезболивания и в последующем, если это будет необходимо, перейти к общей анестезии. Кроме безопасности, это имеет ещё большое психологическое значение. Замечено, что после того, как мать увидит своего ребенка, послеоперационный период протекает намного лучше.

353

Общие принципы индукции при этих вмешательствах те же, что и при операции кесарева сечения, выполняемой под общей анестезией. Обязательна катетеризация периферической или центральной вены.

После смещения матки с магистральных сосудов и преоксигенации можно приступать к вводной анестезии, используя тиопентал, диприван или тиопентал с калипсолом (в разных шприцах). Калипсол не должен использоваться в дозах, превышающих 1 мг/кг. Как уже было отмечено, применение доз, принятых в

хирургической анестезиологии, может приводить к окситоционоподобному эффекту и сопровождаться трудностями при извлечении плода. Если общая анестезия проводится после кесарева сечения, выполненного под эпидуральной или субдуральной анестезией, необходимо остерегаться артериальной гипотензии и брадикардии.

Интубация должна быть произведена трубкой с надёжно раздувающейся манжетой после хорошей релаксации сукцинилхолином. Следует избегать назотрахеальной интубации, т.к. у беременных она часто осложняется массивными носовыми кровотечениями. Если же всё-таки в силу определённых обстоятельств она действительно требуется, ей должна предшествовать обработка носовых ходов и носоглотки сосудосуживающими препаратами.

Поддержание анестезии должно осуществляться закисью азота (максимальная концентрация во вдыхаемой смеси не более50%). В случае необходимости, особенно на этапе извлечения плода, можно добавить

сечение выполняется раньше срока.

После извлечения плода проводится внутривенная инфузия 5-10 ЕД окситоцина (со скоростью 10-20 капель в минуту). Это служит профилактикой ато-

354

нии матки. В случае, когда вслед за операцией кесарева сечения последует хирургическое вмешательство, инфузию окситоцина следует обязательно -про

должить. Как операционный стресс из-за слишком поверхностной анестезии, так и слишком глубокая анестезия могут спровоцировать массивное маточное кровотечение. Поэтому разумной альтернативой фторотану может послужить калипсол, который, кроме своих основных качеств, будет поддерживать хороший тонус матки.

За исключением аорто-кавальной компрессии, большинство физиологических изменений беременности

вэтот период ещё сохранены и продолжают оказывать своё влияние на проведение анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Значительная часть этих родильниц имеет ту или иную степень гиповолемии, которая развивается вследствие кровопотери

вродах и усиления диуреза. Позднее гиповолемии способствует и лактация. Повышение экскреции жидкости с мочой в течение первых трёх дней особенно характерно для больных с отёками или преэклампсией. В связи с этим тщательный контроль ОЦК с адекватной инфузионной терапией должны начинаться до операции и проводиться на протяжении всего оперативного вмешательства и первых дней послеоперационного периода с коррекцией режима инфузии -со ответственно данным функциональной оценки.

Впослеоперационном периоде многие анестетики могут экскретироваться с молоком и оказывать отрицательное влияние на ребёнка, поэтому иногда бывает целесообразным на несколько дней первести ребёнка на искусственное вскармливание. К лекарствам, которые выводятся с молоком и могут оказывать отрицательное воздействие на ребёнка, относятся морфин, промедол, адреномиметики, атропин, метилдопа (допегит), фенобарбитал, бензодиазепины, амитриптилин, соли лития, непрямые антикоагулянты и многие другие. Некоторые антибиотики, которые получает мать, могут вызывать у новорождённого диарею.

Послеоперационное наблюдение, кроме мониторинга общепринятых параметров, должно учитывать опас-

355